A título de ilustração das duas técnicas apresentaremos os casos clínicos a seguir: as figuras 12 a 15 ilustram o caso sete pertencente ao Grupo 1. Para esta paciente, um ano após a cirurgia, os valores do questionário SRS-30(41) para cada domínio foram: função: 20; dor: 21; aparência: 36; saúde mental:16; satisfação: 15.
FIGURA 12 - Fotografias clínicas pré-operatórias de uma paciente com EIA, em que se observa: A) avaliação do equilíbrio do tronco por meio do teste do fio de prumo; B) vista lateral; C) manobra de inclinação anterior do tronco, onde se evidencia a giba torácica à direita.
FIGURA 13 - Radiografias pré-operatórias de uma paciente com EIA, nas seguintes incidências: A) posteroanterior; B) lateral; C) inclinação lateral supina ativa direita, destinada à avaliação da flexibilidade da curva TPr; D) inclinação lateral supina ativa esquerda, destinada à avaliação da flexibilidade das curvas TPx e TL/L.
FIGURA 14 - Fotografias clínicas de uma paciente com EIA (Grupo 1) no pós-operatório de um ano, em que se observa: A) vista dorsal, evidenciando-se a melhora do desnivelamento dos ombros e o adequado equilíbrio do tronco; B) vista lateral direita; C) manobra de inclinação anterior do tronco, onde se evidencia a melhora da giba torácica.
FIGURA 15 - Radiografias do pós-operatório de um ano de uma paciente com EIA (Grupo 1), nas seguintes incidências: A) posteroanterior; B) lateral
As figuras de números 16 a 19 ilustram o caso 39 pertencente ao Grupo 2. Para esse paciente, um ano após a cirurgia, os valores do questionário SRS-30 para cada domínio foram: função: 21; dor: 22; aparência: 35; saúde mental: 19; satisfação: 13.
FIGURA 16 - Fotografias clínicas pré-operatórias de uma paciente com EIA, em que se observa: A) vista dorsal, onde se evidencia a elevação do ombro direito e a translação do tronco para a direita. B) vista lateral direita; C) manobra de inclinação anterior do tronco, onde se evidencia a giba torácica à direita.
FIGURA 17 - Radiografias pré-operatórias de uma paciente com EIA, nas seguintes incidências: A) posteroanterior; B) lateral; C) inclinação lateral supina ativa direita, destinada à avaliação da flexibilidade da curva TPr; D) inclinação lateral supina ativa esquerda, destinada à avaliação da flexibilidade das curvas TPx e TL/L.
FIGURA 18- Fotografias clínicas de uma paciente com EIA (Grupo 2) no pós-operatório de um ano, em que se observa: A) vista dorsal, evidenciando-se o adequado nivelamento dos ombros e o adequado equilíbrio do tronco; B) vista lateral direita; C) manobra de inclinação anterior do tronco, onde se evidencia a melhora da giba torácica.
FIGURA 19- Radiografias do pós-operatório de um ano de uma paciente com EIA (Grupo 2), nas seguintes incidências: A) posteroanterior; B) lateral
5. DISCUSSÃO
Atualmente tem-se o conhecimento de que os parafusos pediculares são mais eficientes do que qualquer outro tipo de implante para a correção da EIA(26). Suas principais vantagens são: capacidade de fixação das três colunas, maior correção nos planos coronal, sagital e axial, menores taxas de pseudoartrose, de quebra ou de soltura de implantes e menor necessidade de imobilização externa após a cirurgia(42-44). O método também é considerado seguro para a correção de deformidades(45). Nas cirurgias em questão nesta pesquisa, preferiu- se a utilização apenas de parafusos pediculares do tipo monoaxial, que não permitem movimentos angulares da cabeça do parafuso, por possuírem maior capacidade de correção clínica e radiográfica(46,47), quando comparados aos do tipo multiaxial, os quais permitem movimentação da cabeça.
Estudos recentes mostraram que as montagens exclusivas com parafusos pediculares inseridos em todos os níveis anatômicos são capazes de promover correções satisfatórias de curvas de alto valor angular (entre 70 e 100 graus)(32,48). Foi demonstrado ainda que esse tipo
de montagem pode evitar a necessidade de abordagem prévia por via anterior, para liberação dos discos intervertebrais(48).
O aumento do número de publicações científicas sobre a utilização de parafusos pediculares para a correção cirúrgica de deformidades e os bons resultados com o método têm influenciado os cirurgiões a utilizarem quantidades cada vez maiores desse tipo de implante para o tratamento da EIA. Entretanto, as evidências científicas de que a utilização de montagens mais densas proporcione melhores resultados clínicos e radiográficos são fracas e provenientes, em sua maioria, de estudos retrospectivos.
O presente estudo questiona o número elevado de implantes para a correção de curvas com valores iguais ou menores que 70 graus em adolescentes; questiona ainda a influência da
densidade de implantes nos resultados clínicos, radiográficos e funcionais; e também coloca em questão os custos para a utilização desses implantes.
Para o desenvolvimento desta pesquisa, foram comparados dois tipos de montagens com densidade de implantes diferentes. No Grupo 1, foi utilizado o conceito de vértebras estratégicas, descrita por Cotrel e Dubousset(20). Os pacientes do Grupo 2 foram operados de acordo com o conceito de instrumentação segmentar, descrita por Suk et al(25). Para esses pacientes, foi padronizada a exclusão da instrumentação do pedículo da concavidade da vértebra apical. Os motivos da exclusão foram o fato de não se dispor de monitorização neurofisiológica nos hospitais participantes e o fato de haver maior risco de lesão neurológica iatrogênica durante a referida instrumentação, devido à displasia pedicular(49) e à maior proximidade da medula espinal(50).
As curvas foram classificadas de acordo com método de Lenke et al(27) que, segundo Ward(51) et al, oferece critérios adequados para a determinação da extensão da fusão.
A classificação de Lenke et al(27) permite uma combinação de 42 tipos de curvas de características distintas. Neste estudo foi considerada apenas a inclusão de curvas com morfologias semelhantes, do tipo Lenke 1 e com modificador lombar A ou B, sem restrição quanto ao padrão da cifose torácica. O padrão Lenke 1 é a forma mais frequente da EIA(6). Por definição, esse padrão é constituído de curvas torácicas principais estruturadas, acompanhadas de curvas torácicas proximais e toracolombares ou lombares não estruturadas(27).
A seleção apenas de casos tipo Lenke 1A e 1B representou a inclusão de seis tipos possíveis de curvas, com características biomecânicas semelhantes. Essa homogeneidade da amostra foi importante para a maior confiabilidade dos resultados.
No desenvolvimento desta pesquisa, verificou-se que, na correção no plano coronal, não foram encontradas diferenças entre os grupos, em nenhuma variável radiográfica
(correção das curvas Tpx, Tpr e TL/L, IC, TAVt, TVAl e IVDI). A porcentagem de correção da curva torácica principal foi semelhante entre os grupos e compatível às relatadas por outros autores(24-26,42,43), que descreveram melhora de aproximadamente 70% em montagens realizadas exclusivamente com parafusos pediculares. No tratamento da EIA com esse tipo de implante, essa média de correção é encontrada com frequência na literatura atual.
No presente estudo, observou-se que, após o uso de técnicas com o emprego de diferentes densidades de implantes, não houve diferença na porcentagem de correção da curva torácica principal. Em 2009, Ming et al(52) realizaram um ensaio clínico quase randomizado (alocação realizada de acordo com a ordem de chegada dos pacientes) e avaliaram os resultados radiográficos de 30 pacientes com EIA Lenke 1, com desvios inferiores a 90 graus. Esses pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a abordagem vertebral a que foram submetidos: segmentar ou alternada com parafusos pediculares. A análise dos resultados mostrou não ter havido diferenças radiográficas entre os grupos. Na literatura disponível sobre o tema, esse é o único estudo prospectivo que avaliou a densidade de parafusos pediculares no tratamento da EIA. Entretanto, ele é passível de críticas, tanto pela falta de randomização adequada dos pacientes e seu número limitado (15 em cada grupo) como pela ausência de avaliação clínica e funcional dos mesmos. Quan, Gibson(29) descreveram resultados semelhantes em um estudo retrospectivo que avaliou 49 pacientes com EIA Lenke 1, referindo não ter havido diferenças radiográficas em pacientes submetidos a cirurgias com densidades diferentes de implantes. Em 2011, Yang et al(30) observaram, retrospectivamente, maior correção radiográfica da curva torácica principal em montagens mais densas. Entretanto, os autores descreveram a correlação como sendo fraca e não associada a diferenças clínicas.
A translação da vértebra apical informa a quantidade de desvio lateral de cada curva em relação à linha média. A exemplo do relatado por outros autores(21,53), foi observada melhora de significância estatística da TVAt após o tratamento cirúrgico. Entretanto, os resultados das cirurgias foram semelhantes para as técnicas de diferentes densidade de implantes. Nenhum outro estudo avaliou esse desfecho anteriormente.
Uma vez que os pacientes pesquisados apresentaram curvas torácicas principais maiores que as lombares e que as curvas com modificador lombar tipo C foram excluídas, era previsível que fossem encontrados valores maiores da TVAt em relação à TVAl. A pouca translação da curva lombar no pré e no pós-operatório também explica o fato dos valores da TVAl não apresentarem melhora estatisticamente significativa após a operação.
Em pacientes com curvas torácicas, é clássica a controvérsia sobre a inclusão, ou não, da curva lombar compensatória(54). A expressão artrodese seletiva foi proposta por King et al(54) com a finalidade de poupar a artrodese de vértebras lombares nas curvas tipo King II. Os autores consideraram seletivas as fusões com limite caudal máximo em L1 e observaram haver uma acomodação espontânea da curvatura lombar não submetidas à artrodese. Recentemente, Ritzman et al(55) descreveram a importância da melhora clínica da giba lombar em pacientes com artrodese seletiva torácica. Por se concordar com essa teoria, apenas pacientes com limite distal da fusão máximo em L1 foram incluídos nesta pesquisa.
A literatura sugere que as curvas do tipo Lenke 1A e 1B possam ser tratadas seletivamente, com baixo risco de descompensação da curva lombar(55-57). Entretanto, para a fusão seletiva da escoliose Lenke 1C, pode ser necessária a hipocorreção deliberada da curva torácica, com a finalidade de minimizar o risco de descompensação iatrogênica da curva lombar(57). Isso seria um viés de tratamento, uma vez que o que se avalia é o desfecho da porcentagem de correção; por esse motivo, optou-se pela exclusão de pacientes com modificador lombar tipo C.
Na amostra utilizada neste estudo, observou-se uma correção espontânea da curva lombar de 65% no pós-operatório imediato em ambos os grupos. Esses dados são superiores aos encontrados por Ritzman et al(55) (53%) e semelhantes aos descritos por Kim et al(21) (65%) e por Suk et al(53) (66%). A exemplo de Yang et al(30), não se verificou no presente estudo, correlação entre a porcentagem de correção da curva lombar e a densidade de implantes utilizados na região torácica.
Foi avaliada a correção da inclinação da vértebra distal instrumentada (IVDI), que pode ser considerada um fator preditivo para a degeneração discal lombar precoce(52), encontrando-se valores semelhantes aos descritos por Ming et al(52) e superiores aos verificados por Kim et al(21) (41% de correção). Não existem, até o presente momento, estudos que comparem essa medida radiográfica à densidade de implantes. Nos casos analisados neste estudo não se verificou significado estatístico para essa correlação.
Em relação à avaliação radiográfica no plano sagital, existem descrições sobre a redução da cifose torácica em montagens exclusivas com parafusos pediculares(21,22,55). Hipoteticamente, essa observação poderia ser considerada prejudicial, visto que a história natural da EIA é acompanhada, na maioria dos casos,de hipocifose torácica(6,61).
Quan, Gibson(29) acreditam que a diminuição da cifose está relacionada à maior
correção angular da curva torácica principal. Outros autores, como Vora et al(26), concordam com essa afirmativa. Nos pacientes avaliados, não se verificou a redução dos valores pré- operatórios da cifose, ainda que a porcentagem de correção no plano coronal tenha sido compatível com outras descritas na literatura atual(24-26,42,43). A maioria dos pacientes da amostra avaliada neste estudo foi classificada, segundo os critérios de Lenke et al(27), como
tendo cifose normal imediatamente (100% dos casos) e um ano (95% dos casos) após a cirurgia.
Clements et al(24) relacionaram a diminuição dos valores da cifose torácica ao elevado número de implantes utilizados, o que também não foi verificado no presente estudo. Entretanto, esses autores compararam pacientes com diferentes padrões de curvas (Lenke 1 a 6) e de implantes (fios sublaminares, ganchos e parafusos pediculares), podendo esses fatores ter significado um viés de seleção dos casos e de tratamento, assim diminuindo a confiabilidade dos resultados obtidos.
No presente estudo, os resultados sugerem que o grau de cifose pós-operatória possa estar relacionado à modelagem das hastes pelo cirurgião, o que explicaria a semelhança dos valores encontrados para os dois grupos avaliados no desenvolvimento desta pesquisa. Segundo Fletcher et al(58), o reduzido diâmetro das hastes (menores que 5.5 mm) é um fator preditivo para a hipocifose pós-operatória, por serem elas menos resistentes e deformarem no momento da derrotação. Todos os casos em questão neste estudo foram operados com hastes de 6,0 mm, não tendo se observado as alterações acima relatadas.
Além da redução cirúrgica das curvas, é desejado pelos cirurgiões que ocorra mínima perda da correção até que a fusão seja estabelecida. As montagens exclusivas com parafusos pediculares apresentam essa característica, tendo sido relatadas menores perdas dos valores angulares do que as observadas em técnicas associadas a ganchos(21). Nenhum estudo prévio, entretanto, correlacionou esse desfecho à quantidade de parafusos pediculares.
Os resultados a que se chegou com os pacientes avaliados nesta pesquisa mostraram que a correção radiográfica obtida no pós-operatório imediato, nos planos coronal e sagital, foi mantida após um ano, independentemente da densidade de implantes. Suk et al(25) descreveram a perda de correção de apenas 1% nas montagens exclusivas com parafusos. Na amostra aqui analisada, foram observadas acomodações da curva torácica principal de cerca de 4 a 7%, semelhantes àquelas reportadas por Kim et al(21) e Vora et al(26) (ambos com perdas de 5%) e inferiores às acomodações de 18%, descritas por Edward set al(59) .
Sabe-se que a mensuração radiográfica manual da escoliose pelo método de Cobb não é exata, tendo sido reportados erros de medida entre 3.2 a 9,6 graus intra e interobservadores(60,61). Apesar disso, o fato de que os valores da perda da correção angular foram semelhantes entre os grupos estudados nesta pesquisa sugere que a maior densidade da montagem não determinou maior rigidez da coluna vertebral. A análise dessa hipótese, entretanto, não foi objeto do presente estudo e poderá ser mais bem realizada por meio de pesquisas biomecânicas futuras.
A melhora estética é um dos principais anseios dos pacientes com EIA. A giba torácica é um motivo frequente de insatisfação dos pacientes(3), além de ser um sinal clínico importante da doença. É uma deformidade que ocorre no plano axial e seu aparecimento está relacionado à rotação vertebral, tornando proeminentes os arcos costais do lado da convexidade da curva(5,6). Além disso, os casos com giba proeminente podem cursar com redução do diâmetro sagital da caixa torácica(3,6), contribuindo para alterações da mecânica ventilatória(62).
Os pacientes submetidos à técnica de maior densidade tiveram melhor correção estética da giba, mensurada por meio da manobra de inclinação anterior do tronco. Ainda que esse teste clínico não forneça uma medida exata da giba, uma vez que os resultados podem variar de acordo com o posicionamento do paciente e a técnica do examinador, o método é utilizado com frequência pelos cirurgiões de deformidades da coluna, tanto para o planejamento cirúrgico como para o acompanhamento pós-operatório dos pacientes.
A capacidade da correção das deformidades no plano axial pela técnica da derrotação da haste é controversa. Com esse método, embora alguns autores - como Cotrel- Dubousset(20), Delorme et al(63), Suk et al(25) e Hong et al(64) -tenham demonstrado que nos três planos anatômicos a correção das deformidades foi satisfatória, outros autores - como Labelle et al(65) e Ming et al(52) - observaram que, no plano axial, a correção foi apenas discreta. Este
estudo não teve como objetivo avaliar esse desfecho, mas acreditamos que futuras pesquisas realizadas por meio de exames de imagens com cortes no plano axial (por exemplo, tomografia computadorizada) possam auxiliar nessa questão específica.
A elevação unilateral do ombro é outro motivo de queixa estética na EIA. A mensuração radiográfica da inclinação clavicular, segundo Kuklo el al(46), é o método que possui maior especificidade para essa avaliação. Lehman et al(42) e Smuncy et al(66),com o uso de montagens exclusivas com parafusos pediculares, descreveram haver correção satisfatória da inclinação clavicular. No presente estudo, foram avaliados apenas pacientes com curvas torácicas proximais flexíveis, não submetidas à fusão. Portanto, o nivelamento dos ombros ocorreu de maneira indireta, secundária à correção da curva torácica principal. Verificou-se que, após a cirurgia, houve melhora dessa variável em ambos os grupos estudados, não havendo diferença entre as técnicas de densidade de implantes diferentes. Esses resultados são concordantes aqueles encontrados por Young et al(30), que não observaram relação entre a altura dos ombros e a densidade da instrumentação em pacientes Lenke 1.
O SRS-30 é um questionário desenvolvido pela Scoliosis Research Society(38), específico para a avaliação funcional de pacientes com EIA. Pela análise dos dados obtidos com o SRS-30, aplicado nos participantes desta pesquisa, observou-se haver melhora estatística entre os valores obtidos no pré-operatório e no retorno de três meses para todos os cinco domínios estudados. No retorno seguinte (pós-operatório de seis meses), apenas o domínio saúde mental apresentou melhora estatística. Por fim, no retorno de um ano, nenhuma diferença adicional foi observada. O presente estudo é o primeiro a descrever a análise sequencial do SRS-30 de acordo com os retornos intermediários (três meses, seis meses e um ano) dos pacientes. Roberts et al(67) e Carreon et al(68) observaram melhora dos resultados do SRS-22 dois anos após a cirurgia de pacientes com EIA.
Nos resultados do SRS-30 dos casos estudados, não se observou ter havido influência da densidade dos implantes utilizados. Resultados semelhantes foram apresentados por Sanders et al(69), em um estudo multicêntrico retrospectivo que correlacionou a densidade de diferentes tipos de implantes e a capacidade de correção na EIA. Também não se verificou, no presente estudo, correlação entre qualquer um dos domínios do questionário SRS-30 e os desfechos clínicos “porcentagem de correção da giba” e “tamanho da giba”.
Ao final de um ano, os pacientes de ambos os grupos estudados nesta pesquisa apresentavam resultados satisfatórios para os cinco domínios do SRS-30, dados semelhantes aos descritos por Smuncy et al(66). Verificou-se, ainda, que os valores dos questionários dos pacientes que evoluíram com complicações foram semelhantes aos dos demais, em todos os domínios.
Esse fato gerou um questionamento: teria o SRS-30 sensibilidade suficiente para detectar pequenas variações clínicas nos pacientes? Segundo Carreon et al(68), que correlacionou o tratamento da EIA e os valores do SRS-30, a cirurgia da EIA pode gerar um impacto limitado na autoimagem, na saúde mental e na satisfação, quando comparada ao papel de fatores psicológicos, socioculturais e biopsicossociais. Roberts et al(67) descreveram haver diferenças na avaliação de pacientes do sexo masculino e feminino e Morse et al(70) mostraram existir influência da etnia dos pacientes nos resultados do SRS-30. Recentemente, Sanders et al(69) demonstraram que a presença de complicações operatórias não afeta negativamente os resultados do questionário SRS-22.
O presente estudo não foi capaz de responder ao questionamento referido. Entretanto, é possível supor que os resultados clínicos e funcionais do SRS-30 tenham sido influenciados pelo perfil socioeconômico da população estudada e pelas características do sistema público de saúde do nosso país.
Em relação aos custos, foram consultados os valores da tabela de órteses, próteses e materiais especiais (OPM) do Ministério da Saúde(37). Observou-se que os valores das montagens do Grupo 2foram significativamente maiores que as do Grupo 1. Os resultados com esses grupos foram compatíveis com os descritos por Quan, Gibson(29) e Yang et al(30), que também verificaram haver maior custo para as montagens com elevada densidade de implantes.
Em relação às complicações, não se observou diferença entre os grupos. Houve baixo índice de complicações para ambos os métodos, nenhuma delas sendo de tipo neurológico. A frequência e a natureza das complicações encontradas foram semelhantes às previamente descritas por Coe et al(71) e por Kim et al(45). No caso quatro, que no pós- operatório imediato apresentou descompensação do tronco para a esquerda (mantida no retorno de um ano), foi realizada a revisão das radiografias pré-operatórias, o que possibilitou concluir-se que o motivo da descompensação tenha sido a escolha equivocada do nível distal da artrodese. Em relação a esse caso, até o presente momento manteve-se a conduta observacional, uma vez que o paciente se encontra satisfeito com o resultado do tratamento.