Exemplos de reclamações e respetiva apreciação

Nesta sede, procede-se à apresentação de alguns exemplos de reclamações relativos a determinadas temáticas cuja divulgação releva da perspetiva da proteção dos consumidores de seguros e fundos de pensões, assim como por corresponderem a matérias frequentemente analisadas pela ASF no âmbito da gestão dos processos de reclamações.

5.4.1 Seguro automóvel

Exemplo 1

O tomador de um seguro automóvel com coberturas de danos próprios reclama de lhe ter sido agravado o prémio por ter estado envolvido num sinistro em que não teve culpa, ainda que inicialmente tenha acionado a cobertura de danos próprios relativa a choque, colisão e capotamento.

Apreciação

O artigo 143.º do regime jurídico do contrato de seguro (RJCS), aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, refere que, para efeitos de bonificações ou agravamentos do prémio de seguro em função da sinistralidade, releva apenas o sinistro que tenha originado o pagamento de indemnização ou a constituição de uma provisão de que o segurador tenha assumido a responsabilidade.

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Assim, quando o segurado acione a cobertura de danos próprios para regularização do sinistro junto do seu segurador, assiste a este o direito de proceder ao agravamento do prémio de seguro, com fundamento na circunstância de ter pago indemnização em consequência daquele sinistro.

Apenas se da instrução do processo se concluir pela responsabilidade exclusiva do outro interveniente no sinistro e a empresa de seguros que garanta a responsabilidade civil do veículo considerado único causador dos danos tenha reembolsado a congénere do montante despendido a título de indemnização, está esta última obrigada a proceder ao desagravamento do prémio de seguro.

5.4.2 Seguro de incêndio e outros danos

O segurado reclama sobre o valor da indemnização proposta pelo segurador pelo desaparecimento do mobiliário e das mercadorias seguras, alegando que o valor proposto é substancialmente inferior ao capital seguro.

Apreciação

De acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 49.º do regime jurídico do contrato de seguro (RJCS), aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, compete ao tomador do seguro indicar ao segurador, quer no início, quer na vigência do contrato, o valor da coisa a que respeita o contrato para efeito de determinação do capital seguro.

Não obstante, em caso de sinistro, a prestação devida pelo segurador está limitada ao dano decorrente do sinistro até ao montante do capital seguro (cf. artigo 128.º do RJCS), dispondo o artigo 132.º do RJCS, sob a epígrafe “Sobresseguro” que, no caso de o capital seguro exceder o valor do interesse seguro, o segurador é apenas responsável por este último, devendo, contudo, estando o tomador ou segurado de boa fé, proceder à restituição dos sobre prémios que tenham sido pagos nos últimos dois anos.

5.4.3 Seguro de acidentes de trabalho

Uma empresa reclama pelo facto de a empresa de seguros não assumir um sinistro com um trabalhador que não constava das “folhas de férias”.

Apreciação

Nos termos do disposto no n.º 5 do artigo 283.º do Código do Trabalho e do n.º 1 do artigo 79.º da Lei n.º 98/2009, de 4 de setembro (que regulamenta o regime de

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reparação de acidentes de trabalho e de doenças profissionais), o empregador é obrigado a transferir a responsabilidade pela reparação de acidentes de trabalho e doenças profissionais para entidades legalmente autorizadas a realizar este seguro. Para que o contrato de seguro de acidentes de trabalho seja considerado válido para um trabalhador específico, o respetivo tomador (empregador) deverá informar a seguradora sobre quais os trabalhadores ao seu serviço, atento o dever de informação previstos no n.º 1 do artigo 24.º do regime jurídico do contrato de seguro (RJCS), aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril.

Mais prevê a cláusula 5.ª do Anexo à Portaria n.º 256/2011, de 5 de julho, que aprovou a parte uniforme das condições gerais da apólice de seguro obrigatório de acidentes de trabalho para trabalhadores por conta de outrem, que o respetivo seguro pode ser celebrado nas seguintes modalidades: “a) Seguro a prémio fixo, quando o contrato cobre um número previamente determinado de pessoas seguras, com um montante de retribuições antecipadamente conhecido; b) Seguro a prémio variável, quando a apólice cobre um número variável de pessoas seguras, com retribuições seguras também variáveis, sendo consideradas pelo segurador as pessoas e as retribuições identificadas nas folhas de vencimento que lhe são enviadas periodicamente pelo tomador do seguro.”

Não constando da apólice de seguro ou das folhas de retribuições periodicamente enviadas ao segurador a identificação da pessoa segura, não será exigível à empresa de seguros a assunção da responsabilidade relativamente aos sinistros que afetem tal trabalhador.

5.4.4 Seguro de saúde

Após o segurado ter mudado para um novo segurador, este recusa-se a pagar as despesas relativas aos tratamentos efetuados na decorrência de uma operação realizada durante a vigência do contrato de seguro com o anterior segurador. Apreciação

O artigo 217.º do regime jurídico do contrato de seguro (RJCS), aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, prevê a cobertura para o risco de posterioridade, ou seja, o de só após o fim do prazo de cobertura se manifestar o dano para cuja reparação o contrato é celebrado.

O segurador está obrigado a realizar as prestações que lhe forem devidas nos dois anos subsequentes à não renovação do contrato e até ao limite do capital seguro no último período de vigência do mesmo (cf. 2.ª parte do n.º 1 do artigo 217.º do RJCS), recaindo sobre o segurado o ónus de informar o segurador acerca da doença, no prazo de 30 dias contados a partir do termo do contrato (cf. n.º 2 do artigo 217.º do RJCS). No entanto, este risco só estará coberto no pressuposto de não existir um contrato ulterior que o acautele (cf. 1.ª parte do n.º 1 do artigo 217.º do RJCS), pelo que tendo sido celebrado um novo contrato, em regra, a responsabilidade irá recair sobre a empresa que assumiu por último o risco.

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5.4.5 Seguro de vida

O reclamante alega que, num seguro de vida associado ao crédito à habitação, apesar da atualização do capital seguro, o prémio não sofreu alteração.

Apreciação

De acordo com o previsto no n.º 2 do artigo 8.º do Decreto-Lei n.º 222/2009, de 11 de setembro, “A empresa de seguros deve fazer refletir no cálculo dos prémios todas as atualizações ao capital seguro, com efeitos reportados à data de cada uma das atualizações do capital”.

Contudo, tal imposição não prejudica o princípio constante do n.º 1 do artigo 52.º do regime jurídico do contrato de seguro (RJCS), aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, segundo o qual o montante do prémio e as regras sobre o seu cálculo são determinados no contrato de seguro, ao abrigo da liberdade contratual tendo em conta os princípios da técnica seguradora (no mesmo sentido, vide o n.º 1 do artigo 8.º do Decreto-Lei n.º 222/2009, de 11 de setembro).

Com efeito, o valor do prémio de seguro de vida é calculado com base em diversos fatores, designadamente, o capital seguro, a idade atuarial das pessoas seguras (idade da pessoa segura para efeitos de determinação da taxa aplicável ao contrato, atualizada periodicamente com base nas atualizações decorrentes dos manuais internacionais de mortalidade e morbidade) e a tarifa aplicada ao contrato pela empresa de seguros, pelo que pode haver diminuição do capital seguro sem que tal implique necessariamente igual descida do prémio se outros elementos relevantes para o cálculo do prémio concorrem em sentido oposto.

5.4.6 Fundos de pensões

O participante de adesão individual pretende transferir o valor da sua conta individual para um PPR.

Apreciação

A alteração operada pelo artigo 5.º da Lei n.º 147/2015, de 9 de setembro, ao Decreto-Lei n.º 12/2006, de 20 de janeiro (através do aditamento do artigo 29.º-A), veio clarificar, e não modificar, o regime legal vigente, segundo o qual, atentas as diferentes natureza e regime jurídico, apenas é possível a transferência de valores de um fundos de pensões para outro fundo de pensões (cujo plano de pensões é regulado por aquele diploma), e não para um fundo de poupança regulado pelo Decreto-Lei n.º 158/2002, de 2 de julho (que aprova o regime jurídico dos planos de poupança reforma e educação), ainda que este possa assumir a forma de fundo de pensões (cf. n.º 3 do artigo 1.º do Decreto-Lei n.º 158/2002, de 2 de julho).

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5.5 Reclamações apreciadas pelos provedores dos participantes