Facilitadores e impeditivos da integração

A preocupação e o reconhecimento, por parte dos profissionais, da relevância do Programa é um fator facilitador. O estudo de Soares et al. (2016) apresentou resultados semelhantes, com profissionais atribuindo valor ao Programa, o considerando uma boa estratégia para atingir e acompanhar as crianças desde o ensino infantil até o fundamental, mas com preocupação de que o contexto atual de trabalho não permita sua sustentabilidade.

“Eu acho importantíssimo o programa, ele tinha que ser uma prioridade e deveria garantir que a educação trabalhasse com a saúde certinho, o ano inteiro” (S).

“Então é um programa que tem que continuar e existir, e ele pode ser muito bom, mas tem que ter as pessoas adequadas para isso. Não dá para fazer só para falar que tem” (E).

Os profissionais da saúde e da educação precisam se apropriar das diretrizes do Programa para que ações conjuntas possam ser incorporadas ao cotidiano dos envolvidos (PENSO et al., 2013). Segundo as entrevistas, pode- se observar falta de conhecimento com relação às diretrizes do PSE, se restringindo a relatos sobre ser a integração entre a saúde e a educação, sugerindo um conhecimento limitado sobre a política. Segundo Soares et al. (2016) o conhecimento da política interministerial e a compreensão de sua abrangência é fundamental para o entendimento da nova proposta de trabalho.

“Conheço as diretrizes gerais do programa sim. Sei que é a integração da saúde e da escola aproveitando o ambiente escolar” (S).

“Conheço o PSE, mas não sei ao certo. Sei que está associado a secretaria de educação junto com a secretaria da saúde. Me parece que é uma ação conjunta dos dois” (E).

O perfil do assistente do PSE aparece muito como condição chave para o sucesso das ações, sustentabilidade e integração entre os envolvidos. A capacidade de facilitar, entender e apoiar a intersetorialidade aparece vinculada a um profissional com formação na área da saúde. No estudo de Moretti et al. (2010) os autores trazem a importância do protagonismo e compromisso do setor saúde na articulação intersetorial e aponta o perfil do profissional como fator importante para o desenvolvimento das ações. Segundo os autores Silva e Rodrigues (2010) um dos princípios da saúde é a integralidade do cuidado e, talvez por isso, os profissionais envolvidos nessa área tenham maior poder de construir e estimular a intersetorialidade. Além disso, a seleção dos profissionais para atuar na Atenção Básica (AB) deve priorizar indivíduos que tem um perfil condizente com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e objetivos da Estratégia de Saúde da Família (EFS), ou seja, princípios de cidadania e compromisso social.

“As ações que aconteceram, que tiveram uma abrangência muito grande, um envolvimento da comunidade escolar foi quando tínhamos um profissional da área de saúde. Sabia o que estava fazendo. Foram dois ou três anos que o PSE nadou de braçada aqui na escola” (E).

“O perfil do monitor...quando ele é mais acessível, quando ele consegue fazer uma ligação com os profissionais é interessante você ver isso...” (S).

As ações educativas realizadas em ambiente escolar são consideradas fundamentais para a promoção da saúde (BEZERRA et al., 2014). A educação em saúde com os estudantes dentro da escola aparece, nas entrevistas, como fator facilitador para o sucesso e sustentabilidade das ações. O estímulo à inserção dos temas de promoção da saúde e prevenção de agravos no Projeto Pedagógico da escola é essencial para que isso aconteça (FERREIRA et al., 2014), mas é importante, também, que os responsáveis desenvolvam uma corresponsabilidade por essas práticas (BEZERRA et al., 2014), para que elas não atendam de forma parcial e incipiente os objetivos do Programa.

“Acho que ajudaria se as discussões já começassem lá, a criança viria com uma outra bagagem, a sensibilização das crianças e adolescentes para estarem vindo à unidade, acho que é algo que pode ser trabalhado lá, não é algo que deva ser trabalhado só por nós. Acho que fica em cima da saúde, pois ou a gente faz ou não é dito” (S).

A sobrecarga de trabalho é um grande problema encontrado tanto pelos profissionais da saúde quanto da educação para a consolidação de parcerias. O estudo de Penso et al. (2013) trouxe esse mesmo indicador como prejudicial à relação entre o PSE e a escola, e os autores Soares et al. (2016) como um dificultador para a execução das ações do programa. A falta de tempo para reuniões, discussões e planejamento de ações, também são apontados no estudo de Ferro et al. (2014), como empecilho para a implantação de um trabalho interdisciplinar e intersetorial, onde geralmente as conversas são realizadas em corredores ou em momentos informais.

“A chuva de demanda que a saúde ganha sem repor profissionais, então você tem que dar conta cada vez mais de programas políticos e não tem ninguém para dividir” (S).

“Um dos graves problemas da educação é que nós não temos tempo necessário para o planejamento. As conversas entre nós são no corredor, na porta da sala, no recreio, pelo caminho” (E).

Além disso, a dificuldade de atendimento especializado e a área de abrangência foram considerados problemas e dificultadores apontados com relação a execução das atividades, e a proximidade da UBS com a escola aparece como facilitador.

“Se for uma questão cognitiva, de dificuldade de aprendizado na escola, existe um documento oficial, um instrumento para averiguar [...] que é gigante [...] a escola não gosta de preencher. Esse documento é enviado para a regional e aqui tem uma equipe que avalia o documento, a criança e faz o encaminhamento necessário.” (G)

“Porque a maior parte dos meninos que estudam aqui, não mora aqui. Então 90% dos meninos que eu achei que tem código de cárie não pertencem ao centro de saúde. Então a gente não tem muito controle, eu sei os da gente.” (S)

“Nós temos uma unidade de saúde muito boa, ainda mais que é bem próximo a escola. Isso facilita muito.” (E)

Os benefícios do PSE devem superar os obstáculos (KRANZLER et al. 2013), a questão da atuação vinculada somente à área de abrangência é um obstáculo que dificulta a autonomia dos profissionais, essa questão burocrática dificulta a viabilização de parcerias (PENSO et al., 2013). A proximidade entre a escola e a UBS parece ajudar a construir uma parceria mais sólida (SILVA e RODRIGUES, 2010). No estudo de Sousa et al. (2017) o fato dos estudantes residirem em outros territórios é dificultador no acompanhamento devido à falta de comunicação entre as diferentes equipes de saúde da família. Além disso, a proximidade física da UBS com a escola e a predisposição dos profissionais em consolidar o PSE são facilitadores e geradores de uma maior efetividade do Programa.

As soluções são possíveis quando existe integração entre os setores para a prestação conjunta de diversos serviços e monitoramento conjunto das ações relacionadas aos estudantes (LOTTA e FAVARETO, 2016). Reuniões reservadas a uma categoria profissional com determinados setores e uma rede de suporte frágil, com falta de serviços especializados de referência, dificultam essa integração (FERRO et al., 2014). Os autores Soares et al. (2016) também encontraram dificuldades relacionadas a continuação das atividades do PSE

quando em casos de encaminhamentos para serviços especializados.

A saúde pública continua a enfrentar o desafio de estabelecer a cooperação entre diferentes setores da sociedade, ultrapassando os limites do setor saúde para promover ações efetivas e sistematizadas para a melhoria da saúde da população. Uma das principais razões para o fracasso das iniciativas intersetoriais é a dificuldade do setor saúde em atender as agendas de outros setores, mas ao definir a saúde de forma ampla, o envolvimento de outros setores fica mais fácil, porque permite um senso de propriedade compartilhada de processos e produtos. O tempo de interação e a criação de relacionamentos entre os envolvidos parecem promover uma integração sustentável e significativa (LAWLESS et al., 2012).

Os autores Campos et al. (2004) trazem o diálogo, o vínculo de corresponsabilidade e o vínculo de cogestão para a melhoria de um objetivo social comum, como condições para a intersetorialidade, vinculado ao compromisso ético com o cuidar da saúde de sujeitos e coletividade e com engajamento por condições dignas de vida e exercício da cidadania.

A construção de um consenso ético-político entre gestores e trabalhadores que inclua a discussão do modelo assistencial, do processo de trabalho, da gestão e sua organização, além da elaboração de instrumentos, desencadeamento e avaliação dos processos permite boas relações internas de trabalho na produção do cuidado e mudanças nos resultados obtidos (ACIOLE, 2012).

O autor Garajau (2005) cita três dimensões para o sucesso do trabalho intersetorial: 1. o conhecimento da rede no território e o diagnóstico dos envolvidos para a solução dos problemas; 2. a articulação com os envolvidos, os suportes técnicos, e o compartilhamento de objetivos e soluções; 3. as decisões coletivas envolvendo estratégias de ação, planejamento comum e implicações dos envolvidos.

Para Wimmer e Figueiredo (2006) os atores envolvidos em ações intersetoriais devem ter o compromisso com a melhoria da qualidade de vida da comunidade por meio de atitudes como “amor, escuta, afetividade, respeito, humildade, alegria, gosto pela vida, abertura para o novo, disponibilidade à

mudança, esperança, abertura à justiça”, além da capacidade científica, domínio técnico e ação política.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para o desenvolvimento das ações do PSE é fundamental que a intersetorialidade ocorra, e os profissionais entrevistados pareceram entender essa importância, mas ainda falta espaço para o planejamento de ações integradas tanto pela saúde quanto pela educação. Algumas falas apresentaram uma compreensão da intersetorialidade enquanto prática, mas sem conseguir, ainda, transformá-las em ações colaborativas. As práticas percebidas foram mais multissetoriais que intersetoriais, ou seja, sem a soma de esforços e sem coparticipação efetiva, onde a maioria das ações e serviços prestados foi planejada por um único setor e aplicado junto aos outros, com baixo ou nenhum vínculo entre as equipes.

Segundo Dias et al. (2014) não é fácil desenvolver um trabalho intersetorial. A construção desse tipo de articulação não é espontânea e requer uma construção coletiva e organizada, respeitando as diversidades e particularidades de cada envolvido, sendo uma maneira nova de trabalhar.

A pesar de existir um esforço para o estabelecimento de rotinas que permitam a integração entre os setores, a forma fragmentada de perceber os problemas dos estudantes dificulta essa integração. As experiências com relação a iniciativas de construção de parcerias intersetoriais são muitas vezes pontuais, sem um planejamento sistemático e não fazem parte do cotidiano dos envolvidos.

Nossos achados sugerem integração maior a nível regional, principalmente entre as gerências regionais da saúde e da educação, mas também entre elas e as equipes volantes de saúde e assistentes do PSE respectivamente.

As entrevistas demonstraram a necessidade da capacitação dos membros de diversos setores para trabalharem em conjunto e com ferramentas práticas, úteis e efetivas para o cumprimento dos objetivos do Programa.

Houve predominância da representação da Secretaria Municipal de Educação (SMED) dentro do GTI-M nas articulações para o planejamento, execução e avaliação das ações do PSEBH.

O perfil e o compromisso dos profissionais envolvidos apareceram como fator importante no processo de construção da integração entre os setores, segundo as entrevistas realizadas. O estudo de Dias et al. (2014) trás que a visão do coletivo, o sentimento de reponsabilização pelo território e a capacidade do diálogo são grandes facilitadores, e os autores Moretti et al. (2010) acrescentam, que o sucesso está, também, em políticas que facilitem essa articulação. A intersetorialidade não pode ser simplesmente uma obrigação, uma exigência da política pública ou uma moda para que todos usem, tem que haver a capacitação de profissionais para exercê-la, superando a burocracia e a fragmentação que existem dentro dos próprios órgãos que formulam as políticas (SILVA et al., 2014).

Algumas questões como a sobrecarga de trabalho e o distanciamento dos pais e/ou responsáveis foram apontadas como dificultadores da concretização do PSE na prática, contribuindo para ações pontuais, pouco impactantes e sem sustentabilidade.

Embora as UBS e as escolas tenham sido incluídas por apresentarem cenários diferentes de desenvolvimento das atividades do PSE, no presente estudo não foram identificadas diferenças na forma como os profissionais se relacionavam.

Como contribuições para a melhoria da integração entre os setores no PSEBH os autores desse estudo sugerem: o desenvolvimento de mecanismos que permitam melhor acompanhamento dos encaminhamentos realizados nas escolas; encontros entre representantes da saúde e da educação, nos diferentes níveis de atuação, para o planejamento e avaliação conjunta das ações; o compartilhamento de informações e a devolutiva dos resultados das ações realizadas para todos os envolvidos; a capacitação periódica dos profissionais envolvidos; a inclusão dos temas de saúde como temas transversais no Projeto Pedagógico das escolas; a formação de vínculo, envolvimento e corresponsabilização entre os profissionais e setores envolvidos; a adequação das estruturas, viabilizando as ações, e dos sistemas

de monitoramento, para obtenção de indicadores representativos; o estímulo ao envolvimento dos estudantes e comunidade nas decisões; a redução de burocracias e diversidades de funcionamento nas diversas instâncias em que o PSE está presente; e a realização de parcerias com a sociedade civil e universidades. Além disso, é fundamental que os envolvidos pensem a saúde com o objetivo de promovê-la e não de aumentar o acesso aos serviços de saúde.

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