Fase de desbridamento

Durante a fase de desbridamento forma-se na ferida um exsudado constituído por leucócitos, tecido morto e fluidos (MacPhail, 2013). Os neutrófilos e macrófagos desbridam os tecidos necróticos, desvitalizados. (Amalsadvala & Swaim, 2014). Tecido necrosado ou morto impede a cicatrização, sendo portanto necessária a sua remoção (uma fase essencial no processo de cicatrização). O tecido necrótico é um estímulo para a inflamação e proporciona um ambiente propício à proliferação de bactérias. Os neutrófilos e macrófagos assumem assim um importante papel na remoção de resíduos e são regulados por citocinas e por factores de crescimento (Haar et al., 2013). Factores quimiotácticos estimulam o aparecimento de neutrófilos (aproximadamente 6 horas após a ocorrência da lesão) e de monócitos (cerca de 12 horas após a lesão) e inicia-se o desbridamento da ferida (MacPhail, 2013). Os factores do complemento, IL-1, TNF-α, PDGF, TGF-β, PF4, fibrinopéptidos, produtos de degradação de fibrina e produtos bacterianos estimulam a migração dos neutrófilos; enquanto os factores quimiotácticos para os monócitos são: PDGF, fragmentos de colagénio, elastina, fibronectina, trombina enzimaticamente activa e TGF-β (Pavletic, 2010). O número de neutrófilos aumenta durante 2 a 3 dias, impedindo a infecção e fagocitando os organismos e resíduos existentes (MacPhail, 2013); estes libertam proteinases para degradar o tecido necrótico promovendo assim a migração adicional de neutrófilos (Pavletic, 2010). Entre as proteinases contidas nos grânulos dos neutrófilos predominam: a catepsina G, o activador de plasminogénio do tipo uroquinase, colagenase e elastase, capazes de digerir a elastina, a fibrina, a fibronectina, a vitronectina, a laminina, o colagénio e os proteoglicanos (componentes da matriz extracelular). Os tecidos saudáveis estão protegidos da acção destas proteinases pelos inibidores de proteinases (Amalsadvala & Swaim, 2014). As bactérias são destruídas por fagocitose, por mecanismos enzimáticos e pela presença de radicais de oxigénio. Além disto, os neutrófilos removem as células lesadas e a matriz extracelular desnaturada (Pavletic, 2010), participando também na estimulação dos monócitos (MacPhail, 2013). Na ausência de infecção os neutrófilos não são essenciais para a cicatrização. Dentro de alguns dias, os neutrófilos entram em morte celular programada (apoptose) e são fagocitados pelos macrófagos (Pavletic, 2010) ou eliminados no exsudado da ferida (Amalsadvala & Swaim, 2014). Contudo, uma ferida contaminada por bactérias, tecido necrosado e substâncias estranhas, pode promover um ambiente rico em neutrófilos até que a limpeza das partículas seja concluída (Pavletic, 2010). No que respeita aos monócitos, estes são essenciais para a cicatrização de feridas, contrariamente aos neutrófilos. O monócito é a célula secretora principal na síntese de factores de crescimento participantes na formação de tecidos e na sua remodelação. A

transformação de monócitos em macrófagos nas feridas ocorre às 24 a 48 horas (MacPhail, 2013). Os macrófagos são capazes de sobreviver em ambientes sem oxigénio e de remover bactérias, elementos contaminantes e resíduos dos tecidos por fagocitose. Facilitam o desbridamento da ferida através da libertação de protéases (Pavletic, 2010), especificamente através das MMPs (Amalsadvala & Swaim, 2014) (que incluem colagenase, elastase e activador de plasminogénio), que em caso de libertação excessiva também podem ser responsáveis por lesionar os tecidos saudáveis (Pavletic, 2010). Os TIMPs protegem os tecidos saudáveis da acção indiscriminada das MMPs (Amalsadvala & Swaim, 2014). Os macrófagos podem coalescer originando células gigantes multinucleadas com funções fagocitárias, e também secretam factores de crescimento e quimiotácticos (MacPhail, 2013). As moléculas sintetizadas pelos macrófagos incluem factor estimulador de colónias (CSF), TNF-α, PDGF, IL-1, TGF-α, TGF-β, FGF e factor de crescimento semelhante à insulina (IGF)-1, indutores de proliferação celular, especialmente de queratinócitos, fibroblastos e células endoteliais (Amalsadvala & Swaim, 2014). Os factores de crescimento derivados dos macrófagos são fundamentais para que se inicie e desenvolva a formação de novo tecido, nomeadamente para a fibroplasia e a angiogénese. O lactato, também libertado pelos macrófagos no local da ferida, estimula a fibroplasia e a subsequente produção de colagénio. Em feridas não complicadas os macrófagos começam a dominar numericamente por volta do quinto dia. À medida que a fase inflamatória (e o desbridamento) se aproxima do fim a população de macrófagos diminui, a menos que haja presença abundante na ferida de materiais estranhos, contaminantes e tecido necrótico, nesse caso o seu número persiste, sendo por isso um indicador associado a inflamação crónica (Pavletic, 2010). Os linfócitos T exercem uma função reguladora na cicatrização de feridas. Embora não sejam vitais, o processo de cicatrização é retardado na sua ausência. As suas funções relacionam-se geralmente com a presença de antigénios estranhos e infecções secundárias, interagindo com os macrófagos para produzir uma resposta imunitária (Amalsadvala & Swaim, 2014). Surgem mais tarde do que os neutrófilos e os macrófagos e secretam factores solúveis que podem estimular ou inibir a migração e a síntese de proteínas por outras células, favorecendo a taxa e a qualidade da reparação tecidual (MacPhail, 2013). Os linfócitos produzem citocinas como IFN-γ, ILs e TGF-β. A função dos eosinófilos na cicatrização não está ainda bem esclarecida. O número máximo de eosinófilos nas feridas em cicatrização é atingido aproximadamente uma semana após a lesão. Num modelo de cicatrização cutânea em coelhos, os eosinófilos pareceram responsáveis por secreção de TGF-α, no entanto eles podem atrasar a epitelização das feridas (Amalsadvala & Swaim, 2014). A cicatrização fica gravemente prejudicada com a supressão das funções dos macrófagos, no entanto, neutropenia e linfopenia não inibem a cicatrização nem o desenvolvimento de força tênsil em feridas estéreis (MacPhail, 2013).

A fase de desbridamento termina com a rejeição dos tecidos desvitalizados. Aproximadamente 3 a 5 dias depois do momento da lesão, os sinais de inflamação diminuem, a ferida torna-se mais limpa devido ao processo de desbridamento e pode iniciar- se a reparação da ferida (Haar et al., 2013). Os primeiros 3 a 5 dias, em que predominam a inflamação e o desbridamento, são chamados fase lag da cicatrização porque não se verifica ganho apreciável de força tênsil na ferida (Figura 7) (MacPhail, 2013).