FATORES ASSOCIADOS À REPETIÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO EM PACIENTES COM HIV/AIDS

1. Líbia CRV Moura1 2. Ricardo AA Ximenes 3 4 3. Heloísa RL de Melo3 4 4. Demócrito BM Filho 4 5. Maria Tereza S Barbosa 5 6. Maria Rita L Byington 6

7. Maria de Fátima PM de Albuquerque2

¹ Departamento de Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco,

Recife, Brasil

² Centro de Pesquisa Ageu Magalhães, FIOCRUZ, Recife, Pernambuco, Brasil ³ Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Universidade Federal de

Pernambuco, Recife, Brasil

4 _{Departamento de Medicina Clínica, Universidade de Pernambuco, Recife,} Pernambuco, Brasil

5 _{Departamento de Matemática e Estatística da Universidade Federal do Rio de} Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

6 _{Instituo Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil}

Este estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil ((CSV 182/06 AS – 4917/2007).

Endereço para correspondência: - Líbia Cristina Rocha Vilela Moura

Rua Félix de Brito e Melo nº 572 Apto 801, Boa Viagem, Recife, PE, Brasil. CEP 51020-260. Telefone: 55 (81)3463-4952, e-mail: mouralibia@oi.com.br

RESUMO

Objetivos: analisar o tempo até a repetição do Teste Tuberculínico em pacientes com

HIV/Aids, que apresentam o primeiro teste negativo, seguindo a recomendação do Ministério da Saúde, e analisar os fatores associados ao tempo até a repetição, após a incorporação do Teste Tuberculínico na rotina de dois serviços de referência para HIV/Aids na cidade do Recife. Método: uma coorte de pacientes HIV positivos que tiveram o primeiro teste tuberculínico negativo foi acompanhada durante o período de novembro de 2007 a fevereiro de 2010. O tempo até a repetição do teste foi calculado pela curva de Kaplan-Meier e realizou-se a análise de regressão de Cox para analisar os fatores associados até a repetição. A variável hospital de acompanhamento, não respeitou o princípio de proporcionalidade de riscos, e a análise multivariada foi realizada estratificando-se por essa variável. Resultados: A probabilidade de não repetir o teste tuberculínico ao final do tempo de acompanhamento foi de 42%. As variáveis idade igual ou maior de 40 anos e índice de massa corporal entre 18,0 – 24,9 estiveram estatisticamente associadas com a repetição. O modelo final foi acrescido de sexo e anos de escolaridade, que se mostraram importantes na análise, apesar do p limítrofe, porque delimitaram grupos factíveis de intervenção. Conclusão: considerando a possibilidade de intervenção, o grupo de homens, com escolaridade até nove anos, deveria ser alvo de uma atenção maior para que haja uma maior adesão à realização do teste tuberculínico, é, portanto um grupo onde se pode intervir e mudar o desfecho no futuro.

Palavras chaves: teste tuberculínico, PPD, tuberculose latente, terapia preventiva, co-

INTRODUÇÃO

A infecção latente pelo Micobacterium tuberculosis (Mtb) caracteriza-se pela persistência do bacilo nos espaços intracelulares, com uma replicação lenta ou intermitente, abaixo dos níveis necessários para produzir doença clínica (1). Dependendo da imunidade celular adquirida há o controle da proliferação dos bacilos, não existindo, portanto, a progressão para tuberculose doença, como acontece em 95% dos casos. Nos 5% restantes das infecções, em que a resposta imunológica não foi suficiente para deter a proliferação do Micobacterium tuberculosis, desenvolve-se a tuberculose primária, geralmente nos primeiros cinco anos após a primoinfecção (2, 3). Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo Mtb, muitos desses indivíduos,em grupos mais vulneráveis à progressão da infecção para a doença, como é o caso das pessoas que vivem com HIV/Aids (4). O período da infecção latente pelo Mtb oferece a oportunidade para adoção de medidas medicamentosas, denominadas atualmente de tratamento da tuberculose latente (TBL), em substituição ao termo “quimioprofilaxia” anteriormente usado (5), porém, que tem a mesma conotação, prevenir a tuberculose doença.

O diagnóstico da TBL até então, tem sido feito pela positividade do Teste Tuberculínico (TT), associado à exclusão da tuberculose (TB) doença (5- 10).

No Brasil, o Ministério da Saúde tem preconizado o tratamento da TBL com isoniazida (INH) em pacientes HIV positivos, com TT ≥ 5mm (reator), ou com história de contato domiciliar ou institucional com portadores de tuberculose pulmonar ativa, desde que afastada a possibilidade de tuberculose em atividade. Nos indivíduos com TT < 5mm (não reator) o exame deve ser repetido anualmente, e nos não reatores que iniciarem terapia anti-retroviral, o TT deve ser repetido seis meses após o início desta

terapia, devido a possibilidade de reconstituição imunológica e restauração da resposta tuberculínica (9).

A baixa sensibilidade e especificidade do TT têm desencorajado a adesão dos médicos assistentes à realização do TT. Por outro lado a necessidade de duas visitas ao serviço dificulta a adesão por parte dos pacientes (11, 12). Além disso, existe o receio que a monoterapia da TBL com isoniazida possa levar ao desenvolvimento de resistência a esse fármaco (13, 14). Como conseqüência tem-se observado uma baixa freqüência de realização do TT (15, 16) em pacientes com HIV/Aids e conseqüentemente, a não realização do tratamento da TBL (17), medida de grande importância na prevenção da tuberculose nessa população (18- 20).

Alguns autores acreditam que a criação de condições objetivas para a incorporação do TT na rotina dos serviços de referências para HIV/Aids seria o principal fator determinante para a efetivação do tratamento para TBL (11, 18, 21). Inclusive essas medidas – realização do TT e tratamento da TBL -têm sido consideradas pelo MS como indicadores de qualidade dos serviços que atendem a pacientes HIV/Aids. (11).

A repetição periódica do TT nos indivíduos com TT inicial negativo deve ser feita nos grupos de risco de progressão de TB infecção para a doença, dentre eles os pacientes com infecção pelo HIV (5, 12, 22, 23). Os profissionais de saúde que acompanham pacientes HIV positivos devem manter alto nível de suspeição para TB doença tendo em vista a possibilidade de ocorrência da síndrome de recuperação imune, devido ao uso da Highly Active Antirretroviral Therapy (HAART), ou se o paciente continua sob risco de exposição ao Mtb na comunidade (22).

Na literatura encontramos estudos que referem a repetição do TT em pacientes com exame inicial não reator, com o objetivo de verificar a taxa de conversão do TT,

tanto em pacientes com TBL (23,) como em pacientes com TB ativa (24). No entanto não encontramos estudos que avaliem a taxa de repetição do TT, em resposta as recomendações dos guidelines.

O presente estudo tem o objetivo de analisar a probabilidade de repetição do TT após cada tempo de seguimento, em pacientes que apresentaram o primeiro teste negativo e analisar os fatores associados ao tempo até a repetição do teste, em dois serviços de referência para HIV/Aids que realizam o teste tuberculínico na rotina de atendimento.