O impacto clínico das infecções por A. baumannii tem sido uma questão de amplo debate. Embora os membros do complexo A. baumannii – A. calcoaceticus sejam predominantemente de baixa virulência, no contexto clínico eles podem ser associados à maior morbidade e mortalidade (Luna and Aruj 2007).
O Acinetobacter spp. é considerado uma bactéria de baixa virulência à exceção de pacientes submetidos a múltiplas intervenções e apresentando comorbidades simultâneas. Paradoxalmente, o Acinetobacter spp. tornou-se um dos microrganismos mais difíl de ser controlado dadas as suas características e à emergência de multirresistência (Grupper, Sprecher et al. 2007).
Há evidências sustentando associação entre infecção por Acinetobacter baumannii (Falagas, Bliziotis et al. 2006, Grupper, Sprecher et al. 2007) e aumento das taxas de mortalidade bruta (Apisarnthanarak and Mundy 2009, Sheng, Liao et al. 2010) e atribuível (Falagas, Bliziotis et al. 2006, Falagas and Rafailidis 2007), embora o papel desse agente como causa direta de mortalidade ainda não esteja suficientemente caracterizado (Grupper, Sprecher et al. 2007). Por outro lado, outros estudos não identificaram aumento nas taxas de mortalidade atribuível ao Acinetobacter spp. (Wisplinghoff, Perbix et al. 1999, Blot, Vandewoude et al. 2003, Daniels, Deppen et al. 2008).
Os estudos que avaliaram a mortalidade atribuível ao Acinetobacter spp. apresentam limitações metodológicas substanciais (Falagas and Rafailidis 2007, Grupper, Sprecher et al. 2007), além das limitações inerentes aos estudos observacionais, quanto ao estabelecimento de inferências causais (Falagas and Rafailidis 2007), e de controle de potenciais vieses, incluindo o risco de sobre emparelhamento (Blot, Vandewoude et al. 2003). Também o papel da multirresistência do Acinetobacter spp. aos antimicrobianos de uso corrente é fator que merece ser melhor investigado, pois estudos apresentam resultados discrepantes em relação ao aumento na mortalidade atribuível (Kwon, Oh et al. 2007, Sunenshine, Wright et al. 2007, Daniels, Deppen et al. 2008, Apisarnthanarak and Mundy 2009).
Estudos prévios para desfechos clínicos em pacientes infectados com CRAB possuem limitações metodológicas também no que diz respeito ao tamanho pequeno das amostras, comparação inapropriada entre os grupos, falha no controle para
severidade da doença e falha no controle para sítio de infecção (Jamulitrat, Arunpan et al. 2009). O estudo de Harris e colaboradores destaca fontes de confundimento, traduzidos como “princípios metodológicos” na análise de fatores de risco relacionados à resistência antimicrobiana. O estudo dá destaque a três princípios metodológicos: método de seleção de grupo controle, o ajuste para o tempo em risco e o ajuste para comorbidades. Esses princípios são importantes no esclarecimento das contradições passadas e futuras entre os estudos que identificam fatores de risco para infecção de organismos resistentes (Harris, Karchmer et al. 2001).
Dentre os fatores relacionados com o aumento da mortalidade, sugeridos pelos estudos temos: pacientes com escore APACHE II maiores (Anunnatsiri and Tonsawan 2011, Aydemir, Celebi et al. 2012); bacteremia relacionada à A. baumannii multirresistente (Anunnatsiri and Tonsawan 2011, Deris, Shafei et al. 2011); tratamento com antimicrobiano inadequado (Balkhy, Bawazeer et al. 2012, , Huang, Chiang et al. 2012, Kim, Kim et al. 2012); uso de antimicrobianos carbapenêmicos (imipenem ou meropenem) (Tomas, Cartelle et al. 2005); tempo prolongado de hospitalização (Jamulitrat, Thongpiyapoom et al. 2007, Ye, Huang et al. 2010); choque séptico (Kim, Kim et al. 2012) e imunossupressão (Kwon, Oh et al. 2007).
2.5.1 Estimativa da Mortalidade atribuível
Wenzel buscou compreender os conceitos de mortalidade bruta e atribuível. O autor define a mortalidade bruta como a proporção total ou global de mortes em uma população com a infecção. A mortalidade bruta tem sido utilizada como uma uma medida de desfecho para infecções graves. No entanto, é reconhecido que este desfecho na populações é a soma do efeito das doenças de base dos pacientes mais o efeito das infecções. O termo mortalidade atribuível é uma medida da contribuição direta da infecção após a caracterização da contribuição das doenças de base, assumindo que não há efetiva terapia. (Wenzel 1998, Wenzel and Gennings 2010).
Outro conceito introduzido por Wenzel e colaboradores é o de mortalidade atribuível residual, termo a ser usado para definir o que é remanescente da mortalidade atribuível original na era dos antibióticos cada vez mais eficazes. Temos
que quando nos aproximamos do antibiótico ideal, a mortalidade atribuída residual se aproxima de zero (Wenzel and Gennings 2010). A mortalidade atribuível residual corresponde à contribuição direta para a morte das infecções após considerar a doença e assumir a falta de terapia efetiva. Trata-se de um conceito epidemiológico aplicado a populações, não um conceito clínico, pois cada paciente é pareado com um ou mais controles.
A Figura 4, proposta por Jamulitrat em 2009, postula um mecanismo de mortalidade atribuível em pacientes com bacteremia por CRAB. O autor sugere que a maior taxa de mortalidade observada no seu estudo, no grupo CRAB, não foi atribuível diretamente à virulência do microrganismo, mas pode ser decorrente dos efeitos de confusão da gravidade da doença de base, da terapia antimicrobiana inadequada e a fonte primária de infecção (Jamulitrat, Arunpan et al. 2009).
Figura 4. Modelo de mecanismo de mortalidade atribuível em pacientes com bacteremia por CRAB (Jamulitrat, Arunpan et al. 2009).
Uma revisão sistemática, realizada por Falagas e colaboradores, buscando sintetizar as evidências disponíveis sobre a mortalidade atribuível às infecções por A. baumannii, determinou essa medida subtraindo a mortalidade bruta de pacientes controle da mortalidade bruta dos pacientes caso, em estudos de caso e controle pareados (Falagas, Bliziotis et al. 2006). Recentemente, outra revisão sistemática e Maior severidade na doença de base. Bacteremia por A. baumannii resistente a carbapenêmicos. Desenvolvimento de pneumonia Terapia antimicrobiana inapropriada Desfecho desfavorável
metanálise de estudos observacionais comparou a mortalidade bruta em pacientes com infecção por A. baumannii resistentes carbapênemicos versus pacientes com A. baumannii sensíveis a carbapenêmicos, e concluiu que pacientes com CRAB tiveram um risco significativamente maior de mortalidade do que os pacientes com CSAB, na estimativa agregada de efeito bruto (Lemos, de la Hoz et al. 2014). Contudo, a interpretação da associação entre resistência a carbapenêmico e risco de mortalidade ainda deve ser cautelosa, atentando para as fontes de viés e confundimento.