Fatores hormonais e ovulatórios

As alterações ovulatórias podem manifestar-se como oligoovulação (ovulação pouco frequente), anovulação (ausência de ovulação) e defeitos da fase lútea (função inadequada do corpo lúteo). E resultam em sinais ou sintomas, como a amenorreia (ausência de menstruação), oligomenorreia (ciclos menstruais irregulares), galactorreia (secreção de leite pela mama), acne, obesidade, perda excessiva de peso, hirsutismo (crescimento excessivo de pelos no rosto e no corpo da mulher) (Associação para o Planeamento da Família, 2012).

A OMS classifica os distúrbios da ovulação em três grupos (National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2013):

 Grupo I - Distúrbios da ovulação provocados por doenças hipotálamo- hipofisárias. Esta categoria inclui condições como amenorreia hipotalâmica e hipogonadismo hipogonadotrófico. A amenorreia é caracterizada por baixas concentrações de gonadotrofinas e deficiência de estrogénio;

 Grupo II - Distúrbios da ovulação definidos como disfunções do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Esta categoria inclui condições tais como síndrome do ovário poliquístico (SOP) e amenorreia hiperprolactinémia;

 Grupo III - Distúrbios da ovulação causados por insuficiência ovárica.

Este sistema de classificação é utilizado para definir e tratar os distúrbios ovulatórios de acordo com a disfunção endócrina subjacente. Aos distúrbios classificados como Grupo I e Grupo II são aplicados tratamentos farmacológicos, modificações no estilo de vida e/ou intervenções cirúrgicas. Os distúrbios classificados

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como Grupo III necessitam de proceder à doação de oócitos seguida de FIV (National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2013).

As disfunções do hipotálamo da mulher provocam uma alteração na libertação da GnRH e, consequentemente, uma alteração na produção da LH e FSH, a partir da hipófise, levando à anovulação e à amenorreia hipotalâmica. O stress, o exercício físico excessivo ou baixa percentagem de massa gorda corporal também podem causar amenorreia hipotalâmica, sendo que esta é frequentemente reversível quando mediada por fatores exógenos (Healy, Trounson, & Andersen, 1994; Luciano, Lanzone, & Goverde, 2013).

No Grupo II a grande maioria das mulheres sofre de síndrome do ovário poliquístico, sendo esta a disfunção endócrina mais comum das mulheres em idade reprodutiva (Azziz et al., 2004; Luciano et al., 2013).

A ESHRE e a American Society for Reproductive Medicine (ASRM), concluíram em 2003, que a SOP é uma síndrome de disfunção ovulatória, sendo os seus sinais primários o hiperandrogenismo e a morfologia dos ovários poliquísticos. As manifestações clínicas da SOP incluem as irregularidades menstruais, excesso de androgénios e obesidade. A resistência à insulina e níveis séricos elevados de LH também são características comuns na SOP (B. C. J. M. Fauser, 2004; Rosenfield & Ehrmann, 2016).

O diagnóstico da SOP é feito com base na presença de uma combinação de sinais. A Tabela 2 apresenta a classificações da SOP de acordo com diversas organizações.

Para além da SOP, a OMS inclui ainda no grupo II a hiperprolactinémia. A prolactina é uma hormona produzida na hipófise cuja função principal é a estimulação e continuação da lactação após o parto. A concentração elevada de prolactina leva a um desequilíbrio na secreção de FSH e LH e, consequentemente, à amenorreia. Este desequilíbrio pode ocorrer devido a à presença de um tumor benigno na hipófise (Pałubska et al., 2017).

Incluídas no Grupo III da OMS, estão as mulheres com insuficiência ovárica primária ou, em casos mais ligeiros, com uma reserva ovárica diminuída. A insuficiência ovárica primária é definida como uma condição caracterizada por uma amenorreia com uma duração de pelo menos 4 meses, juntamente com níveis de FSH consistentemente superiores a 40 UI/L e diminuição das concentrações de estradiol (< 20 pg/mL) antes dos 40 anos (Luciano et al., 2013).

Fisiopatologia da infertilidade

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Tabela 2. Classificações da SOP de acordo com diversas organizações. Adaptado de: (Luciano et al.,

2013)

Organização Anovulação Hiperandrogenismo

Observação de quistos através de ultrassom Definição National Institutes of Health

Sim Sim Não aplicável

Tem de estar presente a anovulação e hiperandroginismo. A observação de quistos na ultrassonografia não faz parte da

definição ESHRE/ASRM Sim Sim Sim _{menos 2 critérios} Presença de pelo

Androgen Excess and

PCOS Society Sim Sim Sim

Presença de hiperandrogenismo, anovulação e/ou observação de quistos na ultrassonografia

Embora a insuficiência ovárica possa ter diversas causas, todas elas levam à depleção precoce dos folículos ováricos funcionais. Como resultado, o ciclo menstrual é perdido, quer de forma abrupta quer de forma gradual (Luciano et al., 2013).

Adicionalmente, a fertilidade da mulher diminui progressivamente com a idade. O número de folículos presentes no ovário humano, a reserva ovárica, é estabelecido antes do nascimento, na fase embrionária, encontrando-se cerca de 1 milhão de folículos aquando do nascimento, valor esse que diminui com o aumento da idade (Faddy, Gosden, Gougeon, Richardson, & Nelson, 1992; Wallace & Kelsey, 2010). Ou seja, o número de folículos presentes no ovário já se encontra estabelecido ainda antes no nascimento, assim, com o avançar da idade o número de folículos disponível é cada vez menor.

De acordo com Faddy et al. (1992), o número de folículos sofre uma diminuição mais abrupta a partir dos 37,5 anos de idade, em que se encontram cerca de 25.000 folículos presentes nos ovários, e atinge os 1.000 folículos aos 51 anos.

Wallace et al. (2010), estima que as mulheres aos 30 anos de idade tenham 12% dos folículos ováricos que tinham à nascença e aos 40 anos esta percentagem desça para apenas 3%.

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Associado à diminuição do número de folículos com o aumento da idade, ocorre também um aumento gradual do nível circulante de FSH e uma diminuição do nível da hormona antimulleriana (HAM) (American Society for Reproductive Medicine, 2014).