FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO HOSPITALAR por P aeruginosa RESISTENTE AO IMIPENEM ESTUDO CASO-CONTROLE.

1- Metodologia do estudo

Foi realizado um estudo caso-controle para a identificação dos fatores de risco relacionados à aquisição de cepas de P. aeruginosa resistentes ao imipenem. Neste estudo todos os pacientes internados no Hospital Brigadeiro, no período de outubro de 2000 a março de 2002, com diagnóstico de infecção hospitalar por P. aeruginosa foram incluídos no estudo.

1.1- Definição de casos

Os pacientes classificados como casos foram aqueles que apresentavam infecção hospitalar por P. aeruginosa resistente ou intermediário ao imipenem, definida como CIM > 8µg/mL.

1.1.1- Critérios de elegibilidade dos casos

Infecções hospitalares definidas pelos critérios do CDC, por P. aeruginosa resistentes ao imipenem em pacientes internados no Hospital Brigadeiro, nas clínicas médicas, cirúrgicas e UTI adulto.

1.1.2- Critérios de exclusão dos casos

™ Pacientes internados nas clínicas de Pediatria e Diálise Peritoneal.

™ Pacientes com infecções comunitárias, ou seja, presentes no momento da internação ou dentro do período de incubação da infecção.

™ Pacientes colonizados por P. aeruginosa, definidos pelo isolamento da bactéria em espécimes clínicos (exceto sangue, líquido pleural ou líquor), sem evidência de invasão tecidual ou inflamação em qualquer local do organismo, e ausência dos critérios de infecção clínica.

1.2- Definição de controles

Os pacientes classificados como controles foram aqueles que apresentavam infecção hospitalar por P. aeruginosa sensível ao imipenem , ou seja, CIM 1-4 µg/mL.

1.2.1- Critérios de elegibilidade dos controles

Infecções hospitalares definidas pelos critérios do CDC por P. aeruginosa sensíveis ao imipenem em pacientes internados no Hospital Brigadeiro, nas clínicas médicas, cirúrgicas e UTI adulto.

1.2.2- Critérios de exclusão dos controles

™ Pacientes internados nas clínicas de Pediatria e Diálise Peritoneal. ™ Pacientes com infecções comunitárias.

™ Pacientes colonizados por P. aeruginosa. ™ Infecções provenientes de outro hospital.

1.3- Dados relativos à identificação do paciente ™ Nome

™ Registro

1.4- Variáveis exploradas como possíveis fatores de risco para aquisição de resistência ao imipenem

1.4.1- Variáveis relacionadas ao paciente

‰ Idade ‰ Sexo

‰ Índice de massa corpórea - IMC, calculado pela divisão do peso sobre a altura ao

quadrado.

‰ Doenças de base e comorbidades (Uso do Código Internacional de Doenças-

‰ Condição clínica do paciente: Escala de KARNOFSKY (KARNOFSKY,1949), cujo

resumo está descrito na tabela a seguir. Escala de KARNOFSKY Escore Condição clínica

100 Normal, sem evidência de doença.

90 Hábil em realizar as suas atividades normais: sintomas menores da doença.

80 Atividade normal com esforço: algum sintoma da doença.

70 Necessita de cuidados: incapaz de desenvolver atividade normal ou trabalho ativo.

60 Necessita de assistência ocasional, mas é capaz de cuidar das suas necessidades.

50 Necessita de assistência considerável e freqüente cuidado médico. 40 Incapacidade: necessita de assistência e cuidados especiais.

30 Incapacidade grave: hospitalização está indicada, óbito não eminente. 20 Muito doente, hospitalização necessária em tratamento ativo.

10 Moribundo: processo rapidamente progressivo e fatal. 0 Óbito.

‰ Classificação do prognóstico das condições de comorbidades, índice de Charlson

(CHARLSON et al.,1987, ROMANO et al.,1993).

Essa classificação permite relacionar as comorbidades dos pacientes, com a taxa de mortalidade atribuída às suas condições clínicas. Na tabela abaixo estão descritos os pesos relativos a cada condição clínica.

Índices de pesos relacionados às comorbidades (tabela resumida):

Ìndice de CHARLSON

Peso atribuído por doença condições

1 Infarto do miocárdio

Falência cardíaca congestiva Doença vascular periférica Doença cerebrovascular Demência

Doença pulmonar crônica Doença do tecido conectivo Doença ulcerada

Doença hepática leve Diabetes

2 Hemiplegia

Doença renal moderada ou grave

Diabetes com comprometimento de órgão Qualquer tumor

Leucemia Linfoma

3 Doença hepática moderada ou grave 6 Tumor sólido metastático

AIDS

Esses são os pesos atribuídos para cada condição clínica, o total do escore que o paciente apresenta é a somatória dos pesos das suas comorbidades.

A taxa de mortalidade em um ano, para os diferentes escores são: “0”, 12%; “1-2”, 26%; “3-4”, 52% e “>5”, 85%. No segundo coorte em 10 anos “0”, 8%; “1”, 25%; “2”, 48% e >3, 59%. A cada aumento de nível do índice de comorbidade, há um aumento cumulativo de mortalidade atribuída.

‰ Presença de neutropenia (neutrófilos < 1000 mm³) e a duração na presente

1.4.2- Variáveis relacionadas à internação

‰ Unidade de internação.

‰ Transferência de outro hospital ou instituição de repouso.

‰ Admissão prévia hospitalar dentro de um ano no Hospital Brigadeiro.

‰ Procedimento cirúrgico durante o período de internação, incluindo o tipo e

classificação: limpa, potencialmente contaminada, contaminada e suja. As cirurgias foram consideradas limpas quando não ocorreu abertura de víscera oca ou infração da técnica asséptica, potencialmente contaminadas quando houve abertura de víscera oca, com mínimo extravasamento de seu conteúdo ou pequenas infrações técnicas, contaminadas quando ocorreram aberturas de vísceras ocas com extravasamento grosseiro de seu conteúdo ou infrações técnicas grosseiras e lesões traumáticas com menos de 6 horas e infectadas na presença de pus, víscera oca perfurada e lesões traumáticas com mais de 6 horas (classificação criada por National Research Council e modificada por ALTEMEIER, et al.,1984; HORAN, 1992).

‰ Internação em UTI, durante a atual internação e o tempo de internação. ‰ Presença no mesmo quarto de paciente considerado caso.

‰ Intervalo entre a admissão e o isolamento da P. aeruginosa.

‰ Exposição aos antibióticos: imipenem, cefalosporinas, aminoglicosídeos

ciprofloxacin, vancomicina e antifúngicos durante a atual internação.

‰ Exposição a drogas imunossupressoras: quimioterapia ou corticóide.

‰ Procedimentos de risco e tempo de exposição: cateteres vasculares centrais ou

periféricos, cateter urinário, irrigação vesical, sonda nasogástrica ou nasoenteral, uso de drenos, inalação, intubação orotraqueal, traqueostomia, administração de sangue e derivados, hemodiálise ou diálise peritoneal.

‰ Administração em internação anterior de imipenem na nossa instituição (dentro de

2- Análise estatística

Para descrever o perfil dos pacientes segundo as diversas variáveis em estudo, foram feitas tabelas de freqüência das variáveis categóricas e estatísticas descritivas (média, desvio-padrão, valores mínimos e máximos e mediana) das variáveis contínuas.

Para comparação das variáveis categóricas entre os grupos foram utilizados os testes Qui-Quadrado ou, quando necessário, o teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

Para determinar os principais fatores de risco para resistência ao imipenem foi utilizada a análise de regressão logística, com modelo logito. Inicialmente, foi feita a análise univariada, de cada variável com resistência ou sensibilidade. Em seguida, foram selecionadas as variáveis mais significativas, p<0,25, para serem incluídas na análise multivariada, com critério de seleção de variáveis Stepwise, que seleciona as

variáveis mais significativas conjuntamente, para prever o risco de resistência (CONOVER,1971,FLEISS,1981,HOSMER,1989). Para análise estatística foi utilizado

o programa computacional the SAS system for windows (statistical analysis system), versão 6.12.