Fatores relacionados à adesão ao tratamento

Vários fatores têm sido relacionados à adesão ao tratamento e podem ser subdivididos em quatro grupos principais: fatores intrapessoais, fatores interpessoais, fatores relacionados à doença e ao tratamento e fatores ambientais (WHO, 2003; JIN et al, 2008).

2.5.2.1 Fatores intrapessoais

Crianças mais velhas e adolescentes apresentam menores taxas de adesão, relacionadas a fatores diversos, tais com: busca por independência e autonomia pelo adolescente, levando a conflitos com os pais; superproteção da criança com DM1, levando a maiores riscos na adesão durante a adolescência; e questões psicossociais (WHO, 2003; PATTON 2006). Em relação ao gênero, os estudos são contraditórios, não parecendo ser o sexo um bom preditor de adesão (VERMEIRE et al, 2001; WHO, 2003; JIN et al, 2008). Quanto à etnia, alguns estudos observaram uma maior taxa de adesão nos caucasianos quando comparados aos afro- americanos e hispânicos. No entanto, parece haver influência das condições socioeconômicas quanto a estas diferenças, o que pode ser um fator de confundimento. Assim, não podemos afirmar que há relação entre etnia e adesão à terapêutica (GREENING et al, 2007; JIN et al., 2008).

Vários estudos mostram que a confiança do indivíduo na eficácia do tratamento contribui para uma boa adesão (VERMEIRE et al, 2001; WHO, 2003; CLARK, 2004; JIN et al, 2008; GIMENES, ZANETTI e HAAS, 2009; MANN et al, 2009). Fatores psicológicos como depressão, ansiedade e medo/raiva da doença relacionam-se negativamente com a adesão, enquanto elevados níveis de auto-estima e motivação estão relacionados a altos níveis de adesão (VERMEIRE et al, 2001; WHO, 2003; ARAÚJO e MAIA, 2004; KOENIGSBERG, BARTLETT e CRAMER, 2004; GREENING et al, 2007; JIN et al, 2008; GIMENES, ZANETTI e HAAS, 2009; SANTO et al, 2012).

O baixo nível de escolaridade da criança e adolescente e dos pais está relacionado a falhas na adesão, visto que, à medida que aumenta a complexidade das orientações sobre o tratamento, são requeridas por estes habilidades cognitivas mais complexas (CAZARINI et al 2002; PACE et al, 2006; JIN et al, 2008; GIMENES, ZANETTI e HAAS, 2009; HASSAN e HEPTULLA, 2010; NABORS e BARTZ, 2013; RUBIN, AZZOLIN e MULLER, 2011; SANTO et al, 2012; SANTOS, OLIVEIRA e COLET, 2010). Um outro fator relacionado à baixa adesão com o tratamento medicamentoso e comparecimento às consultas é o esquecimento (JIN et al, 2008).

Evidências mostram que quando os indivíduos entendem melhor a doença, seus riscos e a finalidade do tratamento, apresentam melhor adesão à terapia (VERMEIRE et al, 2001; DELAMATER, 2006; GIMENES, ZANETTI e HAAS, 2009; SANTO et al, 2012). No entanto, o conhecimento a respeito da doença isoladamente, sem ser acompanhada de mudanças comportamentais, mostrou ser um baixo preditor de adesão (WHO, 2003; KOENIGSBERG, BARTLETT e CRAMER, 2004; DELAMATER, 2006; PATTON, 2006; JIN et al, 2008; GROSSI e PASCALI, 2009).

2.5.2.2 Fatores interpessoais

Um bom vínculo entre profissionais e pacientes/familiares (ASSIS e NAHAS, 1999; VERMEIRE et al, 2001; WHO, 2003; JIN et al, 2008; RUBIN, AZZOLIN e MULLER, 2011), bem como entre as crianças e adolescentes e seus familiares, motivam a prática do autocuidado, sendo um importante fator de adesão, o que se reflete na melhora do controle metabólico (WHO, 2003; DELAMATER, 2006; KITZLER et al, 2007; JIN et al, 2008; SANTO et al, 2012; NABORS e BARTZ, 2013).

O diabetes é uma doença crônica e, como tal, gera angústias por parte do indivíduo acometido e de seus familiares. Surgem vários questionamentos, do tipo: Por que meu filho está doente? O que eu fiz de errado para o meu filho ter essa doença? Quais os riscos dessa doença? Essa doença tem cura? O acolhimento da equipe de saúde, esclarecendo as dúvidas, explicando a importância do tratamento e como este deve ser realizado, se mostrando acessível e disponível para ajudar no que for preciso, é o primeiro passo para criar um bom vínculo médico- paciente/família e, assim, aumentar as chances de uma boa adesão. Por sua vez, uma boa

estrutura familiar também é necessária para que as orientações dos profissionais de saúde sejam seguidas. Altos níveis de conflitos familiares estão relacionados a um controle metabólico insatisfatório, enquanto um bom relacionamento familiar tem efeito positivo sobre a adesão à terapêutica, independente da idade da criança ou adolescente (NABORS e BARTZ, 2013).

2.5.2.3 Fatores relacionados à doença e ao tratamento

O uso de medicações orais está relacionado a uma melhor adesão que o uso de medicações injetáveis (JIN et al, 2008). Em relação à complexidade do tratamento, quanto maior ela for (número de vezes por dia que a intervenção deve ser realizada), menor a probabilidade de o paciente conseguir segui-lo (ASSIS e NAHAS, 1999; VERMEIRE et al, 2001; SCHECHTER e WALKER, 2002; WHO, 2003; DELAMATER, 2006; JIN et al, 2008; SANTOS, OLIVEIRA e COLET, 2010). A presença de efeitos colaterais prejudica a adesão, uma vez que causa desconforto físico, ceticismo sobre a eficácia das medicações e diminui a confiança do paciente no médico (JIN et al, 2008; GIMENES, ZANETTI e HAAS, 2009).

Quanto à duração do tratamento, vários autores identificaram que aqueles de longa duração prejudicam a adesão (VERMEIRE et al, 2001; WHO, 2003; ARAÚJO E MAIA, 2004; DELAMATER, 2006; PACE et al, 2006; KITZLER et al, 2007; Jin et al, 2008; GIMENES, ZANETTI e HAAS, 2009). No entanto, alguns estudos sobre doenças crônicas observaram melhora da adesão com o aumento da duração do tratamento, provavelmente devido a uma redução na atitude de negação do paciente e aumento da aceitação do tratamento (JIN et al, 2008).

As dificuldades da criança e adolescente em mudar seu estilo de vida para se adequar ao tratamento também têm influência negativa sobre a adesão (ASSIS e NAHAS, 1999; JIN et al, 2008), assim como a presença de sintomas. Pacientes assintomáticos tendem a apresentar baixa adesão, enquanto aqueles sintomáticos que observam uma melhora dos sintomas com as medicações tendem a seguir o tratamento (VERMEIRE et al, 2001; DELAMATER, 2006; JIN et al, 2008; SANTO et al, 2012); o medo de hipoglicemias contribui para falhas no tratamento (KITZLER et al, 2007). Além disso, pacientes que se julgam com controle metabólico satisfatório parecem preocupar-se menos em seguir corretamente a terapia (GIMENES, ZANETTI e HAAS, 2009).

A transferência precoce da responsabilidade do auto-manejo dos pais para a criança ou adolescente antes de este ter adquirido as habilidades necessárias (auto-aplicação de insulina, medição da glicemia capilar, reconhecimento de situações de urgência, com hipo e hiperglicemia) também prejudica a efetividade do tratamento (NABORS e BARTZ, 2013).

2.5.2.4 Fatores Sociais e Ambientais

Os altos custos do tratamento com medicações, alimentação, transporte (para o deslocamento para as consultas) têm sido considerados como fatores negativos em termos de adesão (RUBIN, AZZOLIN e MULLER, 2011). Enquanto alguns estudos observaram uma menor adesão nos grupos com menor renda familiar (CAZARINI et al, 2002; GIMENES, ZANETTI e HAAS, 2009; KOENIGSBERG, BARTLETT e CRAMER, 2004; SANTO et al, 2012), outros não observaram essa relação. Isso pode ser explicado pelas diferenças existentes nos sistemas de saúde dos diferentes países (JIN et al, 2008).

Situações e ambientes associados com maior ou menor ingestão alimentar levam a criança e adolescente, muitas vezes, a tentar se adequar ao contexto social, prejudicando a adesão à dieta prescrita (WHO, 2003; NABORS e BARTZ, 2013). Foi também observado que o receio de assumir sua condição em público contribui para a piora dos níveis glicêmicos (SANTO et al, 2012). Além disso, o aumento da disponibilidade dos alimentos industrializados e “fast foods”, ricos em sal, calorias e gordura, bem como a sobrecarga de trabalho das famílias, impedindo o preparo caseiro dos alimentos e a realização das refeições em casa, prejudicam a incorporação da dieta prescrita no cardápio dessas crianças e adolescentes (WHO, 2003).

Filhos de pais separados, altos níveis de estresse familiar, dificuldades na habilidade de lidar com a doença e baixos níveis de responsabilidade no manejo da doença por parte do criança e adolescente representam fatores de fraca adesão (PATTON, 2006).

Por fim, indivíduos acompanhados por equipes interdisciplinares especializadas em diabetes aderem melhor ao tratamento do que aqueles acompanhados por profissionais da atenção primária (WHO, 2003). Além disso, a falta de acessibilidade ao serviço de saúde, longo tempo de espera para as consultas médicas, dificuldade em obter as medicações prescritas e insatisfação com as consultas contribuem para uma baixa adesão (ASSIS e NAHAS, 1999; JIN et al, 2008).