Fatores de risco cardiometabólico

Diante do quadro alarmante das DCNT, tem-se buscado compreender suas causas ou fatores determinantes, passo fundamental na tentativa de reverter a progressão destas epidemias. De certo, considerável parcela desta elevação pode ser atribuída ao aumento da expectativa de vida e progressivo ganho de peso das populações, observados inclusive no Brasil, segundo o IBGE.

Obesidade está entre os mais impactantes fatores de risco para desenvolvimento de DM2 e DCV. Hoje se sabe que o tecido adiposo hipertrofiado, infiltrado por células imunológicas, secretam inúmeras substâncias que causam elevação da pressão arterial e deterioração do metabolismo glico-lipídico.

A análise dos fatores de risco cardiometabólicos consagrados, como história familiar, tabagismo, sexo masculino, HAS, hipercolesterolemia e DM2 é de grande importância e suficiente para avaliar o risco global de um indivíduo. A frequente agregação de doenças que elevam a mortalidade cardiovascular levou à proposta da SM, que tem sido útil aos clínicos na identificação de indivíduos que requerem intervenção mais intensiva para prevenir eventos cardiovasculares e morte. Em portadores de SM, a mortalidade geral está aumentada em aproximadamente de 1,5 vezes e a cardiovascular em 2,5 vezes. Este conjunto de fatores de risco cardiometabólico decorre em grande parte de alterações fisiopatológicas originárias no tecido adiposo visceral que geram resistência à insulina. Enquanto houver reserva funcional das células beta para aumentar a produção de insulina permanece a condição de normoglicemia. Porém, está demonstrado que a identificação da SM tem valor preditivo da evolução para o DM2. Uma meta-análise examinou a associação entre SM e incidência de

DM2 e encontrou um risco relativo médio estimado foi de 3,5 a 5,2 para diabetes incidente em portadores de SM (14).

A investigação clínica e laboratorial básica dos fatores de risco cardiometabólicos deve incluir, portanto, a medida da circunferência abdominal, a aferição dos níveis pressóricos e a realização dos exames referentes ao perfil lipídico (triglicérides, colesterol total e frações) e glicídico (glicose de jejum). Outros exames mais específicos podem ser incluídos a fim de complementar a investigação como o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e avaliação da resistência à insulina.

Exames adicionais para refinar a avaliação do risco cardiometabólico incluem a investigação da distribuição da gordura corporal por meio do DEXA ou tomografia computadorizada e de biomarcadores como concentrações plasmáticas de adipocitocinas (TNF-alfa, interleucinas, adiponectina, PAI-1), proteína C reativa, fibrinogênio, apolipoproteínas e microalbuminúria, dentre outros (1).

Considerando custo e praticidade da avaliação do risco cardiometabólico – aspectos importantes para aplicabilidade em saúde pública – o Quebec Cardiovascular Study propôs identificar a “cintura hipertrigliceridêmica”, caracterizada pelo aumento da circunferência da cintura associada à hipertrigliceridemia. Este artifício se mostra muito interessante, uma vez que tal condição já se mostra suficiente para revelar aqueles indivíduos que necessitam de intervenção.

Ademais, fatores ambientais como alimentação inadequada, consumo abusivo de álcool, inatividade física, estresse e tabagismo estão associados à elevação do risco cardiometabólico. A maior parte deles eleva este risco em decorrência de predispor ao acúmulo de gordura corporal. Sociedades científicas e organizações internacionais de saúde têm investido na promoção de hábitos de vida saudável para redução do risco cardiometabólico, buscando a prevenção e controle das DCNT.

4. Prevenção

Estudos de grande porte, conduzidos em países do primeiro mundo, comprovaram que um estilo de vida mais saudável (priorizando redução do peso, alimentação e prática de atividade física adequadas), é capaz de diminuir o risco de DM2 em 58%, sendo esta redução mais expressiva do que aquela obtida por meio de intervenção farmacológica (41, 24), conforme mostra a Figura 3.

Finnish Diabetes Prevention Study Group Diabetes Prevention Program Research Group Figura 3. Diminuição da incidência de DM2 em indivíduos de alto risco obtida por meio de mudanças no estilo de vida. Fontes: 41, 24

Na mesma linha, estudos de eficácia foram conduzidos em países em desenvolvimento, mostrando também resultados positivos, como é o caso do Da Qing Impaired Tolerance and Diabetes Study e do Indian Diabetes Prevention Programme, que apresentaram redução de risco de DM2 de 42% em 6 anos e 28,5% em 3 anos após intervenção em hábitos de vida.

Com a conclusão dos estudos de eficácia, ficou clara a necessidade de se traduzir a mensagem derivada dos estudos científicos para a prática clínica. Neste sentido, a Europa foi pioneira ao desenvolver dois grandes projetos para implantar intervenções no estilo de vida e fiscalizar sua aplicação e efetividade. O DE-PLAN (Diabetes in Europe – Prevention using

lifestyle, physical activity and nutritional intervention)inclui 17 países europeus e

visa desenvolver e testar modelos para prevenção de DM2 em populações, além de verificar a viabilidade e custo-efetividade nos sistemas públicos de

↓ 58%

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saúde (37), enquanto o IMAGE (Implementation of a European Guideline and

training standards for diabetes prevention) se propõe a elaborar diretrizes para

prevenção primária de DM2, criar um currículo para treinar agentes de prevenção, estabelecer padrões para controle de qualidade dos programas desenvolvidos para prevenção de DM2 e implementar um site para treinamento de agentes de prevenção (25).

No Brasil, almejando testar a efetividade de intervenções em hábitos de vida para a saúde pública, foi desenvolvido o PDM - Programa de Prevenção de Diabetes em indivíduos de risco – incluindo usuários da rede pública de saúde do Município de São Paulo, com resultados promissores quanto à redução do risco cardiometabólico.

O PDM foi desenvolvido pelo Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e implantado no Centro de Saúde-Escola com o objetivo de promover a saúde de indivíduos de alto risco para DM2, buscando a redução do risco cardiometabólico, melhora da qualidade de vida e, em longo prazo, redução da incidência de DM2 e de eventos cardiovasculares. As metas do PDM estão contidas no Quadro 1.

1. Redução ≥ 5% do peso (para indivíduos com excesso de peso)