A fibrose perivenular (denominada também como pericentrolobular) esteve ausente em 68,8% das lâminas observadas, e a forma severa não foi vista. A forma leve foi observada em 21,9% dos casos, enquanto que a moderada foi visualizada em 9,4%. A fibrose perissinusoidal difusa esteve também ausente em 68,8%, e a forma acentuada não foi encontrada; a forma leve foi vista em 28,1% e a moderada em apenas 3,1%. Tanto a fibrose perivenular como a perissinusoidal não está associada estatisticamente a variáveis como sexo, álcool, IMC, esteatose macro e microgoticular. Alguns autores têm mostrado que a fibrose pericentrolobular é a percussora da cirrose (WORNER; LIEBER, 1982). No entanto, este tipo de estudo longitudinal não pode ser realizado em nossa pesquisa.
5.8 Esteato-hepatite
A análise de esteato-hepatite foi realizada a partir da correlação entre diversas características histológicas, segundo a classificação proposta por Brunt e colaboradores (1999) e Kleiner e colaboradores (2005). As duas propostas para esteato-hepatite foram utilizadas para que se obtivesse maior confiabilidade nos resultados. Resultados concordantes eram imediatamente aceitos, enquanto que resultados discordantes eram analisados mediante a presença de algum grau de esteato-hepatite encontrado na classificação de Brunt, para confirmação da EHNA.
A análise comparada entre a distribuição da esteato-hepatite segundo Kleiner e Brunt entre os indivíduos permitiu a verificação de uma correlação linear positiva entre as duas classificações (ρ = 0,0002). Desta maneira, os indivíduos analisados foram classificados como apresentando esteato-hepatite ou não.
Dentre os indivíduos analisados neste estudo, dezoito pacientes apresentavam esteato-hepatite em associação com o VHC. As médias dos níveis séricos das transaminases (AST e ALT) estiveram elevadas nos pacientes com EHNA. Em recente estudo de doadores sanguíneos assintomáticos, a EHNA foi a causa mais comum da ALT elevada (POURSHAMS et al., 2005). Ortiz e colaboradores (2002) concluíram, em seu trabalho sobre pacientes portadores do VHC, que as variáveis como a obesidade, idade avançada da infecção e o nível da ALT elevada foram fatores preditivos para rápida progressão da doença. Em estudo longitudinal, o nível elevado da ALT na biópsia inicial se correlacionava com a piora da fibrose hepática ( MARCELILIN P.; 1999; GHANY et al.; 2000; ALBERTI et al.; 2001). Por outro lado, pacientes com ALT persistentemente normais têm apresentado melhor evolução da doença (MARTINOT-PEIGNOUX et al.; 2001; MARCELILIN P.; 1999).
Sanyal e colaboradores (2003) realizaram estudo comparativo entre a progressão da cirrose em indivíduos com esteato-hepatite não-alcoólica ou hepatite C. Seus resultados mostraram que pacientes com hepatite C progridem de forma mais grave e rápida para a cirrose que aqueles com EHNA. De acordo com Sanyal (2003), espera-se que muitos indivíduos apresentem doença gordurosa hepática não-alcoólica (DHGNA) associada à hepatite C, partindo-se do pressuposto que a DHGNA afeta de 13 a 15% da população mundial e a hepatite C está presente em, aproximadamente, 1,8%.
Em nosso estudo, a esteato-hepatite histologicamente diagnosticada esteve estatisticamente associada à fibrose Metavir ou Ishak. Bedossa e colaboradores (2007) realizaram estudo prospectivo com 24 pacientes portadores da hepatite C associada à EHNA, 94 pacientes com VHC e esteatose e 178 indivíduos portadores de VHC somente. Foi observado que os níveis de AST, esteatose e atividade Metavir foram maiores entre os indivíduos portadores do VHC e com esteato-hepatite. Assim, pacientes com hepatite crônica pelo vírus C e esteato-hepatite diferiram, significativamente, daqueles com VHC e esteatose ou somente com o VHC, de acordo com parâmetros metabólicos e biológicos e com lesões histopatológicas mais avançadas. Também no trabalho de Ong e colaboradores (2001) encontrou-se EHNA como um fator independentemente associado à gravidade da fibrose.
Vários mecanismos têm sido presumidamente envolvidos na patogênese da NAFLD, principalmente a injúria hepática mediada por endotoxinas e citocinas, pelo estresse oxidativo, e hiperinsulinemia e hiperglicemia (CHITTURI & FARRELL, 2001; DAY & JAMES, 1998). De acordo com uma das hipóteses, o supercrescimento da população bacteriana intestinal poderia ser responsável pela produção de citocinas como TNF-α que causaria um distúrbio da oxidação dos ácidos graxos, levando à esteatose e esteato-hepatite (WIGG et al., 2001). Outra hipótese seria que o estresse oxidativo teria o papel central na patogênese da NAFLD, onde a oferta excessiva de lipídios para a mitocôndria poderia promover a redução da beta-oxidação e aumento da produção de espécies reativas do oxigênio (ROS, sigla de reactive oxygen species) (YANG et al., 1997). As ROS causam peroxidação lipídica seguida de ativação da resposta inflamatória e de células estelares levando à fibrogênese (CURZIO et al., 1985; DANTAS et al., 2002).
Em nosso estudo não se observou associação estatisticamente significante entre a esteato-hepatite histologicamente diagnosticada e o IMC (p=0,1564). No entanto, dentre os indivíduos com sobrepeso ou obesidade, 92,3% apresentavam esteato-hepatite. Estudos iniciais sobre EHNA a descrevem como uma doença relacionada à obesidade, entretanto, atualmente, sabe-se que outras variáveis estão associadas ao desenvolvimento desta doença, como doenças infecciosas hepáticas, diabetes e hipertensão arterial (DANTAS et al., 2002; TELI et al., 1995; POWELL et al., 1990). Alguns questionamentos surgiram a partir destes resultados. Já que a esteato-hepatite histologicamente diagnosticada está relacionada à fibrose hepática, como também ocorre com o IMC, existe a possibilidade de que a esteatose induzida pelo VHC esteja mais relacionada ao processo de fibrogênese que propriamente ao IMC. Em estudo realizado por Solis-Herruzo e colaboradores (2005), com 47 pacientes portadores do
VHC e EHNA, 51 pacientes somente portadores do VHC e 85 indivíduos com EHNA, os autores sugeriram que o sobrepeso poderia induzir esteato-hepatite em pacientes com hepatite C crônica. Neste trabalho foram observados índices de massa corpórea maiores entre o grupo com esteato-hepatite e VHC em relação aos indivíduos somente portadores do VHC. Desta forma, o IMC foi o único fator, independentemente, associado à presença de EHNA. Diante destes dados da literatura, necessitamos aumentar, em estudo subseqüente, o número de indivíduos avaliados como também seu seguimento clínico para dirimirmos estes questionamentos.
Neste trabalho avaliamos as alterações histológicas relacionadas à hepatite crônica pelo vírus C. Dessa forma, foi possível determinar fatores e características que se correlacionam com a progressão da fibrose, bem como o provável papel da esteatose como coadjuvante nesse processo patológico. A dificuldade de obtenção de dados clínicos e laboratoriais completos e de aquisição de fragmentos de biópsia adequados refletiu em um número reduzido de pacientes estudados. Entendemos que se torna importante a realização de estudos longitudinais com um maior número de pacientes, direcionados à análise da relação entre a esteatose microgoticular e macrogoticular e sua influência na progressão da fibrose, em pacientes portadores do VHC. Ademais, a presença de esteato-hepatite também se mostrou significativa quando associada à progressão da fibrose. Uma das dificuldades encontrada na análise dos resultados foi o número escasso de trabalhos referentes à avaliação da associação entre esteato-hepatite, hepatite C e progressão do dano hepático. Assim, estudos voltados, diretamente, para esta questão fazem-se necessários para que se possa compreender melhor esta relação, a fim de estabelecer estratégias adequadas de prevenção e tratamento do problema.
6 CONCLUSÕES
• Entre os pacientes portadores do VHC, a presença da esteatose microgoticular e macrogoticular correlacionou-se com estágios fibróticos hepáticos mais avançados, segundo método de Ishak.
• A atividade inflamatória global, classificada através do sistema Metavir, se correlacionou linearmente com a piora da fibrose.
• A esteato-hepatite, diagnosticada inicialmente pelo patologista, e confirmada histologicamente pelo método de Kleiner e/ou Brunt, apresentou correlação com estágios fibróticos hepáticos avaliados pelo sistema Metavir e Ishak.
• O índice de massa corpórea apresentou correlação com a fibrose avaliada pelo sistema Metavir.
• Os níveis mais avançados da esteatose macrogoticular se correlacionaram com o aumento da média da idade.
• Os indivíduos portadores de VHC associado à esteatohepatite se correlacionaram significantemente com as médias da AST e ALT, em relação aos pacientes somente com VHC.
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