Este instrumento, que pode ser observado no Apêndice D, foi empregado como facilitador para o cálculo do ISS e NISS, pois permitiu a distribuição das lesões descritas, conforme a região corpórea, a codificação das lesões, segundo manual AIS e a identificação das lesões mais graves, em geral, para cálculo do NISS e, por região corpórea, para o ISS.
3.4 Operacionalização da coleta dos dados
Após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do HCFMUSP, foi solicitada à Divisão de Arquivo Médico e Estatístico (DAM) do Instituto Central a lista de todos os pacientes vítimas de trauma admitidos nas UTIs do HCFMUSP no período proposto para este estudo. A referida lista foi confrontada com os registros existentes no setor de Documentação Científica da Clínica Cirúrgica III, serviço que realiza regularmente a captação de informações das vítimas de trauma atendidas na Instituição, a fim de manter um banco de dados para pesquisa e avaliação do atendimento dessas vítimas no hospital. As duas listas (DAM e Documentação Científica) confrontadas resultaram em uma relação única de pacientes que norteou a solicitação dos prontuários na DAM. Neste estudo, as fontes primárias para coleta de dados foram os prontuários das vítimas de trauma que se encontravam arquivados na DAM do hospital.
Conforme foram disponibilizados, a própria pesquisadora realizou a leitura dos prontuários em sua íntegra, considerando os critérios de inclusão e com o objetivo de realizar o preenchimento dos Apêndices A, B e C com as orientações descritas anteriormente.
O Apêndice D foi preenchido com a transcrição das lesões descritas no Apêndice C separadas, segundo suas respectivas áreas corpóreas. Para cada lesão, foi identificado o código AIS(7) e salientado o sétimo dígito desse código que permitiu o cálculo dos valores do ISS (soma dos quadrados dos valores da AIS atribuídos às três lesões mais graves em três segmentos
corpóreos distintos) e do NISS (soma dos quadrados dos valores da AIS das três lesões mais graves independente da região corpórea).
As codificações da AIS e os cálculos do ISS e NISS das vítimas de trauma foram cotejadas e discutidas entre três pesquisadoras da área do trauma.
3.5 Tratamento e análise dos dados
Para o cálculo final do escore SAPS II e LODS, foi usada a planilha disponível on-line nos sites http://www.sfar.org/scores2/saps2.html e http://www.sfar.org/scores2/lods2.html, nas quais foram compilados os dados obtidos, permitindo, assim, um cálculo automático desses índices e do risco de morte do paciente.
Todos os dados coletados foram inseridos em uma planilha eletrônica do programa Microsoft Office Excel 2003 e submetidos a análises estatísticas por um profissional capacitado para elaboração do relatório final.
Na análise e interpretação dos resultados, foi utilizado o programa “NCSS for Windows”. Os resultados foram mostrados em forma de tabelas, gráficos e figuras e apresentados em freqüências absoluta e relativa.
Para a caracterização das vítimas, foi feita uma análise descritiva dos dados pelos porcentuais, medidas de tendência central e valores mínimos e máximos.
Com o objetivo de avaliar a capacidade preditiva dos índices ISS, NISS, SAPS II e LODS em prever as variáveis dependentes do estudo (tempo de permanência e mortalidade em UTIs), foram construídas Curvas de Receiver Operating Characteristic (ROC) para cada um dos desfechos estudados, obtendo-se as medidas de sensibilidade, especificidade, acurácia e medida da área sob a curva (AUC). Os pontos de corte obtidos pela Curva ROC consideraram simultaneamente a melhor sensibilidade e especificidade em relação à variável abordada.
O teste de comparação das áreas sob a curva foi baseado no Teste Z. Em todas as análises, foi estabelecido o nível de significância de 5% (p-valor 5%). O Teste de Bondade de Ajuste de Hosmer-Lemeshow foi usado para
analisar a calibração do modelo e considerado satisfatório quando p-valor foi >0,05.
R
4 RESULTADOS
A população do estudo constituiu-se de 185 vítimas de trauma admitidas nas UTIs do HCFMUSP, no período de 1 de junho de 2006 a 31 de dezembro de 2006. Todos os pacientes selecionados atenderam ao critério de inclusão da amostra de admissão no local de estudo até dois dias, após o trauma e a média de tempo decorrido entre o evento traumático e a admissão no hospital foi de 0,06 dias, desvio-padrão de 0,27. O intervalo de tempo entre a chegada ao hospital e admissão na UTI foi em média 1,03 dias, desvio-padrão de 2,76 dias, mediana de zero e variação de zero a 24 dias.
4.1 Caracterização da amostra
Tabela 1-Características demográficas e clínicas das vítimas internadas em UTIs (n=185). São Paulo, junho a dezembro de 2006
IDADE nº (%) 18 e < 28 65 (35,14%) 28 e < 38 35 (18,91%) 38 e < 48 37 (20,00%) 48 e < 60 25 (13,51%) 60 23 (12,44%) Média (Desvio-padrão) 38,95 (± 17,32) Variação 18-95 Mediana 36 SEXO nº (%) Masculino 142 (76,76%) Feminino 43 (23,24%) PROCEDÊNCIA nº (%) Centro Cirúrgico 107 (57,84%) Pronto-Socorro 73 (39,46%)
Outra Unidade de Terapia Intensiva 3 (1,62%)
Unidade de internação 2 (1,08%)
TIPO DE TRATAMENTO nº (%)
Cirúrgico 147 (79,46%)
Clínico 38 (20,54%)
CAUSA EXTERNA (CID-10) nº (%)
Acidentes de transporte (V01-V99) 118 (63,79%)
Quedas (W00-W19) 28 (15,13%)
Agressões (X85-Y09) 22 (11,90%)
Exposição às forças mecânicas inanimadas (W20-W49) 7 (3,78%)
Outras (W86, W87, X04, X78) 6 (3,24%)
Quanto às características demográficas, observou-se uma variação de idade entre 18 e 95 anos, com maior freqüência de pacientes jovens 18 e < 28 (35,14%) em relação às demais faixas etárias. A idade média das vítimas que compôs a amostra, foi de 38,95 (±17,32) e a mediana de 36 anos. Quanto ao gênero, predominou o sexo masculino, representando 76,76% do total da amostra.
A maioria dos pacientes (57,84%) era proveniente do Centro Cirúrgico. No entanto, cerca de 40% das vítimas foram admitidas nas UTIs vindas diretamente do Pronto-Socorro.
Em relação ao tipo de tratamento, 147 pacientes (79,46%) foram submetidos a algum procedimento cirúrgico, realizado antes ou após a admissão na UTI.
A causa externa, motivo predominante de internação, foi o acidente de transporte (63,79%). Quedas e agressões apresentaram freqüência consideravelmente inferior, 15,13% e 11,90%, respectivamente.
Tabela 2- Vítimas de trauma internadas em UTIs (n=185), segundo destino após alta destas unidades e condição de saída hospitalar. São Paulo, junho a dezembro de 2006 VARIÁVEL CATEGORIAS nº % Unidade de internação 75 40,54 Pronto-Socorro (admissão) 46 24,86 IML 39 21,08 Transferência IOT 15 8,11 Transferência outros 8 4,32 Destino após alta das UTIs
Transferência Suzano 2 1,09 Condição de saída hospitalar Sobrevivente 145 78,38
Não sobrevivente 40 21,62
Do total de 185 pacientes, 39 morreram e 146 receberam alta da UTI após tratamento. A grande maioria foi encaminhada à unidade de internação (40,54%) ou Pronto-Socorro (24,86%) do HCFMUSP. O restante foi transferido ao IOT, hospital de Suzano (hospital de retaguarda do HCFMUSP) ou outros hospitais.
Neste estudo a taxa de mortalidade nas UTIs foi de 21,08% e apenas uma vítima morreu durante internação hospitalar, após alta da UTI.
Tabela 3- Vítimas de trauma internadas em UTIs (n=185), segundo tempo de permanência nessas unidades e no hospital. São Paulo, junho a dezembro de 2006
TEMPO DE PERMANÊNCIA NAS UTIS nº (%)
1 a 4 dias 53 (28,65%) 5 a 9 dias 33 (17,84%) 10 a 14 dias 29 (15,67%) 15 a 19 dias 20 (10,81%) 20 a 24 dias 17 (9,19%) 25 a 29 dias 6 (3,24%) 30 dias 27 (14,60%)
Média (Desvio- padrão) 16,55 dias (±21,81)
Variação 1-197 dias
Mediana 10 dias
TEMPO DE PERMANÊNCIA NO HOSPITAL nº (%)
1 a 4 dias 26 (14,05%) 5 a 9 dias 34 (18,38%) 10 a 14 dias 32 (17,30%) 15 a 19 dias 26 (14,05%) 20 a 24 dias 12 (6,49%) 25 a 29 dias 16 (8,65%) 30 dias 39 (21,08%)
Média (Desvio- padrão) 21,71 dias (±24,63)
Variação 1-225 dias
Mediana 15 dias
De acordo com os dados da Tabela 3, a média de tempo de permanência nas UTIs foi de 16,55 dias, com variação entre um a 197 e mediana de dez dias. Foram mais freqüentes as vítimas que estiveram internadas de um a quatro dias nessas unidades. Não obstante, cerca de 15% das vítimas permaneceram mais de 30 dias na UTI. A média do tempo de permanência hospitalar foi de 21,71 dias, com variação de um a 225 e mediana de 15 dias. Pacientes que permaneceram mais de 30 dias no hospital, perfizeram 21,08%.
Tabela 4- Vítimas de trauma internadas em UTIs (n=185), segundo índices de gravidade. São Paulo, junho a dezembro de 2006
SAPS II (Risco de morte) nº (%)
< 25% 126 (68,11%) 25% e < 50% 30 (16,22%) 50% e < 75% 19 (10,27%) 75% 10 (5,40%) Média (Desvio-padrão) 22,85% (±25,05) Variação 0,5% a 95,4% Mediana 12,80%
LODS (Risco de morte) nº (%)
< 25% 134 (72,44%) 25% e < 50% 31 (16,76%) 50% e < 75% 10 (5,40%) 75% 10 (5,40%) Média (Desvio-padrão) 21,14% (±22,47) Variação 3,2% a 98,4% Mediana 15% ISS nº (%) 1 a 8 6 (3,24%) 9 a 15 65 (35,14%) 16 a 24 69 (37,30%) 25 a 40 43 (23,24%) 41 a 49 2 (1,08%) 50 a 74 - 75 - Média (Desvio-padrão) 18,34 (±8,16) Variação 1 a 41 Mediana 17 NISS nº (%) 1 a 8 5 (2,70%) 9 a 15 24 (12,97%) 16 a 24 67 (36,22%) 25 a 40 79 (42,70%) 41 a 49 10 (5,41%) 50 a 74 - 75 - Média (Desvio-padrão) 23,60 (±8,89) Variação 2 a 48 Mediana 24
Na análise dos indicadores de gravidade apresentados nos dados da Tabela 4, 68,11% dos pacientes tinham risco de morte inferior a 25%, de acordo com o SAPS II. Segundo esse indicador de gravidade, a freqüência
de vítimas diminuiu com o aumento do risco de óbito. Dos dez pacientes do estudo que apresentaram risco de óbito igual ou superior a 75% pelo SAPS II, sete morreram, dois foram transferidos para o hospital de Suzano e um recebeu alta do HCFMUSP. A média do risco de morte, de acordo com o SAPS II foi de 22,85%, desvio-padrão de 25,05% e mediana de 12,80%. Quanto à pontuação, a média do SAPS II foi 34,10 (±17,52), mediana de 32 e variação de seis a 86 pontos.
O LODS apresentou comportamento semelhante ao SAPS II. Foram mais freqüentes pacientes com risco de morte inferior a 25% e diminuiu o número de vítimas à medida que aumentou o risco de óbito. Dos dez pacientes do estudo que apresentaram risco de óbito superior a 75% identificados pelo LODS, nove morreram e um foi transferido ao hospital de Suzano. A média do risco de mortalidade, de acordo com o LODS foi de 21,14%, desvio-padrão de 22,47% e mediana de 15%. Quanto à pontuação, a média do LODS foi quatro (±3,48), mediana de três e variação de zero a 18 pontos.
De acordo com o ISS, vítimas com escore < 16 totalizaram 38,38% (3,24% + 35,14%), de 16 a 24, 37,30% e 25, 24,32% (23,24% + 1,08%). Em nenhuma vítima foi identificado escore superior a 41 pontos. Do total de 185 vítimas, 114 (61,62%) apresentaram trauma importante, isto é, um ISS 16. A média do ISS encontrada foi de 18,34, desvio-padrão de 8,16 e mediana de 17.
Aplicando-se o NISS no mesmo grupo de vítimas, observou-se que 15,67% apresentaram NISS < 16 (2,70% + 12,97%), 36,22% tiveram pontuação entre 16 e 24 e 48,11%, 25. Nenhuma vítima obteve escore superior a 48 pontos. Considerando o escore 16 como indicador de trauma importante, 156 pacientes (84,33%) apresentaram pontuação NISS superior a tal escore. A média do NISS encontrada foi de 23,60, desvio-padrão de 8,89 e mediana de 24 pontos.
Figura 1- Vítimas de trauma internadas em UTIs (n=185), segundo comparação do risco de morte pelo SAPS II e LODS. São Paulo, junho a dezembro de 2006
O risco de óbito indicado pelo LODS foi maior do que o apontado pelo SAPS II em 106 vítimas (57,30%). No entanto, em 79 casos, 42,70%, o SAPS II superou o LODS na indicação da probabilidade de óbito. Analisando-se os pacientes individualmente, observou-se que a diferença de risco de morte entre esses dois índices variou de 0,1% a 68,6%.
Figura 2- Vítimas de trauma internadas em UTIs (n=185), segundo a comparação da pontuação obtida pelo ISS e NISS. São Paulo, junho a dezembro de 2006
A Figura 2 demonstra que, do total das vítimas analisadas no estudo, 58 (31,35%) apresentaram pontuações semelhantes nos dois índices e 127 (68,65%), pontuação do NISS superior ao ISS. A diferença da pontuação entre ISS e NISS variou de um a 24 pontos.
57,30% 42,70% LODS > SAPS II LODS < SAPS II 31,35% 68.65% NISS = ISS NISS > ISS
Figura 3- Vítimas de trauma internadas em UTIs (n=185), segundo o número de regiões lesadas identificadas no cálculo do ISS e NISS. São Paulo, junho a dezembro de 2006
Na Figura 3, observa-se que nenhuma vítima mostrou lesões nas seis regiões corpóreas consideradas para o cálculo do ISS e do NISS. No entanto, um total de 50 pacientes (27,02%) mostrou três regiões lesadas, 46 (24,87%) duas regiões, 41 (22,17%) uma região. Pacientes que apresentaram mais de três regiões corpóreas lesadas totalizaram 25,94% da amostra (17,84% + 8,10%).
Figura 4- Vítimas de trauma internadas em UTIs (n=185), segundo o número de sistemas comprometidos conforme o LODS. São Paulo, junho a dezembro de 2006
Na Figura 4, observa-se que a maioria das vítimas (29,72%) mostrou dois sistemas comprometidos, segundo o LODS. Porcentagens expressivas apresentaram comprometimento de um e três sistemas: 19,46% e 20,55%, respectivamente. Em 28 vítimas, nenhum sistema foi comprometido, conforme o LODS. 8,10% 17,84% 27,02% 24,87% 22,17% Uma Duas Três Quatro Cinco 3,24% 11,90% 20,55% 29,72% 19,46% 15,13% Nenhum Um Dois Três Quatro Cinco
Tabela 5- Freqüência (nº e %) de vítimas internadas em UTIs (n=185), segundo presença de sistemas comprometidos conforme o LODS. São Paulo, junho a dezembro de 2006
SISTEMA COMPROMETIDO nº % Pulmonar 131 70,81 Neurológico 106 57,29 Renal 61 32,97 Cardiovascular 51 27,56 Hepático 15 8,1 Hematológico 13 7,02 Nenhum 28 15,13
Média (Desvio- padrão) 2,04 (±1,33)
Variação 0 a 5
Mediana 2
Os sistemas pulmonar e neurológico estavam comprometidos em mais de metade dos casos de vítimas de trauma internadas em UTIs, respectivamente, 70,81% e 57,29%. A média de sistemas comprometidos foi de 2,04 (±1,33), a mediana de dois e variação de zero a cinco.
Tabela 6- Freqüência (nº e %) de vítimas internadas em UTIs (n=185), segundo regiões corpóreas acometidas conforme ISS e NISS. São Paulo, junho a dezembro de 2006
REGIÃO CORPÓREA ACOMETIDA nº %
Cabeça/pescoço 113 61,08
Face 46 24,86
Tórax 89 48,10
Abdome 56 30,27
Membros superiores e inferiores 87 47,02
Superfície externa 96 51,89
Média (Desvio- padrão) 2,64 (±1,23)
Variação 1 – 5
Mediana 3
Nos dados da Tabela 6, observa-se que as regiões cabeça/pescoço e superfície externa foram atingidas em mais da metade das vítimas de trauma internadas em UTIs, respectivamente, 61,08% e 51,89%. Das 96 vítimas que tiveram a região da superfície externa atingida, 82,10% tinham lesão leve, pontuação um, segundo a codificação AIS. Não obstante, vítimas com lesão na região da cabeça/pescoço apresentaram pontuação três ou mais na quase totalidade dos casos (91,07%). As regiões do tórax e dos membros superiores e inferiores foram acometidas em 89 (48,10%) e 87 (47,02%)
vítimas, respectivamente. A média das regiões corpóreas acometidas foi de 2,64 (±1,23), mediana de três e variação de um a cinco.
4.2 Comparação da capacidade preditiva do NISS e ISS para mortalidade e tempo de permanência em UTIs
Tabela 7- Comparação da capacidade preditiva do ISS e NISS para mortalidade em UTIs, segundo ponto de corte, acurácia, área sob a curva, intervalo de confiança e Teste de Hosmer- Lemeshow. São Paulo, junho a dezembro de 2006
Mortalidade em UTIs ISS NISS p Ponto de corte 18 25 Acurácia 60% 55% AUC 0,63 0,58 0,0730 IC 95% 0,52-0,72 0,47-0,67 Hosmer-Lemeshow p=0,6360 p=0,1683
AUC: área sob a curva; IC 95%: intervalo de confiança a 95%
Figura 5- Curva ROC dos índices ISS e NISS para predição de mortalidade em UTIs. São Paulo, junho a dezembro de 2006
Nos dados da Tabela 7, observa-se acurácia semelhante entre ISS e NISS para predizer mortalidade em UTIs. A área sob a curva do ISS foi de 0,63 (IC: 0,52-0,72) e do NISS 0,58 (IC:0,47-0,67) com p-valor de 0,0730. Pelo p-valor, verificou-se que não houve diferença significativa entre as duas áreas. Na amostra, o ISS e NISS não apresentaram boa capacidade
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
ROC Curve of obito_uti
1-Specificity S en si tiv ity Criterions ISS NISS
discriminatória para ocorrência de óbito nas UTIs. Não se pode afirmar que um indicador é melhor do que o outro para prever mortalidade em UTIs, mas que fornecem resultados semelhantes (Tabela 7 e Figura 5). O Teste de Bondade de Ajuste Hosmer-Lemeshow indicou que as curvas apresentaram boa calibração.
Tabela 8- Comparação da capacidade preditiva do ISS e NISS para tempo de permanência em UTIs, segundo ponto de corte, acurácia, área sob a curva, intervalo de confiança e Teste de Hosmer-Lemeshow. São Paulo, junho a dezembro de 2006
Tempo de permanência em UTIs
ISS NISS p Ponto de corte 18 25 Acurácia 58% 63% AUC 0,64 0,67 0,2529 IC 95% 0,56-0,72 0,59-0,74 Hosmer-Lemeshow p=0,5706 p=0,2484
AUC: área sob a curva; IC 95%: intervalo de confiança a 95%
Figura 6- Curva ROC dos índices ISS e NISS para predição de tempo de permanência em UTIs. São Paulo, junho a dezembro de 2006
Nos dados da Tabela 8, observa-se acurácia semelhante entre ISS e NISS para predizer tempo de permanência em UTIs. A área sob a curva do ISS foi de 0,64 (0,56-0,72) e do NISS 0,67 (0,59-0,74) com p-valor de 0,2529. Pelo p-valor, verificou-se que não houve diferença significativa entre
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
ROC Curve of Tempo_UTI
1-Specificity S en si tiv ity Criterions ISS NISS
as duas áreas. Na amostra, o ISS e NISS não mostraram boa capacidade discriminatória para tempo de permanência em UTIs. Não se pode afirmar que um indicador é melhor do que o outro para prever tempo de permanência em UTIs, mas que fornecem resultados semelhantes (Tabela 8 e Figura 6). O Teste de Bondade de Ajuste Hosmer-Lemeshow indicou que as curvas apresentaram boa calibração.
4.3 Comparação da capacidade preditiva do SAPS II e LODS para mortalidade e tempo de permanência em UTIs
Tabela 9- Comparação da capacidade preditiva do SAPS II e LODS para mortalidade em UTIs, segundo ponto de corte, acurácia, área sob a curva, intervalo de confiança e Teste de Hosmer- Lemeshow. São Paulo, junho a dezembro de 2006
Mortalidade em UTIs SAPS II LODS p Ponto de corte 39 5 Acurácia 79% 74% AUC 0,85 0,83 0,1607 IC 95% 0,76-0,91 0,72-0,89 Hosmer-Lemeshow p=0,8870 p=0,0596
AUC: área sob a curva; IC 95%: intervalo de confiança a 95%
Figura 7- Curva ROC dos índices SAPS II e LODS para predição de mortalidade em UTIs. São Paulo, junho a dezembro de 2006 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
ROC Curve of obito_uti
1-Specificity S en si tiv ity Criterions SAPSII LODS
Nos dados da Tabela 9, observa-se boa acurácia do SAPS II e LODS, 79% e 74%, respectivamente, para predizer mortalidade em UTIs. A área sob a curva do SAPS II foi de 0,85 (IC: 0,76-0,91) e do LODS 0,83 (IC:0,72- 0,89) com p-valor de 0,1607. Pelo p-valor, verificou-se que não houve diferença significativa entre as duas áreas. Na amostra, o SAPS II e o LODS mostraram boa capacidade discriminatória para ocorrência de óbito nas UTIs. Não se pode afirmar que um indicador é melhor do que o outro para prever mortalidade em UTIs, mas que fornecem resultados semelhantes (Tabela 9 e Figura 7). O Teste de Bondade de Ajuste Hosmer-Lemeshow indicou que as curvas apresentaram boa calibração.
Tabela 10- Comparação da capacidade preditiva do SAPS II e LODS para tempo de permanência em UTIs, segundo ponto de corte, acurácia, área sob a curva, intervalo de confiança e Teste de Hosmer-Lemeshow. São Paulo, junho a dezembro de 2006
Tempo de permanência em UTIs
SAPS II LODS p Ponto de corte 32 4 Acurácia 64% 62% AUC 0,63 0,63 0,7451 IC 95% 0,54-0,71 0,54-0,71 Hosmer-Lemeshow p=0,0000 p=0,0000
AUC: área sob a curva; IC 95%: intervalo de confiança a 95%
Figura 8- Curva ROC dos índices SAPS II e LODS para predição de tempo de permanência em UTIs. São Paulo, junho a dezembro de 2006
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
ROC Curve of Tempo_UTI
1-Specificity S en si tiv ity Criterions SAPSII LODS
Nos dados da Tabela 10, observa-se acurácia semelhante do SAPS II e LODS para predizer tempo de permanência em UTIs. As áreas sob a curva dos índices foram iguais: 0,63 (IC: 0,54-0,71), com p-valor de 0,7451. Pelo p- valor, verificou-se que não houve diferença significativa entre as duas áreas. Na amostra, o SAPS II e o LODS não mostraram boa capacidade discriminatória para tempo de permanência em UTIs. Não se pode afirmar que um indicador é melhor do que o outro para prever tempo de permanência em UTIs, mas que fornecem resultados semelhantes (Tabela 10 e Figura 8). O Teste de Bondade de Ajuste Hosmer-Lemeshow indicou que as curvas não apresentaram boa calibração.
4.4 Comparação da capacidade preditiva do NISS, ISS, SAPS II e LODS