4. A SITUAÇÃO DO FINANCIAMENTO À LUZ DAS NORMAS
4.1.2 FINANCIAMENTO DAS ATIVIDADES AMBULATORIAIS
Para o cálculo do financiamento das atividades ambulatoriais, que até então
se dava através de instrumento convenial estabelecendo-se os tetos, criou-se a
Unidade de Cobertura Ambulatória! - UCA, que correspondia a um valor que
multiplicado pela população produzia o valor máximo (teto) de cada Estado para
implementação das ações ambulatoriais. Para o estabelecimento do valor adotado
como Unidade de Cobertura Ambulatorial, efetuou-se uma divisão em grupos dos
Estados e Distrito Federal de acordo com critérios como população, capacidade e
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estipulados para os meses de janeiro, fevereiro e março de 1991 são apresentados
na TABELA II.
TABELA H
VALOR PER CAPITA DA UNIDADE DE COBERTURA
AMBULATORIAL(UCA) PARA FINANCIAMENTO DAS AÇÕES AMBULATORIAIS DIFERENCIADO POR SEIS GRUPOS DE ESTADOS . VALORES JANEIRO DE
1991
Fonte: NOB-SUS 01/91
ESTADOS VALOR EM Cr$
Acre, Amapá, Rondônia, Roraima, Tocantins, Piauí, Sergipe,
Mato Grosso, Pará, Amazonas, Mato Grosso do Sul, Maranhão 1.200,00 Pernambuco, Paraíba, Santa Catarina, Minas Gerais 1.600,00 Bahia, Espirito Santo, Alagoas, Rio Grande do Norte, Distrito
Federal 2.000,00
Ceará , Rio de Janeiro, Paraná e Goiás 2.400,00
Rio Grande do Sul 2.800,00
São Paulo 3.200,00
A partir daí, a agenda dos Estados pautou-se na busca de melhoria em
relação ao grupo na “tabela da UCA". Assim é que em julho de 1991 já se tem uma
nova tabela com valores ajustados e uma nova recomposição dos Estados em cinco
TABELA IU
VALOR PER CAPITA DA UCA PARA FINANCIAMENTO DAS AÇÕES AMBÜLATOR1AIS DIFERENCIADO POR CINCO GRUPOS DE ESTADOS .
VALORES DE JULHO DE 1991
Alagoas, Distrito Federal, Espirito Santo, Goiás, Mato Grosso do Sul,
.... . ESTADOS VALOR EM Cr$
“AcreCAmapá, Rondônia, Roraima. Tocantins 4.490,00 Amazonas, Maranhão , Mato Grosso, Pará, Piauí 5.620,00
Gerais e Paraná
Paraíba, Rio Grande do Norte, Sergipe 6.730,00 Bahia, Ceará, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Minas 7.490,00
Fonte: CARVALHO (1991)
São Paulo e Rio de Janeiro 8.230,00
O Ministério da Saúde, dando continuidade ao processo de descentralização
das ações e serviços de saúde aprovou pela Resolução 258, de 07 de janeiro de
1991, a NOB 01/91, resgatando-se a importância da observância às diretrizes do
Sistema Único de Saúde, Nesta, ressaltou-se a baixa cobertura assistência! da
população, com segmentos populacionais excluídos do atendimento, em especial os
mais pobres e aqueles das regiões mais carentes, com sobre-oferta de serviços em
alguns lugares e ausência em outros. Para tanto, lembrou da necessidade de uma
redistríbuição das responsabilidades quanto à ações e serviços de saúde entre os
vários níveis de governo, com um reforço do poder municipal.
Neste aspecto, propunha a “concessão de um crédito de confiança aos
Estados e municípios, sem prejuízo do acompanhamento a ser exercido pelos
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V), o que gerou uma grande polêmica entre os atores do Movimento Sanitário,
acrescido do fato do orçamento do Ministério da Saúde ter sido alocado dentro do
orçamento do INAMPS. Neste aspecto SANTOS (1991) foi taxativa:
"O INAMPS revigora a política do centralísmo federal, ou seja, considera como “sua” a competência para prestar serviços de assistência médico-hospilalar (ainda que a Constituição Federa! e a Lei Orgânica da Saúde tenham disposto de íormadiferente) e dá "um crédito de confiança aos Municípios e Estados” para executarem serviços
seus. Esta flagrante ilegalidade do INAMPS , que não tem mais competência para prestar serviços médicos, precisa ser urgentemente combatida. O Sistema Único de
Saúde de repente passou a ser controlado pelo INAMPS, que num “credito de
confiança”, resolveu delegarcompetência “suas"(?) aos Estados e Municípios, o que
é um absurdo jurídico! ... Não podemos esquecer que o INAMPS não pode mais ser
tido como o organismo nacional de assistência médica. Deve ser definido (pois ele não foi extinto).,.É de se mencionar, também que não há mais como alocarrecursos para serviços de assistência à saúde no orçamento do INAMPS, uma vez que não
lhe cabe mais prestar serviços.”
Sistematizando o financiamento para a atividade ambulatoríal, determinou
que a transferência de recursos do INAMPS para os Estados, Distrito Federal e
Municípios se daria sob a forma de convênio. Em relação à esta determinação,
SANTOS (1991b) emite o seguinte parecer:
“Sistema Único de Saúde é o conjunto integrado de ações e serviços de saúde,
informado pelos seguintes princípios: a) descentralização política com direção
única nos Estados, no Distrito Federal e nos Municípios; b) Integralidade da
assistência (preventiva e curativa) nos aspectos físico, mental e social; c) participação da comunidade no controle efiscalização das atividades.
A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios têm a sua competência determinada pela Constituição da República. Portanto, estão em pé de igualdade
entre si, porque nenhuma dessas esferas de governo recebe sua competência da outra, mas da Constituição. Consequência disso: a) a descentralização estabelecida pela Constituição da República é essencialmente política, ou político- adminislrativa ; b) sendo política, deve-se concretizar sem nenhum entrave,
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requisito ou pressuposto administrativo; c) o convênio é instrumento de
descentralização administrativa; d) logo, a efetivação da descentralização política não pode depender de convênio, que é instrumento administrativo de atuação; e) nao se operando a descentralização por convênio, uma vez que a descentralização é política nascida da Constituição da República; f) a Lei
Orgânica da Saúde é o instrumento nacional garantidor da unicidade conceituai e operativado sistema.”
Foi previsto a implantação do Sistema de Cobertura Ambulatorial em quatro
etapas: a primeira previu a criação dos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde; a
segunda estabeleceu os requisitos básicos conforme QUADRO V, para
transferências de recursos diretamente aos estados e municípios; a terceira
estabeleceu a formalização de consórcios com o objetivo de desenvolver em
conjunto as ações e serviços de saúde, e, a quarta, definiu o pagamento dos
prestadores diretamente pelo INAMPS/DG, através de sistema próprio de
informatização do SIA/SUS.
QUADRO V
EXIGÊNCIAS DA NOB-INAMPS 01/91 PARA REPASSES DE RECURSOS PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS
1. Formação de Conselhos de Saúde 2. Fundo de Saúde
3. Plano de Saúde aprovado nos Conselhos e por autoridade do Executivo 4. Programação e Orçamentação Integrada
5. Relatório de Gestão
6. Criação de uma comissão para elaboração do Plano de Carreiras, Cargos e Salários, a ser implementado em até dois anos
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A NOB-SUS 01/91 referiu-se também aos instrumentos de Acompanhamento,
Controle e Avaíiação da Execução das ações e serviços de saúde. Neste sentido,
apresenta sete instrumentos que estão visualizados no QUADRO VI
QUADRO VI
instrumentos de acompanhamento
, controle
e
avaliação
daEXECUÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE - NOB-SUS 01/91
i ■
"I
nstrumentos DEFIN1ÇÃO/PAPELQjcÕnselhos de Saúde
Conselhos em caráter permanente e deliberativos com representação tripartite. Cabería aos Conselhos aprovação dos planos de saúde e o acompanhamentos dos fundos de saúde.
'2)TÍ/ndos cie Saúde Fundos de natureza contábil financeira, vinculados aos objetivos do SUS, deveríam ser prevíamente autorizados pelo legislativo.
3) Consórcios Administrativos intermunicipais
Em conformidade com o art 18, inciso VII da Lei 8.080/90, os municípios poderíam formar consórcios administrativos intermunicipais, visando à articulação e integração da assistência à saúde.
4) Relatório de Gestão
O relatório de gestão seria um requisito básico para a transferência automática de recursos aos Municípios. Devería abordar os seguintes aspectos: a) finalidades essenciais; b) plano de trabalho elaborado; c) plano de trabalho executado; d) resultados alcançados
5) Programação e Orçarnentação da Saúde - PROS
A PROS constituiría a base das atividades e ações de cada nível de direção do SUS, devendo demonstrar as diretrizes, objetivos e metas a serem atingidos, o diagnóstico das necessidades da população, bem como as estratégias que levariam à obtenção dos objetivos propostos.
6) Planos de Aplicação
Os planos de Aplicação dos Fundos de Saúde deveríam obrigatoriamente acompanhar a Lei do Orçamento, como se depreendería do Art. 2°., Parágrafo 2o., da Lei 4.320 de 17/03/64. Q Prestação de
Contas dos Fundos de Saúde
As prestações de contas relativas aos fundos de saúde integrariam a prestação de contas correspondente aos recursos gerais da respectiva entidade ou unidade gestora.
Entretanto, definiu que a avaliação técnica e financeira do SUS, em todo
Território Nacional, seria a efetuada pelo Ministério da Saúde e INAMPS, em
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^Winistério da Saúde acompanhar, através de seu sistema de auditoria, a
conformidade com a programação aprovada, a aplicação de recursos repassados a ■
Estados. Distrito Federal e Municípios, cabendo-lhe aplicar as medidas previstas em
K&lei quando constatadas a malversação, desvio ou emprego inadequado dos
recursos
Este foi outro ponto polêmico da NOB SUS 01/91, ganhando até um apelido
da corrente municipalista do Movimento Sanitário, que foi o da “síndrome da
controlosse federal”. Na realidade, o problema da definição de qual o novo papel de
cada esfera de governo em relação ao Controle e Avaliação do SUS só foi resolvido
com o decreto n° 1.651, de 28 de setembro de 1995, que regulamentou o Sistema
Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde, definindo que este
seria composto das esferas Federal, Estadual e Municipal. A competência de cada
nível seria coerente com o nível de complexidade atribuído-lhe pelo SUS.
Nas suas disposições transitórias, a NOB afirmou que até que se editasse
normas específicas sobre o Sistema Único de Saúde - SUS, dadas as
características próprias de que se reveste o programa, deveríam ser observadas as
disposições legais aplicáveis aos Convênios, Acordos e Ajustes. Afirmou, ainda, que
até que o Conselho Nacional de Saúde aprovasse as normas de aplicação dos
critérios de alocação de recursos referidos no Ari. 35 da Lei Federal 8.080/90 seria
usado, exclusivamente, o critério populacional. Os governos Estaduais e municipais
deveríam alocar um mínimo de 10% ( dez por cento) do seu orçamento em 1991 no
setor saúde.
Como pode-se observar, esta Norma Operacional, embora na época tenha
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recursos para prestadores públicos, privados e filantrópicos, fazia referência tímida
aos critérios listados no Artigo 35 da Lei 8.080/90 (FIGURA II).
CARVALHO, CORDONI JR & BERTONE, CORDEIRO, MÉDIO,1991;
SANTOS, 1991, analisaram esta NOB de forma bastante crítica, destacando-se entre
as críticas: a) a não aplicabilidade do Artigo 35 da Lei 8.080; b) a competência do
INAMPS para executar ações e serviços de Saúde; c) a utilização de convênio para
a transferência de recursos da União para Estados e Municípios; d) a persistência
de uma concepção fragmentada do orçamento de saúde (e da Seguridade Social),
com a manutenção de mecanismos centralizados de decisão, principalmente, os
relativos a investimentos e remanejamentos de recursos; e) persistência de
sistemas de informação e gerenciamento baseados em princípios centralizadores da
administração federal; f) mudanças de critérios de remuneração, principalmente, no
atendimento ambulatorial que podem comprometer a equidade e acessibilidade aos
serviços em função do impacto orçamentário e financeiro; g)baseado no critério de
produção de serviços; h)desconhecimento das ações e serviços de vigilância
epidemiologíca e sanitária.
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FIGURA HMECANISMO DE REPASSE PARA ASSISTÊNCIA PREVISTO NA NOB SUS 01/91