fobias específicas (anteriormente fobia simples)

As fobias são medos irracionais profundos, perturbadores e desorganizadores da vida da pessoa acometida e que resultam da evitação consciente de um objeto, situação ou atividade temida. A pessoa percebe que o medo é infundado e isto o torna mais perturbador. São situações que trazem muito sofrimento mas que podem ser tratadas. Os três principais tipos de fobias são:

• Fobia específica. É o medo extremo de um particular objeto ou situação que não é ameaçador intrinsecamente. As fobias específicas incluem os medos tradicionais:

Claustrofobia - medo de espaços fechados Acrofobia - medo de lugares altos

Medo de animais - particularmente de cães

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Algumas fobias específicas têm pouco impacto na vida da pessoa;

outras podem ter grande impacto na capacidade funcional da pessoa no trabalho e na vida familiar. A pessoa sabe que os medos não são lógicos mas a sua capacidade de superá-los sem tratamento é pequena.

• Fobia Social - A fobia social é o medo de ser observado, embaraçado ou humilhado durante a realização de alguma coisa em público. Uma forma comum de fobia social é o medo de falar em público, de dar uma aula, fazer uma conferência etc. Outras pessoas tem muito medo de ser observados enquanto escrevem ou comem e chegam a evitar estas situações não indo nunca a restaurantes e levando cheques já assinados para pagamentos e ao banco. A Fobia social não se refere a timidez ou pequenos desconfortos que todos experimentamos ao realizar estas atividades. Trata-se de um medo intenso, tão forte que às vezes a pessoa não pode realizar a tarefa temida. Quando não corretamente diagnosticado e tratada a fobia social pode prejudicar muito a vida profissional e social da pessoa, impedindo um pleno aproveitamento da vida cotidiana.

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• Agorafobia - Agorafobia é o medo de lugares e situações das quais a fuga pode se tornar difícil tais como estar numa multidão, numa loja cheia de pessoas, etc. Nos casos mais severos de agorafobia não tratados a pessoa pode ficar totalmente impedida de sair de casa sem ajuda e quando o faz é com grande sofrimento. É frequente o desenvolvimento de agorafobia após um ou mais ataques de pânico

O medo, por ser um mecanismo de proteção, é considerado como inerente a todo ser humano. No entanto, quando é persistente, desproporcional e irracional, passa a caracterizar um transtorno fóbico.

Dar à luz é, para a mulher, um momento de grandes emoções, mas também de ansiedade. Em geral, as mulheres sentem medo quanto à anestesia e à dor que possam vir a sentir. No entanto, se esse medo vem associado a detalhes do procedimento cirúrgico (tais como injeção, ambiente

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hospitalar e sangue) e em grau elevado com angústia e respostas fisiológicas de ansiedade exacerbadas, pode caracterizar-se como fobia.

A fobia é definida como um medo persistente, desproporcional e irracional de um estímulo que não oferece perigo real ao indivíduo (Organização Mundial da Saúde, 1993). Ela envolve ansiedade antecipatória, medo dos sintomas físicos e esquiva e fuga. Quando o medo excessivo apresenta estímulo definido, denomina-se fobia específica (Lotufo Neto, 2011). Teóricos da abordagem cognitivo-comportamental consideram esse medo aprendido e o explicam com base na teoria do condicionamento clássico de Pavlov, do operante de Skinner e da modelação de Bandura (Piccoloto, Pergher, & Wainer, 2004).

O sujeito fóbico tem um pensar distorcido ao considerar algumas situações mais ameaçadoras do que realmente são. Essa forma de pensar leva o fóbico a frequentemente adotar os mecanismos de evitação e esquiva por acreditar ser incapaz de enfrentar e superar a situação (Piccoloto et al., 2004).

A constante evitação impossibilita que ele cheque a validade de suas crenças e essas são cada vez mais reforçadas. Além disso, por ter consciência de que seu medo é irreal, o portador desse transtorno passa a escondê-lo, por vergonha e por temer a exposição pública (Roso, 1998).

Com o objetivo de promover a reestruturação cognitiva, estudos indicam a psicoeducação, a dessensibilização sistemática e a exposição ao vivo como as melhores estratégias para o sucesso no tratamento da fobia (Lotufo Neto, 2011).

A psicoeducação inclui o ensino sobre a terapia, seus pressupostos e sobre o transtorno (Knapp, 2004). A dessensibilização sistemática, baseada na extinção, no contracondicionamento e na habituação visa eliminar os comportamentos de medo e evitação com emissão de respostas assertivas (Turner, 2002). Nela, o cliente é levado à exposição gradativa ao objeto

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fóbico, precedida pelo relaxamento (Vera & Vila, 2002). Wright, Basco e Thase (2008) destacam que, para promover respostas contrárias à ansiedade, inicialmente é necessário aprender as técnicas de relaxamento e a respiração diafragmática.

A exposição ao vivo, normalmente usada após a dessensibilização, objetiva expor o cliente à situação temida direta e gradualmente, associada à respiração diafragmática para reduzir a ansiedade. Turner (2002) salienta que essa redução é favorecida quando o cliente sente segurança e confiança em relação ao terapeuta.

O tratamento visa a reestruturação cognitiva a partir da identificação por parte do cliente de seus pensamentos e crenças distorcidas que provocam falha na avaliação da situação, substituindo-os por cognições realistas e assertivas.

A irracionalidade ou exagero da reação emocional é central na definição de uma fobia: as reações que as pessoas têm quando estão perante o foco da sua fo1bia são, normalmente, muito fortes, podendo ir da quase incapacidade para se moverem até ao seu oposto, numa agitação elevada, fugindo e/ou gritando. Além disso, as pessoas reconhecem o carácter ilógico do seu medo, ainda que o possam explicar em parte num contexto de racionalidade: os cães podem morder, as faíscas podem ser perigosas, os aviões podem cair, as cobras podem ser venenosas. A diferença entre um receio com fundamento, adaptativo e uma fobia é, muitas vezes, o componente “extra” – do receio cauteloso para o medo exagerado, de uma abordagem conservadora à situação para uma reação descontrolada, do reconhecimento de um perigo relativo ou características desagradáveis para uma emoção de pânico quando confrontado com o objeto fóbico.

O evitamento daquilo que nos provoca o medo fóbico é a consequência mais frequente e, igualmente, a mais complicada, pelo impacto

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que tem na nossa liberdade individual – um indivíduo com uma fobia é alguém com um sinal de sentido proibido num aspecto da sua vida; no entanto, em muitas situações, as pessoas enfrentam o que lhes faz medo, mas com intenso desconforto. Da próxima vez que viajar de avião, sugerimos-lhe que olhe em seu redor, observando as reações e linguagem não-verbal dos outros passageiros… Muitos estarão sentados no avião apenas por uma enorme força de vontade que os compele a viajarem para um determinado destino; muitos outros, no entanto, terão ficado em terra, incapazes de pensar, sequer, na possibilidade de levantar voo.

Surgem-nos, muito frequentemente, fobias que não o são. O cliente queixa-se de uma fobia a viajar de avião mas, após avaliação detalhada, verifica-se que esse medo fóbico mais não é do que um sintoma de um quadro ansioso mais vasto: agorafobia. Ou o cliente queixa-se de uma fobia a coisas sujas, e verificamos que se insere numa configuração da perturbação obsessivo-compulsiva. Ou surge com uma queixa de fobia a situações de avaliação, como exames orais e apresentações em público e, após diagnóstico, verifica-se que estamos perante uma fobia/ansiedade social (uma outra perturbação da ansiedade). Nestes casos, toda a intervenção em psicologia é orientada para a perturbação que enquadra a fobia na sua sintomatologia – isto é, nos exemplos acima, o psicoterapeuta iria desenvolver um plano terapêutico para resolver agorafobia, a perturbação obsessivo-compulsiva ou a fobia social e o objeto do medo seria trabalhado à medida em que se interviria no quadro ansioso que o enquadra.

Precisamente porque uma fobia nem sempre é tão simples como… bem, como uma fobia, convém procurar uma opinião de um profissional de saúde mental para avaliar até que ponto a fobia não esconde uma realidade mais genérica de ansiedade que possa e deva ser resolvida sem demora.

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Perante a teoria psicanalítica, a fobia é um sinal para o ego de que um instinto inaceitável está exigindo representação e descargas conscientes (sintomas de ansiedade ou fobias). A ansiedade desperta o ego para que tome medidas defensivas contra as pressões interiores. Se a repressão não for bem sucedida, outros mecanismos psicológicos de defesa podem resultar em formação de sintomas. Contudo, para a teoria comportamentalista a fobia é uma resposta condicionada a estímulos ambientais específicos. Uma pessoa pode aprender a ter uma resposta interna de ansiedade após uma experiência negativa ou imitando respostas ansiosas de seu meio social. A teoria cognitiva da fobia sugere que padrões de pensamentos incorretos, distorcidos, incapacitantes ou contraproducentes acompanham ou precedem os comportamentos desadaptados. Os pacientes que sofrem de fobia tendem a superestimar o grau e a probabilidade de perigo em uma determinada situação e a subestimar suas capacidades para lidar com ameaças percebidas ao seu bem-estar físico ou psicológico.

CURIOSIDADES SOBRE FOBIAS Sabia que…

A fobia mais comum é a aracnofobia (aranhas)? Vá-se lá saber porquê… uns bichinhos tão simpáticos…

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As fobias são a perturbação psicológica mais comum em mulheres de qualquer idade e a segunda mais comum em homens de idade superior a 25 anos?

Há fobias para todos os gostos… Ou seja, qualquer coisa, seja ela qual for, pode dar origem a um medo irracional ou exagerado. Evidentemente que há as fobias recordistas, partilhadas por muitos, mas existem muitas fobias capazes de causar alguma estranheza a alguns de nós como o medo a engolir ar, ou uma fobia a livros, ou a relógios, ou a joelhos… Há listas extensa com um conjunto impressionante de fobias (e respectivos nomes ainda mais impressionantes…) em vários websites e, ainda, listas das fobias que cada qual considera mais mais estranhas.

De um ponto vista mais científico, as fobias encontram-se categorizadas em 5 conjuntos:

Animais

Ambiente natural (alturas, tempestades, água, etc) Sangue-injeções-ferimentos

Situacional (aviões, elevadores, lugares fechados, etc) Outros tipos (engasgar, vómitos, doenças, ruídos altos, etc)

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Os seguintes subtipos podem ser especificados, para indicar o foco do medo ou esquiva na Fobia Específica.

• Tipo Animal. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por animais ou insetos; em geral tem início na infância

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• Tipo Ambiente Natural. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por objetos do ambiente natural, tais como tempestades, alturas ou água; geralmente inicia na infância.

• Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por ver sangue ou ferimentos, por receber injeção ou submeter-se a outros procedimentos médicos invasivos. Este subtipo é altamente familial e frequentemente se caracteriza por uma vigorosa resposta vasovagal.

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• Tipo Situacional. Este subtipo é especificado se o medo é causado por uma situação específica, como andar em transportes coletivos, túneis, pontes, elevadores, aviões, dirigir ou permanecer em locais fechados.

Este subtipo tem uma distribuição bimodal de idade de início, com um pico na infância e outro na metade da casa dos 20 anos. Este subtipo é aparentemente similar ao Transtorno de Pânico Com Agorafobia em suas proporções características entre os sexos, padrão de agregação

nas famílias e idade de aparecimento.

Outro Tipo. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por outros estímulos, que podem incluir: medo ou esquiva de situações que poderiam levar à asfixia, vômitos ou contração de uma doença;

fobia a "espaço" (isto é, o indivíduo teme cair se estiver afastado de paredes ou outros meios de apoio físico), e medo de sons altos ou personagens em trajes de fantasia, em crianças.

A ordem de frequência dos subtipos nos contextos clínicos adultos, do mais ao menos frequente, é a seguinte: Situacional, Ambiente Natural, Sangue-Injeção-Ferimentos e Animal. Em muitos casos, mais de um subtipo de Fobia Específica está presente. O fato de ter uma fobia de um determinado subtipo tende a aumentar a probabilidade de ter uma outra fobia do mesmo subtipo (por ex., medo de gatos e de cobras). Quando há mais de um subtipo,

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todos devem ser anotados (por ex., Fobia Específica, Tipos Animal e Ambiente Natural).

Características e Transtornos associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. A Fobia Específica pode acarretar um estilo de vida restrito ou interferência em certas profissões, dependendo do tipo de fobia. Por exemplo, uma promoção no emprego pode ser ameaçada pela esquiva de viagens aéreas, e as atividades sociais podem ser restritas por medo de locais cheios de gente ou fechados.

As Fobias Específicas com frequência ocorrem concomitantemente a outros Transtornos de Ansiedade, mas raramente são o foco de atenção clínica nestas situações. A Fobia Específica em geral está associada com menor sofrimento ou menor interferência no funcionamento do que o diagnóstico comórbido principal. Existe uma co-ocorrência particularmente frequente entre Fobias Específicas e Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Curso

A idade média de início varia de acordo com o tipo de Fobia Específica. A idade de início para a Fobia Específica, Tipo Situacional, tende a uma distribuição bimodal, com um pico na infância e um segundo pico na metade da casa dos 20 anos. As Fobias Específicas, Tipo Ambiente Natural (por ex., fobia de alturas), tendem principalmente a começar na infância, embora muitos novos casos de fobia de alturas desenvolvam-se no início da idade adulta. As idades de início para Fobias Específicas, Tipo Animal, e Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos, também se situam geralmente na infância. Os fatores predisponentes para o início de Fobias Específicas incluem eventos traumáticos (tais como ser atacado por um

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animal ou ficar preso em um armário), Ataques de Pânico inesperados na situação futuramente temida, observação de outros sofrendo traumas ou demonstrando temor (tal como observar outros caindo de alturas ou demonstrando medo frente a animais) e transmissão de informações (por ex., alertas parentais repetidos sobre os perigos de certos animais ou cobertura de acidentes aéreos pelos meios de comunicação). Os objetos ou situações temidos tendem a envolver coisas que realmente podem representar uma ameaça ou ter representado uma ameaça em algum momento no curso da evolução humana. As fobias resultantes de eventos traumáticos ou de Ataques de Pânico inesperados tendem a um desenvolvimento particularmente agudo. As fobias de origem traumática não têm uma idade característica de início (por ex., o medo de sufocar, que geralmente se segue a um incidente de asfixia ou quase-asfixia, pode desenvolver-se em quase qualquer idade). As fobias que persistem na idade adulta raramente apresentam remissão (em torno de 20% dos casos).

Padrão Familiar

Evidências preliminares sugerem uma possível agregação dentro de famílias pelo tipo de fobia (por ex., os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Animal, tendem a apresentar fobias de animais, embora não necessariamente do mesmo animal, e os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Situacional, tendem a ter fobias de situações). Os temores de sangue e ferimentos têm padrões familiais particularmente vigorosos.

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CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

A – Medo pronunciado e persistente, que é excessivo ou irracional, surgindo na presença ou antecipação de um objeto ou situação específicos (ex: viajar de avião, alturas, animais, receber uma injeção, ver sangue)

B – A exposição ao estímulo fóbico provoca quase de imediato uma resposta de ansiedade que pode assumir a forma de um ataque de pânico específico à situação. Nota: em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, birras, paralisia de movimentos, agarrar-se às pessoas

C – A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou ilógico. Nota: nas crianças, este componente pode não estar presente.

D – A situação fóbica é evitada ou é suportada com um desconforto e ansiedade intensos.

E – O evitamento, ansiedade antecipatória ou desconforto da situação temida interfere significativamente com a rotina normal da pessoa, com o seu funcionamento ocupacional (ou académico), ou com as suas relações ou atividades sociais, ou existe perturbação significativa com o facto de ter a fobia.

F – Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.

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G – A ansiedade, ataques de pânico ou evitamento fóbico associados com o objeto ou situação específicos não podem ser melhor explicadas por outra perturbação mental, tal como a Perturbação Obsessivo-compulsiva (por exemplo, medo de sujidade para alguém com obsessões de contaminação), Perturbação de Pós-Stress Traumático (por exemplo, evitamento de estímulos associados a um agente estressor grave), Perturbação da Ansiedade de Separação (por exemplo, evitamento da escola), Fobia Social (por exemplo, evitamento de situações sociais por medo de ser humilhado), Perturbação do Pânico com Agorafobia ou Agorafobia sem Historial de Perturbação do Pânico.

Diagnóstico Diferencial

As Fobias Específicas diferem da maioria dos demais Transtornos de Ansiedade pelos níveis de ansiedade intercorrente. Tipicamente, os indivíduos com Fobia Específica, à diferença daqueles com Transtorno de Pânico com Agorafobia, não apresentam ansiedade invasiva, porque seu temor se limita a objetos ou situações específicos e circunscritos. Entretanto, uma antecipação ansiosa e generalizada pode emergir sob condições nas quais há maior probabilidade de defrontar-se com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de cobras se muda para uma área descampada) ou quando os acontecimentos da vida forçam o confronto imediato com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de voar é forçada pelas circunstâncias a realizar uma viagem aérea). A diferenciação entre Fobia Específica, Tipo Situacional, e Transtorno de Pânico Com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambos os transtornos podem incluir Ataques de Pânico e esquiva de tipos similares de situações (por ex., dirigir, voar, andar em transportes coletivos e permanecer em locais fechados). O protótipo do Transtorno de Pânico com Agorafobia caracteriza-se pelo aparecimento inicial de Ataques de Pânico inesperados e

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subsequente esquiva de múltiplas situações consideradas como ativadoras dos Ataques de Pânico. O protótipo da Fobia Específica, Tipo Situacional, caracteriza-se pela esquiva de situações na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Algumas apresentações se enquadram a meio caminho entre esses protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico mais adequado. Quatro fatores podem ser úteis para este julgamento: o foco do medo, o tipo e número de Ataques de Pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não temia ou evitava elevadores tem um Ataque de Pânico em um elevador e começa a ter medo de ir ao emprego, em vista da necessidade de tomar o elevador até seu escritório, no 24º andar. Se este indivíduo depois passa a ter Ataques de Pânico apenas em elevadores (mesmo que o foco do temor se concentre no Ataque de Pânico), então um diagnóstico de Fobia Específica pode ser apropriado. Se, entretanto, o indivíduo experimenta Ataques de Pânico inesperados em outras situações e começa a evitar ou suportar com pavor outras situações em razão do medo de um Ataque de Pânico, então se indica um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia. Além disso, a presença de uma apreensão invasiva acerca de ter um Ataque de Pânico mesmo sem prever a exposição a uma situação fóbica também apoia um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia. Se o indivíduo tem Ataques de Pânico inesperados também em outras situações, mas sem desenvolver qualquer esquiva ou enfrentamento com pavor, então o diagnóstico apropriado é Transtorno de Pânico Sem Agorafobia. Às vezes se justificam diagnósticos concomitantes de Fobia Específica e Transtorno de Pânico Com Agorafobia. Nestes casos, pode ser útil levar em conta o foco da preocupação do indivíduo acerca da situação fóbica. Por exemplo, a esquiva a estar desacompanhado em vista de uma preocupação com Ataques de Pânico inesperados indica um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia

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(se outros critérios são satisfeitos), enquanto a esquiva fóbica adicional a viagens aéreas, se decorrente de preocupações com mau tempo e acidentes, pode indicar um diagnóstico adicional de Fobia Específica. A Fobia Específica e a Fobia Social podem ser diferenciadas com base no foco dos temores. Por exemplo, a esquiva de comer em um restaurante pode estar baseada em preocupações acerca da avaliação negativa de outros (isto é, Fobia Social) ou em preocupações acerca de uma asfixia (isto é, Fobia Específica). Contrastando com a Fobia Específica, a esquiva no Transtorno de Estresse Pós-Traumático segue-se a um estressor que oferece risco de vida

(se outros critérios são satisfeitos), enquanto a esquiva fóbica adicional a viagens aéreas, se decorrente de preocupações com mau tempo e acidentes, pode indicar um diagnóstico adicional de Fobia Específica. A Fobia Específica e a Fobia Social podem ser diferenciadas com base no foco dos temores. Por exemplo, a esquiva de comer em um restaurante pode estar baseada em preocupações acerca da avaliação negativa de outros (isto é, Fobia Social) ou em preocupações acerca de uma asfixia (isto é, Fobia Específica). Contrastando com a Fobia Específica, a esquiva no Transtorno de Estresse Pós-Traumático segue-se a um estressor que oferece risco de vida