As fontes de informação utilizadas foram as enfermeiras das equipes selecionadas e os prontuários das famílias (criança).
As técnicas de coleta de dados utilizadas foram:
1- Observação sistemática da estrutura das sete USF e das consultas de puericultura realizadas pelas enfermeiras;
2- Dados secundários obtidos em prontuário; 3- Questionário estruturado.
Como referencial de avaliação foi utilizado o modelo proposto por Donabedian (1980), relacionado à estrutura e processo para a avaliação da qualidade de serviços em saúde.
Os dados foram coletados utilizando os seguintes instrumentos: 1 - Roteiro para observação da estrutura - ANEXO A
A estrutura das USF foi observada a partir de um roteiro adaptado do “Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde” (BRASIL, 2008) quanto aos recursos materiais, recursos humanos, normas técnicas administrativas e protocolos existentes no atendimento à criança, direcionados para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, contendo as seguintes variáveis:
Quadro 1 – Variáveis relacionadas à estrutura da unidade de saúde da família* 1 – Sala destinada à consulta de enfermagem: 2 – Recursos materiais
Uso exclusivo sala Mesa para exame
Ventilação natural Número de cadeiras
Iluminação natural Mesa de escritório
Pia Balança pediátrica
Limpeza consultório Armário cilíndrico pedal
Dispensador de sabonete líquido Balde cilíndrico pedal
Piso lavável Régua antropométrica
Parede lavável Fita antropométrica
Otoscópio
Esfigmomanômetro aneróide ≤ 1 ano
Brinquedos de borracha
Impressos prontuário
Gráfico peso/idade e estatura/idade Gráfico perímetro cefálico
Cartão/caderneta da criança Impresso desenvolvimento infantil
* Para cada item descrito acima, as variáveis foram classificadas em Sim e Não, de acordo com a sua existência. Parte do instrumento de: Ministério da Saúde (2002); Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde (2008).
2 - Roteiro para observação sistemática da consulta de enfermagem na puericultura - ANEXO B
Foi realizada a observação direta da consulta de enfermagem na puericultura, uma vez que as práticas somente podem ser acessadas por meio da observação (FLICK, 2004), utilizando-se um instrumento padronizado com itens essenciais à realização do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, conforme orientação do Ministério da Saúde (2002), contendo as seguintes variáveis:
Quadro 2 – Variáveis relacionadas à observação sistemática da consulta de enfermagem* 1 – Dados referentes à criança: 2 – Acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil:
Entrevista com a mãe ou responsável
Motivo da consulta
Doenças/ problemas na infância Exame físico crânio-caudal, fragmentado e não fragmentado
− Inspeção − Palpação − Ausculta − Percussão Medidas de crescimento − Peso − Comprimento − Perímetro cefálico Plano de cuidados Mensuração do peso
Pesagem com a criança despida
Mensuração do comprimento com auxílio de régua antropométrica
Solicitação da ajuda da mãe ou outra pessoa Mensuração do perímetro cefálico
Cálculo do ganho de peso
Interpretação da curva de crescimento da criança
Informação do peso e do comprimento da criança à mãe ou responsável
Encaminhamento dos casos graves Identificação dos principais marcos do desenvolvimento
Informação sobre o desenvolvimento da criança
Orientação de atividades para estimular o desenvolvimento
Orientação do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil
* Para cada item descrito acima, as variáveis foram classificadas em Sim e Não, de acordo com a sua existência. Parte do instrumento de: Ministério da Saúde (2002); Saparolli (2003).
Visando um controle da qualidade do estudo, frente a possível influência da presença do observador na consulta de enfermagem, foi comparada a frequência do registro de variáveis do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento em prontuários de crianças cujas consultas foram observadas e o das não observadas, não tendo sido encontrada diferença estatisticamente significante, como mostra a Tabela 1.
Tabela 1 - Registro no prontuário de variáveis do acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento, em consultas de puericultura observadas e não observadas.
Registro no prontuário Consultas observadas Consultas não observadas Variáveis n n p Peso Sim 13 14 Não 03 - 0,14*
Interpretação da curva peso/idade
Sim 09 10
Não 07 04 0,63**
Marcos do desenvolvimento
Sim 03 02
Não 13 12 0,57*
*Teste exato de Fisher ** Qui-quadrado
3 - Instrumento para coleta de dados da criança no prontuário da família - ANEXO C A coleta de dados secundários a partir dos prontuários da família/criança foi realizada por meio de um instrumento estruturado, a fim de verificar os registros das atividades realizadas no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento na ficha clínica das crianças, sabendo-se que o registro é a parte essencial para qualificar o atendimento, conforme o quadro 3.
Quadro 3 - Variáveis relacionadas ao registro de dados da criança contidos no prontuário da
família*
1 – Dados sobre o processo assistencial desenvolvido pela enfermeira durante a consulta à criança menor de um ano:
2 – Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento à criança menor de um ano:
Ficha clínica da criança Exame físico Inspeção Palpação Ausculta Percussão Medidas de crescimento Peso Comprimento Perímetro cefálico Plano de cuidados
Preenchimento dos gráficos peso/idade e estatura/idade Preenchimento perímetro cefálico
Cálculo do ganho de peso
Interpretação da curva de crescimento Encaminhamento casos graves
Identificação dos marcos do desenvolvimento de acordo com a idade
Orientação de atividades para estimular o desenvolvimento
Retorno à consulta
Preenchimento dos gráficos peso/idade e estatura/idade
* Para cada item descrito acima, as variáveis foram classificadas em Sim e Não, de acordo com a sua existência. Parte do instrumento de: Ministério da Saúde (2002); Saparolli (2003).
4 - Questionário estruturado aplicado às enfermeiras - ANEXO D
O questionário estruturado aplicado às enfermeiras continha questões abertas referentes à formação profissional, experiência anterior de trabalho, tempo de serviço na unidade, capacitação teórico/prática recebida para a realização da consulta de enfermagem no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento à criança menor de um ano, vivência no desenvolvimento dessa atividade, fatores facilitadores e dificultadores desse processo e sugestões.
O Roteiro para observação sistematizada da consulta e Instrumento estruturado para a coleta de dados da criança no prontuário da família foram validados em uma tese de doutorado em Enfermagem realizada na Universidade Federal de São Paulo em 2003, por 11 especialistas com atuação nas áreas de Saúde Pública/ Saúde Coletiva e Saúde da Criança (SAPAROLLI, 2003).