ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ROTINA DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL
FORMA DE CONTROLE DAS PACIENTES (VÍTIMAS)
Atendimento integral a violência contra a Mulher: - é um complexo problema de saúde pública;
- os atendimentos deverão estar fundamentados em bases epidemiológicas, em protocolos de intervenção consistentemente definidos e no cumprimento dos direitos humanos das mulheres estabelecidos nos códigos, tratados e convenções internacionais;
- as ações médicas devem se adequar ao fluxo de atendimentos particularizados para a fragilidade e complexidade dos casos;
- deve respeitar as necessidades emocionais, sociais, legais e de proteção de cada mulher de forma particularizada;
- deve atuar em parceria com todos os sistemas e serviços de saúde - deve atuar em parceria direta com o Poder Judiciário
- deve atuar em parceria com a Secretaria de Segurança Pública
Atendimento imediato e aos casos de urgência
- poderá ser feito nos pronto-socorros e de pronto-atendimento das cidades (municipais) ou nos serviços de primeira, segunda ou terceira linha do atendimento a vítimas de lesões corporais, lesões psíquicas ou emocionais motivadas por violência contra a mulher;
- documentação: toda lesão será descrita e registrada em prontuário, fotografada quando pertinente;
- tratamento do trauma físico – reparo imediato das lesões físicas passíveis de cuidados médicos; cirurgia em hospital credenciado;
- os médicos dos hospitais e PS devem ser treinados periodicamente no atendimento das pacientes vítimas de violência (aspectos deontológicos, jurídicos e manejo psicológico das pacientes)
- disponibilizar o protocolo de atendimento para todo e qualquer médico de OS; - tratamento preventivo para DST/AIDS – nos casos ocorridos há menos de 72 horas;
- avaliação do risco de gravidez – medida preventiva quando a lesão tiver menos de 72 horas, com doses de progesterona;
- coleta de exames de interesse forense; - intervenção sobre o processo de crise;
- lembrar que a vítima se encontra fragilizada e vulnerável;
- pode manifestar angustias não específicas, sentimentos de degradação, humilhação, vergonha, culpa, autocensura, medo de punição, labilidade emocional (instabilidade emocional), desestruturação psíquica e depressão.
- reações somáticas secundárias; - forte necessidade de acolhimento;
- o profissional deve visar estabelecer um bom vínculo – deve ser sensível o problema, mas sem compartilhar a dor da paciente;
- deve promover o sentimento de que ela é acreditada e está sendo acolhida; - não se deve questionar em momento algum a veracidade da sua história;
- não devem ser questionadas as circunstâncias em que tenha acontecido – por mais incomum que possa parecer;
- deve manter uma postura neutra – sem julgamento ou manifestação pessoal sobre o evento;
- quando se trata de crianças: podem estar completamente confusas e assustadas; - podem estar com vergonha, sentimento de traição e culpa;
- evitar contatos físicos desnecessários – podem ser vistos como novo abuso – por desconfiarem dos adultos;
- deve ser explicado a todas as vítimas o que será feito;
- devem ser respeitados os limites de cada uma e conquistar sua confiança
- a negligência destes aspectos psicológicos pode resultar no processo de revitimização - devem ser profissionais com tempo, treinamento e experiência.
Atendimento especializado e integral – pós PS
- atendimento psicossocial:
• identificar as questões sociais de ordem individual, familiar ou profissional que possam interferir sobre o atendimento da paciente e sua reabilitação biopsicossocial;
• informar, esclarecer e orientar quanto aos direitos legais da paciente: registro da ocorrência em delegacias especializadas, necessidade e cuidados para o exame pericial, processo de percussão penal e disponibilidade de casas – abrigo;
• propiciar condições facilitadoras de acesso à instituição, evitando ao máximo a exposição ou constrangimento desnecessário, atuando na abertura do prontuário, acompanhamento em exames especiais ou contato com setores de diagnóstico
• registrar cuidadosa e pormenorizadamente o relato da violência sofrida e suas circunstâncias
• identificar os casos de maior complexidade, acionando medidas protetivas;
• efetuar contato com as pacientes que abandonam o acompanhamento em condições inseguras ou que apresentam resultados de exames complementares alterados, incluindo-se visitas domiciliares.
Violência e gravidez
- assistência de urgência pela assistente social, psicólogo e médico Æ menor prazo possível;
- realizar exame de Beta HCG e USG (avaliar as condições da gravidez e idade gestacional) - discussão com a equipe – a possibilidade de interrupção da gravidez
- alvará judicial quando necessário
- considerar: aborto previsto em lei;
- considerar: norma Técnica para o atendimento a mulher vítima de violência sexual do Ministério da Saúde;
- considerar a necessidade de Boletim de Ocorrência – Delegacia das Mulheres; - realizar os procedimentos no menor prazo possível;
- assinatura dos documentos necessários, consentimento informado.
Contracepção de emergência
- quando ocorre a gravidez motivada por violência há uma complexidade das reações psicológicas, sociais e médicas;
- é uma segunda violência contra a mulher – intolerável por algumas;
- epidemiologicamente ocorre gravidez nestes casos entre 1 e 5 % dos casos; - a contracepção de emergência pode provocar náuseas e vômitos;
Nome Dose Total
Yuzpe (200 ug de etinil estradiol e 1 mg de levorgestrel, dividido em duas fases Evanor ou neovlar Microvlar ou Nordette 2 cp VO de 12/12 h, por dia 4 cp VO de 12/12 h por dia Total de 4 comprimidos Total de 8 comprimidos Progestágenos (1,5 mg de levonorgestrel, dividido em duas doses Postinor -2 1 cp VO de 12/12 h por 1 dia Total 2 comprimidos
Fonte: protocolo de atenção à violência sexual e doméstica – Rede de Atenção integral a violência Sexual e Doméstica do Distrito Saúde Escola do Butantã, março de 2002.
DIU: pode ser utilizado em mulheres que se encontram no período de 3 a 5 dias após o estupro – produz prostaglandinas pelo corpo estranho endometrial;
- devem ser consideradas as condições psicológicas e clínicas da vítima para poder realizar a inserção
Exames complementares para investigação de DST/AIDS
Exame complementar Periodicidade Prolongamento
Sorologia para HIV 1 e 2 Admissão, 3 meses da violência E 6 meses da violência
Sorologia para HLTV I e II Admissão, 3 meses da violência E 6 meses da violência
Sorologia para hepatite B Admissão, 3 meses da violência E 6 meses da violência
Sorologia para hepatite C Admissão, 3 meses da violência E 6 e 12 meses da violência
Sorologia para sífilis Admissão, 5 semanas da violência E 3 meses da violência
Sorologia para citomegalovírus
Admissão, 3 meses da violência Sorologia para Herpes 1 e 2 Admissão, 3 meses da violência Bacterioscopia da secreção
vaginal
Admissão, 3 meses da violência Ex a fresco da secreção
vaginal
Admissão, 3 meses da violência Pesquisa endocervical para
chlamydea
Admissão, 3 meses da violência Sorologia para Chlamydea
IgG e IgM
Admissão, 3 meses da violência Pesquisa endocervical para
Neisseria
Admissão, 3 meses da violência Pesquisa endocervical para
Ureaplasma
Admissão, 3 meses da violência Pesquisa endocervical para
Mycoplasma
Admissão, 3 meses da violência
Colposcopia e vulvoscopia Admissão, 3 meses da violência E 6 meses da violência
Hibridização molecular para HPV
Admissão, 3 meses da violência Lembrar:
- o uso de medicamentos profiláticos para DSTs é questionável;
- mas considerar que as vítimas de violência constituem grupos de maior perda no acompanhamento em longo prazo;
- considerar a adesão entre 25 e 50 %; - para as hepatites:
- hepatite B – o uso de vacinas e imunoglobulinas específicas evitam a infecção em mais de 90 % dos casos
- administrar a vacina para hepatite B até 72 horas após a exposição
- doses de reforço da vacina devem ser realizadas em 30 dias e 6 meses após a violência sofrida
Regime de administração das profilaxias para hepatite B e DSTs não virais
Droga Dose
Imunoglobulina hiperimune B (HBIG) 0,06 a 0,08 ml/kg IM Vacina contra Hepatite B (Engerix B) 1 ampola adulto IM
dose única
Pediátrico: 50 mg/Kg IM em dose única
Azitromicina Adulto: 1 comp 1 g dose única
Pediátrica: < 15 Kg: 10 mg/Kg VO dose única diária por 3 dias
De 15 a 25 Kg: 5 ml (200mg) VO, em dose única diária, por 3 dias
25 a 35 Kg: 7,5 ml (300 mg) VO, em dose única diária, por 3 dias
Metronidazol (Flagyl) Adulto: 4 comp de 400 mg VO dose única Pediátrico: 30 mg/Kg/dia (máximo de 2 g/dia) VO em dose única
Fonte: protocolo de atenção à violência sexual e doméstica – Rede de Atenção integral a Violência Sexual e Doméstica do Distrito de Saúde Escola do Butantã, março de 2002.
Quimioprofilaxia para o HIV
Em parceria com a Coordenação Nacional de DST/AIDS no sentido de definir estratégias para a disponibilização dos medicamentos antiretrovirais e o uso em casos de violência sexual
- estabelecer norma técnica orientadora para o correto uso destes medicamentos nos serviços de atendimento a vítimas de violência doméstica e familiar, visando o manejo adequado;
Quadro 3 . Regime de administração de quimioprofiláticos antiretrovirais para o HIV em crianças vítimas de violência (idade abaixo de 13 anos ou peso menor que 30 Kg)
droga Dose Via de
administração
Intervalo Ziduvidina (AZT) Até 6 meses: 2 mg/Kg/dose
6 meses ou mais 7 mg/Kg/dose xarope: 1 ml = 10 mg VO VO 6/6 horas 8/8 horas Lamivudina (Epivir) Solução: 4 mg/Kg/dose
Solução: 1 ml = 10 mg
VO 12/12 horas
Nelfinavir (Viracept) Solução: 20 a 30 mg/Kg/dose
VO 8/8 horas
Fonte: protocolo de atenção à violência sexual e doméstica – Rede de Atenção Integral a Violência Sexual e Doméstica do Distrito Saúde Escola do Butantã, março de 2002.
Traumatismos físicos
- A grande maioria das vítimas sofre danos de menor gravidade lesiva;
- aquelas que sofrem maior agressão, com escoriações diversas, trauma genital, podem atingir tanto mulheres com vida sexual ativa quanto aquelas ainda virgens no momento da agressão;
- parte dos traumas resulta da resistência oferecida pela vítima, sendo esta uma atitude instintiva entre as mulheres adultas;
- algumas agressões podem resultar em lesões corporais graves ou até mesmo em homicídio, sendo que a maior parcela de óbitos ocorre por asfixia mecânica, como forma de imposição da força e poder masculinos sobre a vítima feminina.
- entre as crianças vitimadas, a primeira hora é fundamental por ser o período mais critico e vital para as medidas necessárias: deve-se providenciar o exame geral completo e o exame ginecológico, sendo necessários em alguns casos, anestesia geral.
- as lesões do trato urinário, sempre preocupantes, podem ser avaliadas rapidamente pela passagem de uma sonda vesical;
- deve-se providenciar de imediato o US do abdômen e da pelve, quando houver suspeita de lesões de vísceras abdominais;
- o Rx de abdômen e tórax (de membros, dependendo do caso) pode auxiliar na condução do atendimento, com suspeita de fratura óssea ou ruptura de víscera oca.
- nas lesões vulvo-perineais superficiais sem sangramento deve-se proceder o exame com rigorosa assepsia local;
- em caso de sangramento, deve-se providenciar a anestesia local ou geral, sutura dos pontos sangrantes, utilizando-se fios absorvíveis e finos, utilizando-se agulhas atraumáticas; - deve-se iniciar de imediato o uso de antibióticos de largo espectro, vacinas antitetânica e antinflamatórios (e analgésico de preferência);
- na presença de equimoses ou hematomas, o uso de bolsas de gelo, é na grande maioria dos casos, suficiente para aliviar os sintomas da dor;
- quando o hematoma estiver em expansão pode necessitar de drenagem cirúrgica e correção da hemorragia;
- no caso da violência ter atingido vários pontos do organismo, tendo lesões associadas tais como: mordedura, escoriações, ferimentos corto-contusos e arranhaduras. As atenções devem ser redobradas com os casos de mordedura humana;
- no caso de fratura dos ossos da face, traumatismos do aparelho locomotor, fratura de dentes, descolamento de retina, trauma de órgãos internos abdominais se impõe o tratamento especializado de imediato após as medidas periciais devidas;
Aspectos psicológicos
- a agressão física (sexual ou não) pode desencadear a Síndrome da desordem Pós- traumática (SDPT), desenvolvida após qualquer evento extraordinário dentro da experiência humana.
- SDPT – possui duas fases:
a) fase aguda: caracteriza-se por processo psíquico de desorganização, durando de dias a algumas semanas. Possui como sintomas: angustia, medo, ansiedade, culpa, vergonha, humilhação, autocensura e depressão. Pode ocorrer reações somáticas como fadiga, cefaléia, insônia, corrimento vaginal, pesadelos, anorexia, náusea e dor abdominal;
b) fase crônica: inicia o processo de reorganização psíquica, que pode durar de meses a anos. Podem se estabelecer transtornos da sexualidade, incluindo o vaginismo, dispaurenia, diminuição da lubrificação vaginal e perda da capacidade de orgasmo.
- cerca da metade das mulheres vítimas de estupro apresentam anorgasmia, podendo evoluir para quadros severos como a completa aversão ao sexo. Pode ser associada à ocorrência de depressão, bulimia, anorexia nervosa, baixa autoestima, fobias e dificuldade de relacionamento interpessoal. Pode haver persistência de idéias suicidas e de tentativas de suicídio, principalmente entre adolescentes abusadas durante a infância e por membros da própria família;
- este tipo de agressão provoca danos psíquicos e físicos sobre a saúde das vítimas, sendo fundamental que se ofereça o apoio psíquico a estas vítimas, independente da idade;
- a periodicidade do atendimento psíquico depende da disponibilidade da mulher vitimada e da complexidade de cada caso;
- o atendimento psiquiátrico, como intervenção farmacológica, deve ser instituído em casos específicos, como nos estados depressivos importantes ou nas tentativas de suicídio.
- além do atendimento psicológico individual, deve também ser oferecido atendimento as famílias das vítimas, visando o atendimento de pais das crianças e adolescentes vitimas da agressão, sendo esta uma atitude fundamental para superação da crise.
- no caso de casais, cabe auxiliá-los no retorno do exercício da vida sexual, atuando na profilaxia e intervenção dos freqüentes transtornos da sexualidade.
Critérios para alta do programa de acompanhamento psicológico
- recomenda-se que o acompanhamento interdisciplinar seja realizado por 6 meses, no mínimo, tempo este necessário para a investigação dos casos de DST/AIDS.
- nos casos com intercorrências clinicas ou psicológicas pode ser necessário tempo maior. - nos casos de agressão incestuosa contra crianças, normalmente é necessário tempo maior para estabelecer um diagnóstico e tratamento adequados, principalmente na área psicológica
- não deve haver um prazo fixo para o término do acompanhamento.
- quando os profissionais acharem que o momento é apropriado para o desligamento do programa, deve discutir com a vítima a possibilidade de se desligar do serviço, continuando seu acompanhamento na unidade de saúde de origem;
- algumas vítimas preferirão desde logo afastar-se do serviço visando diminuir suas memórias da violência que passa ser vinculado ao serviço.
- outras preferirão continuar com o atendimento do serviço. Relações com a Secretaria de Segurança Pública
- há uma intima relação do atendimento às vítimas de violência com as esferas policiais e com a justiça, para tanto deve haver uma rigorosa colaboração e parceria com as autoridades;
- deve fornecer relatórios médicos, sociais e psicológicos deve atividade rotineira. A elaboração deve ser pormenorizada e detalhada, evitando-se terminologia médica, sem o devido esclarecimento de seu significado e importância.
- os laudos deveram obedecer aos princípios preconizados pela lei e pelos códigos de ética profissional
- a coleta e armazenamento de material biológico do conteúdo vaginal nos casos de violência sexual, para pesquisa de espermatozóides ou DNA do agressor, deve ser rotina; o mesmo deve ocorrer com o produto de interrupção da gravidez para exame de DNA.
Direitos da vítima
- fornecer informações claras e completas sobre seus direitos
Esclarecimentos sobre os danos da agressão sexual
- esclarecimento quanto aos efeitos da agressão sexual para sua saúde reprodutiva - esclarecimento quanto aos efeitos sobre as lesões corporais
Avaliação do agressor
- exame de corpo de delito
- exames complementares - avaliação social - avaliação psicológica -Tratamento do agressor - medicamentos - vacinas
Tratamento da família – ascendentes e descendentes - tratamento psicológico
- tratamento social
- apoio social – medidas protetivas do menor