Discussão 53
6 DISCUSSÃO
O CFSS-DS foi validado em muitos países, como Finlândia (ALVESALO et al., 1993), Suécia (KLINGBERG, 1994), China (MILGROM et al., 1994), Itália (DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997), Holanda (TEN BERGE et al., 1998), Croácia (MAJSTOROVIC; VEERKAMP; SKRINJARIC, 2003), Japão (NAKAI et al., 2005), Tawian (LEE; CHANG; HUANG, 2008), Grécia (ARAPOSTATHIS et al., 2008), Índia (SINGH et al., 2010), Bósnia (BAJRIC; KOBASLIJA; JURIC, 2011), Arábia Saudita (EL-HOUSSEINY et al., 2014), China (MA et al., 2015) e Sérvia (LALIC et al., 2015). Este estudo oferece a versão brasileira do CFSS-DS. A validação dos questionários permite a sua utilização tanto para pesquisa quanto para clínica. Na clínica é possível reconhecer previamente ao tratamento, o nível de ansiedade odontológica da criança e permite ao dentista preparar o plano de tratamento mais adequado. Esse planejamento do tratamento deve também incorporar programas de adequação do comportamento para reduzir a ansiedade iminente ao tratamento odontológico. Nas pesquisas será uma maneira de triar pacientes de acordo com a ansiedade odontológica, ou testar novos métodos de minimizar a ansiedade odontológica.
Nesse estudo a taxa de resposta foi muito boa, 100% dos convidados aceitaram participar, provavelmente uma consequência da falta de outras opções de tratamento odontológico infantil gratuitos no Brasil, e da qualidade do atendimento oferecido na clínica de Odontopediatria da FOB/USP há 55 anos. Estes fatores fazem com que as oportunidades de atendimento sejam priorizadas pelos pais/responsáveis.
A média de pontuação do CFSS-DS foi 28.9. Os estudos que validaram este questionário obtiveram médias entre 22.1 e 49.9 (ALVESALO et al., 1993, ARAPOSTATHIS et al., 2008, BAJRIC; KOBASLIJA; JURIC, 2011, DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997, EL-HOUSSEINY et al., 2014, KLINGBERG, 1994, LALIC et al., 2015, LEE; CHANG; HUANG, 2008, MA et al., 2015, MAJSTOROVIC; VEERKAMP; SKRINJARIC, 2003, MILGROM et al., 1994, NAKAI et al., 2005, SINGH et al., 2010, TEN BERGE et al., 1998). As altas taxas de medo encontradas nesse estudo, podem ocorrer, devido à falta de oferta de saúde bucal pública e gratuita, pois, as experiências iniciais de tratamento para crianças são caracterizadas como
54 Discussão
tratamentos urgentes e acompanhados pela dor de dente, além do despreparo no manejo do comportamento da criança pelo dentista que as atende, pois na maioria das vezes não são odontopediatras.
O contexto cultural e socioeconômico do país, também pode afetar a relação do medo, uma vez que em algumas regiões do mundo todas as crianças visitam o dentista regularmente pelo menos uma vez por ano, a partir dos 3 anos de idade. Provavelmente essa seja uma oportunidade de relacionar-se com o tratamento odontológico, possivelmente reduzindo os níveis de medo (JALEVIK; KLINGBERG, 2002). A amostra deste estudo foi composta por crianças de classe social desfavorecida (IBGE Brasil Classes C e D). No Brasil existem poucas opções de tratamento odontológico de qualidade para crianças de forma gratuita e regular. Dessa forma a ansiedade odontológica pode se desenvolver mais facilmente. Essas crianças podem ser menos propensas a reconhecer os benefícios positivos do tratamento odontológico, podendo leva-las o sentimento de um aumento da expectativa de dor, e a diminuição da tolerância à dor. Incentivar a visita e retornos periódicos ao dentista, podem ser boas maneiras de diminuir essa ansiedade, pois, existem indícios de que o medo é maior em pacientes que não tenham se submetido a um tratamento odontológico (DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997), que a primeira visita é um forte causador de ansiedade dental (RANTAVUORI et al., 2002) e que o medo diminui conforme aumenta o número de consultas (RANTAVUORI et al., 2002), isso pode acontecer pois quanto maior o número de visitas, menos extrações são necessárias (MILSOM et al., 2003). Portanto, enfatizar a imagem positiva dos serviços de saúde bucal poderia aumentar o interesse por ela e diminuir a necessidade de tratamento restaurador, dando prioridade ao preventivo.
Conforme maior a ansiedade odontológica registrada no CFSS-DS, pior foi o comportamento apresentado pela criança. Assim como todos os estudos que validaram o CFSS-DS utilizando a escala de Frankl como comparação (ALVESALO et al., 1993, ARAPOSTATHIS et al., 2008, DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997, EL- HOUSSEINY et al., 2014, KLINGBERG, 1994, MA et al., 2015, MAJSTOROVIC; VEERKAMP; SKRINJARIC, 2003, MILGROM et al., 1994, NAKAI et al., 2005, TEN BERGE et al., 1998). Além disso, a média de pontuação em CFSS-DS em crianças com comportamento odontológico negativo foi de 39,74. Este escore que tem sido relatado para estar associado com alta ansiedade odontológica (LALIC et al., 2015).
Discussão 55
Foi encontrado que meninas tiveram mais ansiedade odontológica que meninos, condição esta que vai ao encontro de estudos anteriores (BEDI et al., 1992b, CHELLAPPAH et al., 1990, DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997, LALIC et al., 2015, LEE; CHANG; HUANG, 2007, NAKAI et al., 2005, PERETZ; EFRAT, 2000, RAADAL et al., 1995, SALEM et al., 2012, TEN BERGE et al., 1998, VERSLOOT et al., 2004). Não foram encontrados estudos que relatem que meninos tenham mais ansiedade odontológica do que meninas, utilizando o CFSS-DS. Outros estudos afirmam que não há diferença entre homens e mulheres (AKBAY OBA; DULGERGIL; SONMEZ, 2009, EL-HOUSSEINY et al., 2014, RAADAL et al., 2002, SINGH et al., 2010, TEN BERGE; VEERKAMP; HOOGSTRATEN, 2002). Essas diferenças de gênero podem simplesmente refletir um viés de resposta, como: o medo no Brasil é mais socialmente aceitável entre as meninas. Isto pode estar relacionado com o aspecto cultural do Brasil e da América Latina, onde de difunde em diferentes locais de pais para filhos de que o homem tem que “ser forte sempre” e de que “homem não chora”.
Não foram encontradas correlações entre ansiedade odontológica e as idades estudadas. Este resultado se alinha ao encontrado em outros estudos (EL- HOUSSEINY et al., 2014, RAADAL et al., 1995, TEN BERGE et al., 1998, TEN BERGE; VEERKAMP; HOOGSTRATEN, 2002, TEN BERGE et al., 2002a, b). A relação entre idade e medo parece depender de outros fatores, como a presença de saúde bucal. Crianças com mais experiência de cárie são mais ansiosas, porém essa relação aparece mais facilmente em estudos com crianças mais velhas pois existe a necessidade de um tempo sem cuidados odontológicos para aparecer os efeitos da falta de visitas (MILSOM et al., 2003, NICOLAS et al., 2010, RANTAVUORI et al., 2004, VERSLOOT et al., 2004). Outros estudos mostram que a ansiedade odontológica diminui da infância para a idade adulta (DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997, KLINGBERG, 1995, KLINGBERG; BERGGREN; NOREN, 1994, LEE; CHANG; HUANG, 2007). Esses resultados podem ocorrer pois as crianças mais jovens podem se sentir mais livres para expressar e admitir seus medos devido a fatores culturais. Além disso, a faixa etária estudada apresenta dentadura mista onde dentes decíduos cariados anteriores podem ter sido esfoliados e os novos dentes permanentes não foram expostos ao meio bucal suficientemente para serem acometidos pela cárie. É de conhecimento que os episódios de dor de dente estão diretamente relacionados
56 Discussão
com a ansiedade odontológica (MILGROM et al., 1995, WOGELIUS; POULSEN; SORENSEN, 2003a).
A versão brasileira do CFSS-DS teve coeficiente de alta Cronbach de consistência interna 0,87, o que estava de acordo com as conclusões dos autores da Finlândia (α = 0,85) (ALVESALO et al., 1993), China (α = 0,87) (MILGROM et al., 1994), Holanda (α = 0,83) (TEN BERGE et al., 2002b), Croácia (α = 0,83) (MAJSTOROVIC; VEERKAMP; SKRINJARIC, 2003), Japão (α = 0,91) (NAKAI et al., 2005), Taiwan (α = 0,90) (LEE; CHANG; HUANG, 2007), Grécia (α = 0,85) (ARAPOSTATHIS et al., 2008), Índia (α = 0,86) (SINGH et al., 2010), Bósnia (α = 0,86) (BAJRIC; KOBASLIJA; JURIC, 2011), Arábia Saudita (α = 0,86) (EL-HOUSSEINY et al., 2014), China (α = 0,85) (MA et al., 2015) e Sérvia (α = 0,88) (LALIC et al., 2015).
Os procedimentos odontológicos que mais causam medo foram: anestesia e o motorzinho do dentista, assim como em outros estudos (ALVESALO et al., 1993, BEDI et al., 1992a, BEDI et al., 1992b, DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997, LEE; CHANG; HUANG, 2007, NAKAI et al., 2005, TEN BERGE et al., 1999). É provável que esses procedimentos estejam ligados a experiência a dor, uma vez que, as crianças pequenas não demonstraram medo da anestesia local, o que implica que as crianças não reagem negativamente às injeções, mas provavelmente quando a técnica utilizada envolve a presença de dor (KLINGBERG et al., 1995). Portanto, outros aspectos devem ser mais importantes do que o procedimento envolvido e o uso ou não de anestesia local, como realizar um tratamento sem dor, a sequência de tratamento realizado e o número de visitas realizadas antes de realizar procedimentos mais invasivos (TEN BERGE; VEERKAMP; HOOGSTRATEN, 2002). Outros fatores de ansiedade foram a sensação de asfixia e ter que ir para o hospital assim como foi observado em outros estudos (ALVESALO et al., 1993, DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997, NAKAI et al., 2005)
Neste estudo, foi realizada a análise dos fatores com a versão brasileira do CFSS-DS para determinar o fator que representa a estrutura do questionário determinar o fator que representa a maior parte da variação no medo dental, medido pelo CFSS-DS. Quatro fatores foram extraídos: Fator 1: Medo de procedimentos habituais e anestesia; Fator 2: medo de estranhos; Fator 3: Medo de aspectos médicos gerais; Fator 4: Medo dos profissionais de saúde. Este achado é consistente com os
Discussão 57
obtidos em outras populações (ALVESALO et al., 1993, BAJRIC; KOBASLIJA; JURIC, 2011, NAKAI et al., 2005, SINGH et al., 2010, TEN BERGE et al., 1998, TEN BERGE et al., 2002b). As construções de fatores encontrados no presente estudo são relativamente consistentes com as construções anteriormente descritas, por exemplo, "o medo do procedimentos odontológicos menos invasivos (Fator 1), “medo de aspectos médicos" (Fator 2),”medo de perfuração" (Fator 3), e "medo de estranhos" (Fator 4) foram observados em crianças holandesas com alta ansiedade odontológica (TEN BERGE et al., 2002b). Na Bósnia o "medo de procedimentos odontológico de rotina" (Fator 1), “medo de médicos e roupas brancas” (Fator 2), " medo de situações extremas, injeções, engasgos, e ter que ir para o hospital" (Fator 3), e "medo de estranhos“ (Fator 4) foram encontrados (BAJRIC; KOBASLIJA; JURIC, 2011). Algumas diferenças foram observadas em crianças finlandesas (ALVESALO et al., 1993), em que os fatores identificados foram “medo de procedimentos altamente invasivos” (Fator 1), "medo de estranhos, asfixia, e hospital” (Fator 2) e "medo de procedimentos pouco invasivos" (Fator 3). Quase o mesmo fator de três construções foram encontrados no Japão, mas a ordem de classificação entre o segundo e o terceiro fatores foram diferentes (NAKAI et al., 2005). Já na Índia, três fatores com diferentes construções foram encontrados (SINGH et al., 2010). Variações nos componentes dos fatores entre populações distintas podem refletir diferenças culturais, sociais e demográficas. A oferta de tratamento odontológico no Brasil e em outros países em desenvolvimento, como a Índia, a Bósnia, e alguns países árabes, muitas vezes são diferentes das que são praticadas nos países desenvolvidos. Por exemplo, os programas de educação em saúde bucal costumam ser deficientes em países em desenvolvimento. E assim, os pais costumam levar seus filhos ao dentista para o tratamento das doenças bucais, e raramente para prevenção. Além disso, algumas pessoas só procuram tratamento odontológico quando existe dor de dente. Essas variáveis podem influenciar a experiência das crianças e sua percepção do medo. Embora a sequência dos fatores, número e conteúdo diferem de alguns estudos, observou-se no presente estudo, que os itens mais altos estavam descritos no Fator 1, indicando uma tendência ao "medo do tratamento odontológico", bem como ocorreu em outros estudos (ALVESALO et al., 1993, BAJRIC; KOBASLIJA; JURIC, 2011, NAKAI et al., 2005, TEN BERGE et al., 1998, TEN BERGE et al., 2002b).
58 Discussão
O estudo da ansiedade odontológica é principalmente avaliativo, sendo que em alguns estudos anteriores foram retrospectivos (AARTMAN et al., 1998, KLINGBERG, 1994, MILGROM et al., 1995, TEN BERGE et al., 1998). Para garantir uma boa aplicação do questionário e avaliação do comportamento, conduzimos este estudo de maneira prospectiva, estratégia já utilizada em outro estudo (KLAASSEN; VEERKAMP; HOOGSTRATEN, 2003).
Em comparação com alguns outros estudos, nossa amostra pode parecer pequena, no entanto, estudos com grandes amostras foram realizados em escolas (ALVESALO et al., 1993, CUTHBERT; MELAMED, 1982, NAKAI et al., 2005). No ambiente escolar podemos ter crianças muito medrosas que não frequentam o dentista, por outro lado, não temos o ambiente do consultório odontológico para aguçar o sentimento com relação a ansiedade odontológica. Outros estudos, assim como este, optaram por aplicar os questionários na sala de espera e de maneira individual, para permitir maior credibilidade no resultado encontrado (CARSON; FREEMAN, 1997, JALEVIK; KLINGBERG, 2002, KLAASSEN; VEERKAMP; HOOGSTRATEN, 2003, MAJSTOROVIC; VEERKAMP; SKRINJARIC, 2003, RAADAL et al., 2002, TEN BERGE et al., 1998, VAN WAAIJEN; TEN BERGE; VEERKAMP, 2001, YAMADA et al., 2002).
No presente estudo o questionário foi preenchido pela própria criança, tal qual foi feito em outros estudos descritos na literatura (ALVESALO et al., 1993, ARAPOSTATHIS et al., 2008, BAJRIC; KOBASLIJA; JURIC, 2011, EL-HOUSSEINY et al., 2014, LALIC et al., 2015, LEE; CHANG; HUANG, 2008, MA et al., 2015, MAJSTOROVIC; VEERKAMP; SKRINJARIC, 2003, NAKAI et al., 2005, SINGH et al., 2010). Embora o CFSS-DS inicialmente fosse aplicado aos pais para que respondessem em nome das seus filhos (JALEVIK; KLINGBERG, 2002, KLAASSEN; VEERKAMP; HOOGSTRATEN, 2003, KLINGBERG, 1994, 1995, MILGROM et al., 1994, TEN BERGE et al., 1998, TEN BERGE et al., 2002a, WOGELIUS; POULSEN; SORENSEN, 2003b), percebeu-se que os pais de crianças com baixa ansiedade superestimam a ansiedade de seus filhos, enquanto os pais de crianças com alta ansiedade subestimam a ansiedade de seus filhos. Por isso, é preferível usar o questionário preenchido pelas crianças para prever o seu comportamento (KLEIN; MANANGKIL; DEWITT, 2015). Somente em crianças muito jovens que não são capazes de responderem o questionário, boa confiabilidade pode ser obtida utilizando
Discussão 59
o CFSS-DS preenchido pelos pais (TEN BERGE et al., 1998). Em outros estudos foram preenchidos pelas crianças com ajuda dos pais (YAMADA et al., 2002).
A avaliação do comportamento foi feita pelo próprio operador, sem conhecimento da pontuação do CFSS-DS, que é uma medida considerada válida e confiável para ansiedade odontológica (ALVESALO et al., 1993, ARAPOSTATHIS et al., 2008, CARSON; FREEMAN, 1997, DESIATE; FANELLI; MILANO, 1997, EL- HOUSSEINY et al., 2014, KLINGBERG, 1994, MA et al., 2015, MAJSTOROVIC; VEERKAMP; SKRINJARIC, 2003, MILGROM et al., 1994, NAKAI et al., 2005, TEN BERGE et al., 1998).
Embora a estrutura do CFSS-DS possa ser dividida em três grandes grupos de análise (medo de procedimentos altamente invasivos; medo de aspectos de tratamento menos invasivos e o medo de aspectos médicos e estranhos), sabe-se que na verdade ele mede um conceito unidimensional sobre a ansiedade odontológica (TEN BERGE et al., 1998). A estrutura do questionário foi dividida em quatro fatores (medo de aspectos gerais, menos invasivos de tratamento odontológico; medo de aspectos médicos; o medo de perfuração; medo de estranhos)(TEN BERGE et al., 2002b). Essa diferença na estrutura pode explicar a capacidade do questionário em identificar com sucesso crianças com medo. Desse modo, o questionário é capaz de identificar o que está relacionado ao medo da criança (perfuração, relacionar-se com estranhos ou situações médicas em geral). Ser capaz de distinguir e identificar esses fatores em crianças com ansiedade odontológica é de importância para a seleção da técnica de gestão de comportamento mais eficaz.(TEN BERGE et al., 2002b) Por exemplo, parece plausível que, para as crianças, especialmente temerosas à perfuração, um tratamento com uma abordagem diferente, mais lúdica, pode ser mais eficaz do que para as crianças com medo de estranhos.
A maioria dos estudos existentes são baseadas no comportamento durante o tratamento odontológico, observada, pelo dentista. Para isso, é necessário um dentista com experiência no atendimento de crianças nessa idade para conseguir mensurar o comportamento.
Em alguns países, as crianças começam a frequentar o consultório odontológico com 2 anos de idade (KLAASSEN et al., 2002), isso permite que a
60 Discussão
criança comece a conhecer o dentista, o consultório odontológico e assim a criança familiariza-se com o ambiente. Porém no Brasil, apesar do conceito de o atendimento odontológico em bebês ser difundido desde 1986, ainda não é uma prática que esta amplamente aplicada, principalmente nas regiões mais carentes onde a demanda por atendimento odontológico infantil é maior. Diferentemente dos países europeus e da América do Norte, no Brasil a sedação inalatória para o tratamento odontológico não é frequentemente utilizada (WHITTLE, 2000). A aplicação do CFSS-DS poderia direcionar quais crianças estariam indicadas para receber sedação inalatória para o tratamento odontológico devido ao medo e ansiedade e provável problema de comportamento durante o atendimento odontológico (LOURENCO-MATHARU; PAPINENI MCINTOSH; LO, 2015).
Quando tratados por um dentista experiente no atendimento de crianças ou especialista em odontopediatria, o comportamento ansioso de uma criança durante o tratamento odontológico não está muito relacionado a ansiedade. Pois as habilidades de comunicação verbal e corporal do dentista, são muito mais fortes e capazes de atuar na redução da ansiedade odontológica da criança (KLAASSEN; VEERKAMP; HOOGSTRATEN, 2003). Por isso, é possível que ao ser atendida por um dentista despreparado para atender crianças ansiosas o comportamento negativo da criança pode aparecer.