O objetivo do tratamento periodontal é eliminar a infeção e prevenir a progressão da doença. Muitos estudos demonstraram que a terapia não-cirúrgica, que inclui destartarização e alisamento radicular (SRP) associada a um bom nível de higiene oral, pode prevenir a progressão da periodontite e permitir a manutenção adequada da saúde oral. (Greenstein, 2000)
O tratamento mecânico das raízes, com ou sem acesso cirúrgico em locais subgengivais, é um pré-requisito para controlar infeções periodontais. No entanto, geralmente não é suficiente para eliminar totalmente as colónias de A.
actinornycetemcomitans, de P. gingivalis, de P intermedia, de B. forsythus, de P. micros,
e de bastonetes entéricos. Assim, de modo a aumentar a eficácia do tratamento periodontal podem ser aplicados localmente agentes antimicrobianos nas bolsas periodontais, visto que, estes compostos químicos suprimem certos agentes patogénicos periodontais.
A eficácia dos agentes antimicrobianos, aplicados localmente nas zonas de progressão da doença periodontal, depende do tempo de contato entre o agente antimicrobiano e os microrganismos-alvo, e da aplicação de concentrações que sejam eficazes contra os microrganismos patogénicos (Rams & Slots, 1996).
Em Medicina Dentária, a aplicação de agentes antimicrobianos é frequentemente feita através de soluções de irrigação antissépticas, sendo que a clorexidina e a iodopovidona são os agentes mais utilizados (Srikanth et al., 2013). No entanto, ambas têm os seus efeitos secundários. Sabe-se que o uso prolongado de clorexidina pode causar descamação do mucosa oral, ulcerações e alterações do paladar; além disso, já foram descritos riscos alérgicos como choques anafiláticos após o uso de clorexidina. Relativamente à iodopovidona, deve haver o maior dos cuidados em especial com os doentes alérgicos ao iodo, aos que padecem de disfunção tiroideia e mulheres grávidas (Fleischer & Reimer, 1997; Hayakumo et al., 2013; Krautheim, Jermann, & Bircher, 2004; Srikanth et al., 2013).
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Assim, tendo em conta os efeitos descritos acima, as propriedades antimicrobianas do ozono, o facto deste composto não desenvolver resistências por parte das bactérias, ser capaz de modular a resposta imune e ser bem tolerado pelas células da mucosa oral (especialmente sob a forma aquosa), pode ser nos dias de hoje uma alternativa aos agentes antissépticos convencionalmente usados (Srikanth et al., 2013).
Em 2013, Hayakumo e seus colaboradores realizaram um estudo onde pretendiam avaliar se haveria efeitos práticos ao usar o ozono como terapia coadjuvante à técnica de alisamento radicular. Foram selecionados 21 doentes portadores de periodontite crónica leve a moderada, com pelo menos 20 dentes e que tivessem pelo menos uma bolsa com profundidade superior a 4 mm por quadrante. Foi feito o alisamento supra e infra gengival e aplicada água ou água ozonada (11 e 10 doentes respetivamente), sendo que os seguintes parâmetros foram registados antes do tratamento e 4 e 8 semanas após o tratamento: profundidade de sondagem, hemorragia à sondagem e nível de inserção.
Figura 20. Alterações na percentagem de hemorragia à sondagem (Hayakumo et al., 2013).
A percentagem de hemorragia diminuiu significativamente desde o início até 4 semanas em ambos os grupos. No entanto, apenas o grupo tratado com água ozonada apresentou um resultado de melhoria estatisticamente significativo às 8 semanas (>10%). Quando os grupos de tratamento foram comparados entre si, não houve diferenças estatisticamente significativas em qualquer período de reavaliação.
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Figura 21. Alterações registadas da profundidade de sondagem expressas em mm (Hayakumo et
al., 2013).
Relativamente à profundidade de sondagem houve melhorias estatisticamente significativas em ambos os grupos, desde o início até 4 semanas e 8 semanas.
Quando os dois grupos de tratamento foram comparados, as diferenças na profundidade média de sondagem em toda a boca não foram estatisticamente significativas.
Figura 22. Alterações registadas do nível de inserção expressas em mm (Hayakumo et al., 2013). A média da perda do nível de inserção periodontal diminuiu significativamente desde o início até 4 semanas em ambos os grupos. No entanto, apenas o grupo da água ozonada mostrou uma melhora estatisticamente significativa às 8 semanas. Quando os grupos de
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tratamento foram comparados entre si, não houve diferença estatisticamente significativa na média do nível de inserção em qualquer período de reexame.
Figura 23. Melhoria nos parâmetros clínicos às 4 e 8 semanas (Hayakumo et al., 2013).
A percentagem da hemorragia à sondagem foi reduzida em 15,69 e 8,98% em 4 semanas e 13,47 e 6,97% em 8 semanas nos grupos água ozonada e água, respetivamente. Quando os grupos de tratamento foram comparados um com o outro, não houve diferenças significativas em relação à quantidade de redução da percentagem de hemorragia nas 4 e 8 semanas, ainda assim, numericamente detetaram-se maiores reduções no grupo tratado com água ozonada.
A profundidade de sondagem média foi reduzida 0,34 e 0,17 mm às 4 semanas e 0,29 e 0,14mm às 8 semanas nos grupos tratados com água ozonada e água, respetivamente. Quando os grupos de tratamento foram comparados entre si, houve diferenças significativas na redução da média da profundidade de sondagem em ambas as semanas.
O ganho de inserção periodontal foi de 0,31 e 0,1 mm às 4 semanas e 0,27 e 0,09 mm às 8 semanas no tratamento com água ozonada e água, respetivamente. Quando os grupos de tratamento foram comparados um com o outro, houve diferenças significativas a quantidade de ganho de inserção em ambas as semanas.
Conclui-se que apesar de não haverem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos tratados com ozono e água em qualquer um dos parâmetros avaliados e em qualquer período de reavaliação, o estudo mostra que as reduções na média de profundidade de sondagem às 4 e 8 semanas no grupo do ozono foram significativamente
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maiores do que as do grupo da água, com o correspondente maior ganho no nível de inserção no grupo do ozono (Hayakumo et al., 2013).
Iliadis & Millar em 2013 realizaram um estudo no qual pretendiam avaliar os efeitos do ozono gasoso no tratamento periodontal. Decidiu-se recrutar 25 doentes nos quais a terapia periodontal convencional tivesse falhado. Começaram por fazer um exame periodontal básico (EPB), trata-se de um índice que agrupa a hemorragia, os fatores retentivos de placa e a profundidade das bolsas sendo traduzido de forma numérica como demonstrado no quadro abaixo.
Figura 24. Índice BPE (Iliadis & Millar, 2013).
Os pacientes foram tratados com uma associação entre a terapia periodontal convencional e a aplicação de ozono gasoso durante 18 segundos por bolsa. Após o tratamento foram dadas instruções sobre a higiene oral e marcaram-se follow-ups de 6 semanas e 3 meses.
O índice EPB e a profundidade das bolsas só foram registados na segunda consulta de
follow-up. A primeira consulta teve meramente como objetivo avaliar se todos os
pacientes estavam a cumprir as instruções de higiene oral.
Com base no EPB realizado três meses após o tratamento inicial com ozono, ficou claro que de uma maneira geral vinte dos pacientes melhoraram (80%), quinze tiveram melhorias em mais do que três regiões e cinco numa ou duas regiões. Ainda assim, cinco dos pacientes não só não melhoraram como nalguns casos até houve um avanço da doença periodontal. O gráfico mostra as alterações no índice EPB para cada um dos 25 pacientes que compareceram às duas consultas.
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Figura 25. Melhorias do índice BPE registadas nos 25 pacientes após a aplicação de ozono (Iliadis
& Millar, 2013).
Os gráficos seguintes permitem-nos avaliar para cada um dos vinte cinco doentes se o índice EBP apresentou melhorias depois da aplicação do ozono.
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Figura 26. Diferenças na profundidade das bolsas antes e depois da aplicação do ozono em cada
um dos 25 pacientes. As séries 1-6 indicam as seis bolsas mais profundas medidas em cada paciente (Iliadis & Millar, 2013).
O estudo conclui que oito pacientes tiveram uma melhoria na profundidade das bolsas periodontais de três milímetros, dezasseis pacientes tiveram melhoria de um a dois milímetros e um paciente não só não melhorou como a profundidade da bolsa aumentou um milímetro. Ainda assim, segundo o estudo, a profundidade das bolsas após o uso de ozono diminuiu significativamente (Iliadis & Millar, 2013).
Em 2016, Sacco & Campus deram início a uma investigação científica com uma amostra de 113 doentes, na qual pretendiam averiguar os resultados clínicos da ozonoterpaia local como tratamento coadjuvante. Os doentes incluídos tinham que apresentar pelo menos oito dentes com uma bolsa periodontal superior a 5 mm e tinham que ter pelo menos 20 dentes em boca. Os doentes foram divididos em dois grupos: o primeiro grupo recebeu tratamento mecânico e ozonoterapia, já o segundo serviu como grupo controlo e recebeu apenas tratamento mecânico. Os fatores avaliados no estudo foram a hemorragia a sondagem e a profundidade de sondagem antes do tratamento, às 6 e 8 semanas, e por fim aos 6 meses. Os respetivos resultados são apresentados nos quadros abaixo.
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Figura 27. Dados estatísticos descritivos dos índices clínicos medidos em 3 momentos (Sacco &
Campus, 2016).
Figura 28. Gráfico de barras da hemorragia média à sondagem (Sacco & Campus, 2016).
Figura 29. Profundidade de sondagem média ao longo do tempo (Sacco & Campus, 2016).
É evidente neste estudo que tanto a profundidade de sondagem como a hemorragia à sondagem diminuíram quer no grupo de teste quer no grupo controlo. Ainda assim, como demonstrado nos quadros acima, aos 6 meses a profundidade de sondagem tem um decréscimo maior no grupo de teste (4.13-3.5mm) do que no grupo controlo (3.98-
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3.6mm), tal como a hemorragia à sondagem que passa de 89.90% a 16.95% no grupo de teste enquanto que no grupo controlo apenas houve um decréscimo dos 86.66% para os 26.65%.
À luz dos resultados, conclui-se que a ozonoterapia como tratamento coadjuvante à terapia periodontal convencional apresenta melhorias clínicas em relação à terapia convencional como monoterapia pelo menos no que diz respeito à profundidade de sondagem e à hemorragia à sondagem (Sacco & Campus, 2016).
Issac e os seus colaboradores em 2015 realizaram um estudo clínico com uma amostra de 30 doentes com periodontite crónica com o objetivo de avaliar o efeito da irrigação de agua ozonada nos parâmetros clínicos (índice gengival, profundidade de sondagem da bolsa e nível de inserção). Foram selecionados dois locais com profundidade de sondagem ≥ 6 mm, em que um representa o grupo de teste (mandibular), e o outro no lado contralateral e na arcada oposta (maxilar) serviu de controlo.
No grupo de controlo foi efetuada uma terapia convencional através de alisamento e curetagem, já no grupo de teste efetuou-se não só a terapia convencional como uma posterior irrigação com água ozonada.
Como demonstrado nos quadros abaixo os seguintes parâmetros foram avaliados antes do tratamento e 4 semanas após o mesmo: índice gengival, profundidade de sondagem e nível de inserção.
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Figura 31. Comparativa profundidade de sondagem (Issac et al., 2015).
Figura 32. Comparativo nível de inserção (Issac et al., 2015).
Todos os parâmetros observados neste estudo diminuíram às quatro semanas quer no grupo de teste quer no de controlo, ainda assim, os resultados obtidos no grupo de teste revelaram maiores ganhos.
O estudo conclui que a irrigação de água ozonada sub gengival parece ter um papel importante na melhoria da higiene oral, na redução da inflamação gengival, na diminuição da profundidade de sondagem e ainda no aumento do nível de inserção, quando utilizada como técnica coadjuvante aos alisamentos e destartarização no tratamento da doença periodontal (Issac et al., 2015).
Por outro lado, em 2015 Habashneh, Alsalman, & Khader realizaram um estudo clínico também com o objetivo de averiguar se a irrigação com água ozonada produz algum efeito significativo no tratamento da doença periodontal.
Recrutaram 41 doentes com periodontite crónica dos quais 21 sujeitos fizeram parte do grupo controlo que recebeu tratamento não cirúrgico e irrigação com água destilada e 20 pacientes fizeram parte do grupo de teste que recebeu tratamento não cirúrgico com irrigação das bolsas com água ozonada. Os seguintes parâmetros foram medidos antes do tratamento(t0) e 3 meses após o tratamento(t1): índice de placa, índice gengival,
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hemorragia à sondagem, profundidade de sondagem, recessão gengival e nível de inserção. Os resultados são apresentados nas tabelas abaixo.
Figura 33. Alterações no índice de placa, índice gengival e percentagem de pontos hemorrágicos à
sondagem no grupo de teste e de controlo em T0 e T1 (Habashneh et al., 2015).
No índice gengival as diferenças depois do tratamento são maiores no grupo controlo do que no próprio grupo de teste. Já ao nível do índice de placa e hemorragia à sondagem as diferenças são maiores no grupo de teste, mas não são consideradas estatisticamente significativas.
Figura 34. Alterações na profundidade de sondagem no grupo de teste e de controlo em T0 e T1
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Relativamente à profundidade de sondagem verifica-se uma diminuição em ambos os grupos, mas esta é superior no grupo de teste.
Figura 35. Alterações no nível de inserção periodontal nos grupos de teste e de controlo em T0 e
T1 (Habashneh et al., 2015).
Sobre o nível de inserção, registaram-se ganhos nos dois grupos, mas contrariamente ao que se esperava foi o grupo de controlo que registou um maior ganho de inserção.
Este estudo conclui que 3 meses após o tratamento de irrigação com água ozonada como terapia coadjuvante à terapia convencional não houve resultados benéficos estatisticamente significativos quando comparado com o tratamento convencional com irrigação com água destilada no que diz respeito ao índice de placa, índice gengival, hemorragia à sondagem, profundidade de sondagem e nível de inserção (Habashneh et al., 2015).
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V. CONCLUSÃO
A ozonoterapia tem vindo a ser testada e usada na Medicina ao longo dos anos com a finalidade de tratamento de diversas patologias. As propriedades únicas do ozono já conhecidas há largos anos como imunoestimuladoras, analgésicas, anti hipóxicas, antimicrobianas e bio sintéticas fazem da ozonoterapia, em teoria, uma boa solução para diversas patologias. Esta alternativa terapêutica tem como vantagens ser um procedimento não invasivo, atraumático e indolor pelo que cada vez mais se aposta na procura de resultados clínicos no tratamento de diversas patologias, entre elas a periodontite.
Os tratamentos com ozono na Medicina Dentária têm vindo a ganhar algum espaço e interesse, mas o seu uso ainda é muito controverso junto da comunidade científica devido à sua toxicidade.
Parece haver uma boa evidência nos estudos in vitro em relação à biocompatibilidade da água ozonada quando em contacto com as células epiteliais. Já em relação ao ozono em estado gasoso, parece apresentar excelentes resultados, mas os investigadores consideram que ainda não é segura a sua aplicação correndo-se o risco de inalação por parte do doente.
A água ozonada parece ser eficaz no controlo de bactérias gram+, gram- e fungos in
vitro. No entanto, parece haver uma diminuição do efeito bactericida do ozono na
presença de soro, o qual é parte integrante da matriz extracelular do biofilme subgengival. Isto acontece não só porque o soro tem um papel protetor, que inibe a atividade de diferentes antibióticos e antissépticos, mas também porque as colónias organizam-se em biofilmes. Sendo assim, o uso da ozonoterapia deve ser aplicada conjuntamente com os alisamentos radiculares para desorganizar o biofilme e permitir uma maior eficácia.
Conclui-se que a água ozonada melhora a higiene oral, reduz a inflamação gengival, visto que pode levar a um decréscimo da concentração de MMP’s; diminui a profundidade de sondagem, reduz a hemorragia à sondagem e aumenta o nível de inserção quando é aplicada juntamente com os alisamentos radiculares em doentes com periodontite crónica, uma vez que é capaz de reduzir a quantidade de bactérias
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anaeróbicas presentes nas bolsas periodontais e de prevenir a sua recolonização. Quando comparado com outros agentes antissépticos usualmente utilizados, consegue resultados semelhantes ou superiores, sendo que apresenta menos efeitos adversos.
Contudo, em termos de custo-benefício, a aplicação de ozono não parece ainda ter tido resultados satisfatórios. Verifica-se, também, alguma divergência de resultados nos estudos, sendo que na maioria a amostra é reduzida. Assim, é imperativo a realização de mais estudos com o mesmo protocolo de aplicação e análise, a avaliarem os mesmos parâmetros e com amostras significativas para que haja uma maior evidência científica. Ainda assim parecem haver resultados encorajadores que justifiquem a continuidade da investigação científica sobre esta terapia complementar, de modo a ser possível proporcionar o melhor tratamento aos pacientes.
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IV. BIBLIOGRAFIA
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