A função ventricular esquerda em repouso

A função sistólica do ventrículo esquerdo em repouso esteve dentro da faixa da normalidade no grupo I. Tanto as frações de ejeção e de encurtamento como o Vcfc foram semelhantes aos encontrados no grupo II, com apenas um caso apresentando resultados abaixo dos valores normais. Colan et al.^80;81 já haviam demonstrado a preservação do estado contrátil do ventrículo esquerdo em repouso em um grupo de 141 pacientes submetidos à operação de Jatene, com seguimento médio de 3,5 + 2,2 anos. Esses autores excluíram da análise os pacientes que apresentavam elevação da pressão ventricular direita, para que não houvesse interferência na obtenção dos parâmetros funcionais do ventrículo esquerdo. Nesta investigação, a inclusão de pacientes com essa condição pode ser questionada, já que a sobrecarga tanto volumétrica como pressórica do ventrículo direito pode deslocar o septo interventricular para o lado esquerdo, alterando a geometria ventricular esquerda. Em estudos experimentais, Badke¹⁰⁷ e Santamore et al.¹⁰⁸ induziram artificialmente uma sobrecarga pressórica do ventrículo direito e demonstraram que, a despeito da função sistólica do ventrículo esquerdo permanecer preservada, há comprometimento da complacência ventricular. Na casuística deste estudo, o deslocamento do septo interventricular para o lado esquerdo foi observado em apenas um paciente da série que apresentava relação de pressões entre os ventrículos direito e esquerdo de 0,93, sendo, por isso, excluído da análise da reserva miocárdica com dose baixa de dobutamina. Os sete pacientes restantes

portadores de estenoses na via de saída do ventrículo direito apresentavam relações de pressões entre 0,5 e 0,6, o que pouco influenciou na geometria ventricular, permitindo avaliação satisfatória da função do ventrículo esquerdo.

Quanto à função diastólica, foram observadas diferenças estatisticamente significativas para os valores das relações E/A e S/D, do tempo de relaxamento isovolumétrico e da velocidade e duração da onda “a” reversa entre os grupos I e II. Resultados semelhantes foram encontrados quando os pacientes com estenoses na neopulmonar foram excluídos da análise. Essas informações parecem ser únicas na literatura, por não terem sido encontrados outros estudos que avaliassem a função diastólica do ventrículo esquerdo pela ecocardiografia em pacientes operados pela técnica de Jatene, com tempo de pós-operatório tão prolongado. Trabalhos em que foram empregadas técnicas da medicina nuclear para investigação da perfusão miocárdica no seguimento tardio da operação demonstraram alta prevalência de defeitos de perfusão no ventrículo esquerdo, sem doença coronária obstrutiva correspondente^72-74;109. Algumas hipóteses foram levantadas para justificar tais achados: a) presença de possíveis áreas de fibrose secundárias a hipoxemia no período pré-operatório ou a exposição à circulação extracorpórea prolongada com proteção miocárdica subótima⁷⁴; b) vasorreatividade coronária inadequada atribuída à secção das grandes artérias durante o ato operatório¹¹⁰; e c) transferência súbita da sobrecarga pressórica sistêmica ao ventrículo esquerdo, que vinha suprindo a circulação

pulmonar⁸¹. Talvez esses mecanismos também possam justificar o achado de disfunção diastólica nesta casuística.

Existem basicamente dois padrões de disfunção diastólica: o relaxamento alterado e o enchimento ventricular restritivo. O estudo ecocardiográfico das disfunções diastólicas, no entanto, tende a demonstrar um padrão de evolução contínua, que varia desde o padrão normal até o enchimento restritivo irreversível (Figura 27)¹¹¹. Nem sempre essas alterações correspondem especificamente a um padrão preestabelecido de disfunção, principalmente quando não se está investigando doença miocárdica específica como a amiloidose e a cardiomiopatia hipertrófica, que apresentam sinais ecocardiográficos clássicos de padrão restritivo e de relaxamento ventricular alterado, respectivamente⁸². Os resultados deste estudo não permitem caracterizar um tipo específico de disfunção. Os achados caminham entre o relaxamento anormal, com tempo de relaxamento isovolumétrico mais prolongado, e o padrão restritivo, com relação E/A mais elevada. O Doppler de veia pulmonar, com relação S/D reduzida, lembra o padrão pseudonormal, mais apropriadamente denominado disfunção diastólica moderada, em que já há algum comprometimento da complacência ventricular. A análise dos resultados obtidos em grupo nem sempre reflete a condição de cada um de seus indivíduos. Na tentativa de se particularizar os pacientes que apresentavam mais consistentemente sinais de comprometimento do enchimento ventricular esquerdo, foram caracterizados como indivíduos portadores de disfunção diastólica aqueles que apresentavam pelo menos dois parâmetros

funcionais não relacionados entre si fora da faixa de normalidade determinada pelos valores encontrados no grupo II. Vale a pena chamar a atenção para o fato de cinco dos seis pacientes considerados como portadores de disfunção diastólica terem apresentado ondas “a” reversas proeminentes aos traçados de Doppler de veia pulmonar, com duração mais prolongada que a onda A do fluxo de via de entrada do ventrículo esquerdo. Além do mais, três dentre quatro pacientes assim caracterizados, que fizeram o estudo hemodinâmico invasivo, apresentavam pressão diastólica do ventrículo esquerdo maior ou igual a 12 mmHg, refletindo algum grau de repercussão hemodinâmica das alterações ecocardiográficas encontradas.

Figura 27. Padrões ecocardiográficos de disfunção diastólica de acordo com os

fluxos de via de entrada do ventrículo esquerdo e da veia pulmonar [adaptado de Appleton e Hatle111]

Grau 0 = padrão normal; Grau I = relaxamento alterado; Grau II = pseudonormalização; Graus III e IV = padrão restritivo.

O índice de desempenho miocárdico leva em conta os períodos de contração e de relaxamento isovolumétricos e o tempo de ejeção, retratando o comportamento funcional nas fases sistólica e diastólica do ciclo cardíaco112. Esse índice tem se mostrado particularmente útil na monitoração da função ventricular de pacientes que apresentam geometrias ventriculares bizarras, como os corações univentriculares⁸³, e na avaliação funcional dos ventrículos direitos conectados à circulação sistêmica, como na operação de Senning, em que há grande dificuldade em se obter medidas funcionais pelas técnicas habituais. Öcal et al.113 demonstraram sua aplicabilidade na avaliação da função ventricular em pacientes que fizeram uso de antraciclinas, sendo observada boa correlação com as frações de ejeção e de encurtamento, principalmente em grupos que receberam doses moderadas a elevadas dessa medicação. Na casuística desta investigação, esse índice não se mostrou útil, apresentando valores semelhantes àqueles encontrados no grupo II, mesmo na presença de tempo de relaxamento isovolumétrico mais prolongado. Uma possível explicação para essa observação seria o encontro de índices de função sistólica dentro dos parâmetros normais, que influenciaram positivamente o resultado normal do índice. Na prática, seu papel principal reside na monitoração evolutiva da função ventricular, e o valor absoluto dessa variável serve apenas como parâmetro de comparação com os valores obtidos em medidas seriadas.

Recentemente, o emprego do Doppler tissular abriu novos rumos para a avaliação ecocardiográfica da função diastólica⁸⁴. Alguns autores comprovaram sua aplicabilidade na estimativa da pressão de enchimento do

ventrículo esquerdo empregando a relação E/E’, principalmente considerando a velocidade de movimentação miocárdica da parede septal¹¹⁴. A validação dessa técnica diagnóstica na faixa etária pediátrica restringiu-se a poucos estudos recentemente publicados. Por isso, os traçados de Doppler tecidual foram obtidos somente em 17 pacientes da série, estudados nos últimos 18 meses. Possivelmente, esse fato aliado à não obtenção de dados de dois dos seis pacientes que apresentavam disfunção diastólica podem ter contribuído para que a relação E/E’ encontrada fosse estatisticamente semelhante àquela do grupo controle.