Gastroplastia

Atualmente, o controle de peso é conseguido através de operações que reduzem a ingestão de alimentos, sendo as cirurgias no estômago a forma mais comum e aceitável para tal tratamento de obesidade mórbida.A redução da capacidade reservatória do estômago como

tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida começou em 1988, com o colombiano Rafael Capella, sendo esta forma de gastroplastia conhecida como “cirurgia de Capella” (OLIVEIRA, 2003).

Vários prejuízos respiratórios são ocasionados por tal procedimento operatório, dentre eles estão alterações na mecânica respiratória, no padrão respiratório, nas trocas gasosas, nos mecanismos de defesa pulmonar e na complacência torácica e pulmonar, agravando o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias (PONTES; PEZZO; GARCIA, 2003).

5 COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS

Uma complicação pós-operatória é definida como uma segunda doença inesperada que ocorre até trinta dias depois de uma cirurgia, altera o quadro clinico do paciente, necessitando conseqüentemente de intervenção terapêutica (ANGOOD, GINGALEWSKI, ANDERSEN, 2003). As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais altas (FILARDO, FARESIN, FERNANDES, 2002).

A maior parte das complicações respiratórias pós-operatórias nada mais é que uma exacerbação das respostas estereotipadas das vias aéreas e do parênquima pulmonar à lesão cirúrgica (GODOY, 2001).

As complicações pulmonares são as mais comuns observadas após cirurgias abdominais, sendo muito significativas pelo grau de morbi-mortalidade que apresentam, assim como pelo tempo de internação hospitalar que está correlacionado a tais afecções (HULZEBOS, 2003). O paciente submetido a cirurgias abdominais altas tem comprometimento ainda maior, sendo a incidência de complicações pulmonares mais alta em comparação com aqueles submetidos a cirurgias abdominais com incisão abaixo da cicatriz umbilical (FILARDO; FARESIN; FERNANDES, 2002). Como mostrado na tabela 3.

Tabela 3 – Comparação de complicações pulmonares entre cirurgias do abdome superior e inferior Nº cirurgias Complicações % Abdome superior 273 50 18,3 Abdome inferior 104 02 1,9 Total 377 52 13,8 Fonte: Ratto (1998 p. 705).

As complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) são uma fonte significativa de morbidade e mortalidade no pós-operatório, sendo o resultado de uma complexa interação de fatores de risco clínicos associados principalmente ao tipo de procedimento cirúrgico realizado (FARESIN et al, 2000).

A compreensão das modificações que se produzem sobre o aparelho respiratório durante o ato cirúrgico e no período pós-operatório é de suma importância para o dimensionamento da relação risco-benefício de determinado procedimento. Fundamentalmente estabelecem-se três alterações funcionais: 1) redução da capacidade residual funcional, 2)desuniformidade na relação ventilação-perfusão (V/Q) e 3) aumento da resistência ao fluxo nas vias aéreas. Pode-se dizer que esta tríade constitui a resposta normal do pulmão à lesão cirúrgica e, ao mesmo tempo, a base para o surgimento de complicações (SILVA, 2001).

Uma incisão cirúrgica, em especial no tórax ou abdômen, provoca dor, que determina diminuições da capacidade vital e da capacidade residual funcional dos pulmões de até 50% . A anestesia geral e analgesia contribuem ainda mais para a perda da capacidade pulmonar e também podem interferir nos reflexos ou na função diafragmática normal, nos reflexos de tosse e de engasgos normais, bem como no reflexo do suspiro. O resultado é um trabalho alterado da respiração e desequilíbrios da ventilação-perfusão que produzem a uma troca gasosa alterada e a insuficiência respiratória progressiva (ANGOOD, GINGALEWSKI, ANDERSEN, 2003).

A dor da incisão operatória, quanto mais próxima do diafragma, mais importante é em dificultar a tosse e a eliminação de secreções. Aumento da secreção mucosa, com dificuldade de tossir e eliminá-la, acaba por produzir obstrução das vias aéreas com conseqüentes atelectasia e infecção pulmonar. A mecânica respiratória se altera pela presença de dor à respiração, limitando a excursão diafragmática como defesa (RATTO, 1998).

Segundo Faresin e Barros (1996, p. 2) os fatores de risco para complicação pulmonar no pós-operatório podem se agrupados em:

a) Fator clínico, como idade do paciente, estado nutricional, tabagismo, sintomas pulmonares agudos ou crônicos, presença de moléstias associadas à doença cirúrgica de base e o reconhecimento de alterações imunológicas que predisponham a infecções. b) Fatores cirúrgicos, ou seja, se a cirurgia eletiva ou de urgência, tipo de incisão

utilizada, tempo total de intra-operatório, experiência da equipe cirúrgica e recursos hospitalares disponíveis.

c) Fatores anestésicos, como o tipo de procedimento, as drogas utilizadas e o tempo de anestesia.

Quanto ao estado nutricional McAlister et al (2003) apresentam a obesidade mórbida como fator predisponente às complicações pós-operatórias, achado contrário ao Sadd e Zambon (2001) e Saad et al (2003), que afirmam que a desnutrição teria maior morbidade quando comparada à obesidade.

Torrington e Hendersen (1988) elaboraram uma escala associando vários fatores de risco conhecidos para ocorrência de CPP (Tabela 3), determinando um valor para estes fatores, apoiando somente em observação clinica e cuja somatória final permite graduar o risco de desenvolvimento das mesmas em alto, moderado e baixo. (Tabela 4). Contradizendo, Lawrence et al (1996), afirmam que a espirometria não é útil como fator de risco.

Tabela 4 – Classificação do risco de ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia geral proposta por Torrington e Hendersen (1988).

Fonte: Faresin et al (2000,p. 160).

Estudo feito por Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005) mostrou que a análise da técnica anestésica usada em relação à complicação respiratória pós-operatória (CRP) mostrou que os pacientes submetidos a anestesia geral apresentaram maior incidência de CRP quando comparados aos pacientes submetidos aos bloqueios regionais. Salientam que a anestesia geral está associada às complicações respiratórias por necessitar de intubação endotraqueal, por provocar relaxamento muscular, que pode provocar a aspiração brônquica e por utilizar a assistência ventilatória e deprimir o sistema nervoso central, reduzindo o reflexo da tosse. Já os pacientes anestesiados pela técnica peridural, por se tratar de um bloqueio regional, sem interferência com a dinâmica respiratória não desenvolvem CRP.

Analgesia epidural reduziria o índice de complicações pulmonares pós-operatória em pacientes de alto risco (SMETANA, 1999).

Com relação à idade, o estudo de Saad e Zambon (2001) verificou que a faixa etária até 65 anos apresentou maior incidência de complicações, provavelmente porque no grupo de idosos havia maior número de pacientes com co-morbidade pulmonares e fatores

clínicos associados. Para Torrington e Hendersen (1988) a idade superior que 65 anos representou fator de risco para morbidade pulmonar pós-operatória. Entretanto, para Smetana (1999) e Willians-Russo et al (1992), a idade isoladamente não apresenta predição de risco, e sim na associação com outros fatores. Esses autores consideraram que as CPP estão mais relacionadas à coexistência de patologias do mesmo modo, que os achados de Saad e Zambon (2001).

Nakagawa et al (2001) realizou um estudo retrospectivo, indicando que cessar o tabagismo quatro semanas antes da cirurgia reduz o risco de desenvolver complicações pulmonares.

Em seu estudo Smetana (1999) cita o trabalho de Warner, onde foi verificado que 33% dos pacientes fumantes desenvolveram complicações pulmonares pós-operatória, contra 14,5% dos que cessaram o tabagismo oito semanas antes da cirurgia. Resultado semelhante pode ser confirmado no estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), Saad et al (2003), Saad e Zambon (2001) e Bluman et al (1998).

Ainda no estudo realizado por Smetana (1999), está associado com elevado risco de complicações pulmonares procedimentos cirúrgicos com tempo maior de três horas. Concordando com estudos feitos por Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), Saad et al (2003), Filardo, Faresin e Fernandes (2002) e Saad e Zambon (2001).

O local da cirurgia é um importante predisponente a risco pulmonar. O risco aumenta com incisão próximo ao diafragma. A cirurgia no abdome alto e torácica acarretam complicações pós-operatórias com aproximadamente 10 a 40% (SMETANA, 1999.; ). Isto se deve ao fato de estas vias de acesso reduzirem em 50% a 60% a capacidade vital, e em 30% a capacidade funcional residual, por disfunção diafragmática (JOIA NETO; THOMSON; CARDOSO, 2005).

Em se tratando de procedimentos abdominais, as complicações respiratórias são ocasionadas pela redução da capacidade vital e da capacidade residual funcional, a qual tem um decréscimo de 10 a 15% nas cirurgias abdominais baixas e de 35% nas cirurgias abdominais altas (FERGUSON, 1999).

Varias possibilidades têm sido aventadas para explicar a diminuição do volume pulmonar na cirurgia abdominal. São citados a dor, anestesia, entre outros, porém, hoje, o que mais se aceita é que esta diminuição seja causada por paresia diafragmática, conseqüência de uma inibição reflexa do diafragma (JOIA NETO; THOMSON; CARDOSO, 2005; McALISTER, 2003; CHIAVEGATO et al, 2000; KATAGIRI, 1998).

Complicações respiratórias específicas ocorreram em 44% de todos os pacientes submetidos à esofagectomia eletiva em um estudo feito por Tandon et al (2001), incluindo derrame pleural (15%), pneumotórax (4,1%) e hidropneumotórax (1,8%), empiema (2,4%), quilotórax (2,4%), pneumonia (17,8%) e embolia pulmonar (1,8%).

Os sintomas respiratórios, dispnéia, tosse com expectoração ou chiado são importantes fatores de complicações (SAAD; ZAMBON, 2001).

Estudo feito por Pereira, Faresin e Fernandes (2000), analisaram que dos 196 pacientes com síndrome pulmonar obstrutiva submetidos à cirurgia abdominal alta, destes, 32% ocorreu complicação pulmonar em relação aos pacientes normais (6%). Os pacientes com limitação do fluxo aéreo apresentaram maior morbidade no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. A magnitude deste fator de risco se reflete num risco relativo quase que cinco vezes maior em relação aos pneumopatas com os pacientes normais. O pneumopata crônico é caracterizado clinicamente por apresentar tosse produtiva e/ou dispnéia aos esforços de forma progressiva, e, funcionalmente, pela presença de obstrução parcial reversível, geralmente evolutiva. Concordando com o estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005).

Complicações pulmonares pós-operatórias de pacientes submetidos à esofagectomia ocorrem em 25 a 50%. Estas complicações originam devido a inúmeros fatores, incluindo o tipo de incisão utilizada, a extensão da dissecação, eficiência cirúrgica e presença de reconstrução intratorácica expansiva (FERGUSON, 1999).

As complicações pulmonares importantes conforme Smetana (1999) incluem pneumonia, insuficiência respiratória com prolongada ventilação mecânica, broncoespasmo, atelectasia e doença crônica de pulmão. Pesquisa realizada por Saad e Zambon (2001) mostrou que dos 297 pacientes submetidos à cirurgia, 36 apresentaram complicações pulmonares. Destes, 26 apresentaram infecção pulmonar, sendo que oito necessitaram de intubação orotraqueal e sete de ventilação mecânica prolongada por insuficiência respiratória aguda. No estudo de Faresin et al (2000), foram encontrados achados semelhantes ao de Saad e Zambon (2001).

Jóia Neto, Thomson e cardoso (2005) verificaram que entre as CRP ocorridas em seu estudo, a pneumonia foi mais freqüente com incidência de 52,5% dos pacientes.

Ainda no estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), a análise total de cirurgias realizadas demonstrou que 200/ 1.345 pacientes foram re-operados. Apesar de a literatura não abordar este item como fator de risco das possíveis CRP, os resultados deste estudo levaram a considerar essa possibilidade. Foi observado que 32% dos pacientes operados desenvolveram CRP. Resultado significativo quando compararam os pacientes re-operados com os não re-re-operados (8,2%).