GESTÃO DO CUIDADO E O PRINCÍPIO DA INTEGRALIDADE

O cuidar perpassa pela junção de expressões que envolvem o direito do usuário ao acesso de bens e serviços, a responsabilização pelo outro, o uso de tecnologias efetivas e adequadas a cada situação, e um trabalho de equipe articulado e solidário (GRABOIS, 2011). Dessa forma, o cuidado deve ser vivido e experimentado como um conjunto de pequenos cuidados que vão se completando, numa complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes (CECÍLIO; MERHY, 2002).

Todo processo de cuidar deve estar centrado na integralidade, um direito garantido na Constituição Federal em seu Artigo 198, inciso II que traz no seu bojo o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais (BRASIL, 1988). Este atendimento integral só é possível de ser ofertado mediante a organização do cuidado em rede. Para Mattos (2009) o cuidado integral se dá pela compreensão do conjunto de necessidades de ações e serviços que um paciente apresenta (MATTOS, 2009). Santos e Giovanella (2016) afirmam que este cuidado será garantido à população mediante a descentralização politico administrativa e a organização regionalizada e hierarquizada dos serviços de saúde.

O cuidar integral tem como porta preferencial os serviços da APS, reconhecida como componente-chave dos sistemas de saúde pelas evidências do impacto de suas ações na saúde e no desenvolvimento da população. Este impacto se reflete na melhoria dos indicadores, maior eficiência no cuidar e no fluxo de usuários dentro do sistema, tratamento mais efetivo das condições crônicas, maior

ênfase nas práticas preventivas, usuários mais satisfeitos e diminuição das iniquidades (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).

Estes resultados foram visibilizados a partir da avaliação dos atributos da APS classificados por Starfield (2002) como: acessibilidade, integralidade, coordenação, continuidade e responsabilidade. E, destes, a integralidade foi definida e entendida como a capacidade da equipe de atenção primária em lidar com os problemas emergentes na população à qual serve. E a autora, ainda destaca que a integralidade pode ser comprometida com os sistemas de saúde voltados para o mercado, quando a oferta de serviços está focada na economia de recursos financeiros a curto prazo.

A integralidade, um dos pilares na construção do SUS, prima pela articulação das ações de promoção, proteção e prevenção com abordagem integral do indivíduo e das famílias, como um movimento crítico e de recusa a um sistema de saúde que privelegie a especialização e a medicalização. Para Carvalho (2013) ela é entendida sob duas perspectivas: a vertical, na qual o ser humano é visto como um todo, para além de órgãos e aparelhos, e a horizontal que vislumbra uma ação que abrande os enfoques da promoção, proteção e recuperação, ou seja, “ver como um todo e agir neste todo”. Além disso, pressupõe a existência de uma rede de serviços, em distintos níveis de complexidade e de competências, em que há integração entre suas ações capaz de satisfazer o conjunto de cuidados demandados por um indivíduo (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).

A reorganização do cuidado em rede deve se dar em nível local, de tal modo que ela seja capaz de acompanhar o usuário dentro do sistema de saúde até que sua necessidade demandada seja resolvida. Para a OMS, a organização dos sistemas de saúde sob a forma de redes integradas é a melhor estratégia para garantir atenção integral, efetiva e eficaz às populações assistidas (WHO, 2008). Para Mendes (2011) a organização dos serviços em Redes de Atenção à Saúde (RAS), permite responder aos problemas de saúde com efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade (MENDES, 2011).

No Brasil, a organização do SUS sob os moldes de RAS, foi instituída por meio da Portaria GM nº 4.279/2010, na qual se identifica seis importantes características: 1) Formar relações horizontais entre os diferentes pontos de atenção; 2) Atenção Primária à Saúde como centro de comunicação; 3) Planejar e organizar as ações segundo as necessidades de saúde de uma população específica; 4)

Ofertar atenção contínua e integral; 5) Cuidado multiprofissional e 6) Compartilhar objetivos e compromissos com os resultados, em termos sanitários e econômicos (BRASIL, 2010; UNASUS, 2015).

A regulamentação da saúde, nos moldes de redes, se efetua pelo decreto 7.508/11 que estabelece a organização do SUS em regiões de saúde, cujos objetivos são: garantir o acesso resolutivo e de qualidade à rede de saúde; efetivar o processo de descentralização e reduzir as desigualdades loco-regionais (BRASIL, 2011a). Para Mendes (2011), a RAS também tem sido apontada como estratégia para consolidação dos princípios do SUS: universalidade, integralidade e equidade. Bem como atender o desencontro de uma situação epidemiológica dominada pelas condições crônicas e um sistema de atenção à saúde voltado para responder predominantemente às condições e aos eventos agudos, muitas das vezes decorrentes da agudização de condições crônicas, de forma reativa, episódica e fragmentada.

Essa fragmentação no cuidar resulta em resultados incipientes no controle das condições crônicas, a exemplo da HA, que tem apresentado gastos significativos e crescentes com internações e óbitos por ela mesma e agravos dos quais é fator de risco. Para Mendes (2011), a carência de diretrizes clínicas formuladas a partir da medicina baseada em evidência, a falta de normatização da estratificação de risco para o usuário com HA e a inexistência de um plano de cuidado específico para cada usuário com HA, fazem com que a implantação do programa de controle de hipertensão sofra grande variabilidade. Ainda destaca como fatores impactantes: a centralidade do cuidado no profissional médico, o trabalho multiprofissional resumido à ação do enfermeiro e o manejo do agravo centrado na terapia medicamentosa.

Para transformar esta realidade se faz necessária a adoção de estratégias de cuidar, que perpasse pela captação do usuário, diagnóstico e tratamento precoces, acompanhamento permanente nos níveis de atenção que forem necessários e adesão do usuário ao serviço e ao tratamento. Além disso, a corresponsabilização da tríade gestão/profissional/usuário. Uma gestão do cuidar partilhada, pactuada e dialogada promove impacto positivo na situação de saúde e no perfil epidemiológico de uma sociedade. Galavote et al. (2016), afirmam que uma atenção integral à saúde, quando operacionalizadas por meio do exercício de práticas de cuidado e de gestão democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, causa impacto na situação de saúde, na autonomia das pessoas

e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. Pinheiro (2009) corrobora afirmando que este cuidado deve ser pautado em estratégias concretas de um fazer coletivo realizado por indivíduos em defesa da vida, onde a solidariedade seja o seu princípio, meio e fim.

Daí a importância da reorganização dos serviços de saúde, do fortalecimento da APS e de um cuidado integral executado em rede, uma vez que, quando a ESF não consegue resolver o problema do usuário a partir dos seus recursos, se faz necessário o aporte de outros meios para que o cuidado possa ter continuidade.

Nesta organização dos serviços em rede, a APS encontra na ESF a porta de entrada e o elo entre os demais serviços. A APS, neste sentido, representa um conjunto de intervenções de saúde desenvolvidas sob a forma de trabalho em equipe, no âmbito individual e coletivo, por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, dirigidas a populações territorialmente bem definidas. Para tanto, utiliza tecnologias de alta complexidade – onde se destaca o conhecimento científico - e baixa densidade – com pouca utilização de equipamentos - a fim de resolver os problemas de saúde mais frequentes e relevantes(CONASS, 2004).

Para a utilização efetiva dessas tecnologias é importante reorganizar as linhas de cuidados e a forma de operacionalizar o modelo assistencial. Merhy e Franco (2003), afirmam que para se alcançar este intento é necessário transformar o núcleo do cuidado, no qual a produção da saúde ocorra pela utilização de tecnologias leves relacionais e uma produção do cuidado integralizada.

Como o cuidar é o resultado das relações estabelecidas entre usuário/trabalhador/gestores, operacionalizar e fazer a APS ser efetiva como eixo organizador do sistema de saúde é um desafio para gestores de todos os níveis administrativos. Estes desafios ocorrem em virtude das distintas formas de disputa de interesse e compreensão das formas de gerir o sistema, bem como no interesse em colocar o usuário como centro do processo de atenção à saúde(MATUMOTO et al., 2012).

O Brasil, após a Constituição de 1988, com o processo de descentralização e o destaque assumido pela APS na agenda setorial, efetivou, a partir da década de 1990, importantes mudanças na Política Nacional de APS e nos investimentos para ampliação dos serviços de saúde (CASTRO; MACHADO, 2010). Esta foi uma

tomada de decisão importante, pois segundo a Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) a APS é a melhor estratégia para produzir melhorias sustentáveis e maior equidade no estado de saúde da população (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010).

Para direcionar as ações da APS o Brasil institui a portaria 648, de 28 de março de 2006 (BRASIL, 2006b), que traz no seu bojo as diretrizes para a sua organização. Importante destacar que APS (termo usado internacionalmente) e Atenção Básica são sinônimos, esta última usada dentro do território nacional. Em 2011 ela é revogada pela portaria 2.488, de 21 de outubro de 2011, que traz no seu texto uma descrição de como a APS deve ser desenvolvida:

... por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2011b).

Por seu contexto organizacional a APS se destaca com três funções essenciais: resolutividade, através da qual lhe cabe, a partir da sua capacidade cognitiva e intelectual, a resolução de 85% dos problemas de saúde pública da população; Comunicação, pela qual, responsabiliza-se pela referência e contrarreferência das pessoas, dos produtos e das informações geradas pelos diversos componentes da rede; e a responsabilização, que compreende a vinculação com a população adscrita a partir da organização territorial, da gestão e da responsabilidade sanitária e financeira(OPAS, 2011).

Por estas funções, cabe aos serviços, profissionais e gestores ações pertinentes ao controle da HAS. O MS e a Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) preconizam como pressão controlada valores < 140x90 mmHg (BRASIL, 2013; SBC, SBH, SBN,2010; MALACHIAS, SOUZA, PLAVNICK, 2016).

Para se conseguir estes valores, é primordial o fortalecimento das ações de promoção à saúde – base do tratamento não medicamentoso - desenvolvidas pelos

profissionais da APS, e da adesão do usuário com HA ao tratamento, a fim de que ocorra a diminuição das condições de morbimortalidade decorrente da HA. Para Alves e Calixto (2012), faz-se necessário ensinar a população a cuidar da saúde, por meio de campanhas e ações educativas, onde se enfatize a mudança do estilo de vida, bem como aceitação e adesão ao tratamento.

Daí a necessidade de programas de controle por todo o país, focados tanto no tratamento medicamentoso, que deve ser individualizado e estabelecido de forma a manter a qualidade de vida do usuário, como no não medicamentoso, cujo objetivo é o estabelecimento de um estilo de vida saudável com ênfase na dieta, prática de atividades físicas e abandono de hábitos nocivos como fumo e álcool (SBC, SBH, SBN, 2010; MALACHIAS, SOUZA, PLAVNICK, 2016).

E a efetivação desse programa deve ser um desafio permanente para os profissionais de saúde que fazem o acompanhamento dos hipertensos na APS, pois como destaca Andrade (2011) o acompanhamento por si só não afeta significativamente a redução dos níveis pressóricos. E o MS destaca que é necessário a execução de estratégias motivacionais (formação de grupos, rodas de conversa, tendas, dentre outras) para que não haja abandono ao tratamento (BRASIL, 2013).

Por isso, faz-se necessário o conhecimento de ferramentas que ajudem na operacionalização dos programas. A lista brasileira de ICSAP, uma destas ferramentas, é utilizada como instrumento de avaliação da efetividade das ações desenvolvidas pelos serviços da APS(ALFRADIQUE et al., 2009). A utilização da lista como indicador permite visualizar qual o alcance da efetividade dos serviços ofertados pela APS e se estes atendem as necessidades emanadas pela população, independente de influências políticas, econômicos ou gerenciais (DANTAS, 2013).

Starfield (2002) pontua que no processo avaliativo condições estruturais, melhoras organizacionais e questões de desenvolvimento profissional devem ser consideradas na oferta de AP de alta qualidade, e que a avaliação da APS deve passar pelo nível real do alcance de seus resultados. Estes resultados são baseados no grau de melhoria de uma época para outra, nos pontos de acessibilidade, continuidade da assistência, integralidade, coordenação e atenção personalizada.

Considerando esse pensamento e sabendo que o controle da HA se configura como um dos grandes desafios da APS, visualiza-se a necessidade da construção de um espaço que privilegie a atenção à saúde do usuário com HA pela

equipe multiprofissional. Este espaço deve ser planejado na gestão e operacionalizado pelo trabalho da ESF.

3.2.1 Adesão do usuário com Hipertensão Arterial ao tratamento

A ESF configura-se como um instrumento de reorganização do sistema de serviços de saúde, que supera o caráter de assistência à saúde centrado na doença, cujo desenvolvimento se dá por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, voltadas às populações de territórios delimitados (RABETTI; FREITAS, 2011).

A equipe da ESF assume a responsabilidade pela saúde da sua população adscrita, e, dentre estas, encontra-se o cuidar ao usuário com HA, que deve contar com o apoio da gestão municipal. O controle da HA, a ser desenvolvido por meio do diagnóstico de casos, no cadastramento de usuários, na busca ativa, no tratamento e nas ações educativas, é uma das responsabilidades mínimas dos municípios (BRASIL, 2006).

Essas ações, previstas para serem executadas pela ESF, visam à organização da assistência na APS, o estreitamento do vínculo entre os usuários com HA e o serviço de saúde. Rabetti e Freitas (2011), ressaltam o fato de que o atendimento de modo sistemático e organizado deve prevalecer sobre os emergenciais.

O controle dos valores pressóricos perpassa pela ação conjunta de profissionais de saúde e dos próprios sujeitos. Os primeiros ofertando ações e serviços pertinentes ao controle da HA e os segundos aderindo a estas ações como sujeitos ativos do processo. Estudos destacam que o controle da HA no Brasil, em usuários atendidos na APS, apresenta-se de forma distinta, com valores que variam de 20,0% a 53,9%(PINHO; PIERIN, 2013). Para Camargo, Anjos e Amaral (2013), esta realidade se mantém porque os integrantes da equipe não têm uma visão clara do processo de trabalho para a integralidade das ações, fazendo com que as atividades sejam fragmentadas e a importância de cada profissional na cadeia de cuidados seja relativizada.

A HA, por seu caráter crônico, provoca transformações na vida dos indivíduos acometidos e deve ser alvo de um cuidado continuado. Estas transformações perpassam pelos campos psicológico, familiar, social e econômico, resultando, geralmente, em mudanças nos hábitos de vida. Para manter estas

mudanças em níveis compatíveis com o tratamento do agravo, são exigidos esforços do próprio usuário, dos familiares, pessoas próximas e profissionais de saúde (WAIDMANN, 2012). Pinho e Pierin (2013) destacam que o objetivo do tratamento é reduzir a morbimortalidade cardiovascular e manter o controle da pressão em níveis inferiores a 140x90 mmHg.

Por isso, é fundamental conhecer a abrangência da HA para subsidiar ações preventivas e de controle, sobretudo entre os subgrupos mais expostos (MUNIZ et al., 2012), bem como compreender que ela está interligada ao direito e acesso à educação, trabalho, renda, lazer dentre outros, e estes, por sua vez, interferem diretamente na adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso.

A adesão ao tratamento é definida como o grau em que o comportamento do usuário - uso de medicamentos, adoção de dieta, mudança no seu estilo de vida e a busca de conhecimento ou desenvolvimento de atitudes que interferem ou podem interferir nos objetivos terapêuticos - respondem às indicações e recomendações ofertadas pelos profissionais de saúde (PIEDRAHÍTA; OLARTE; RIVAS, 2013). Acrescenta-se que, no tocante ao comportamento do usuário, sua autonomia deve ser respeitada, haja vista ele ser autônomo na construção do seu saber e na forma como vivencia o seu cuidar. Carvalho (2013), destaca que a autonomia do usuário na defesa de sua integralidade física e mental deve ser preservada, e isto se dá no respeito a sua liberdade de decisão e no acesso á informação, já que: “ só bem informado o cidadão poderá usufruir da verdadeira autonomia”.

Várias são as causas de abandono ao tratamento e que, por consequência, ocasionam o descontrole na pressão. São causas de abandono ao tratamento: falta de conhecimento do usuário sobre a doença, comportamento frente à tomada dos remédios, uso inadequado da droga, dificuldade do acesso ao sistema de saúde, relação com a equipe, qualidade do atendimento, indisponibilidade de medicação na rede básica de saúde, quantidade de drogas e doses diárias da medicação prescrita, efeitos adversos, resistência ao tratamento, presença de outras morbidades, ausência de sintomatologia específica, resistência a mudança de hábitos nocivos, e a própria característica do tratamento de ser duradouro e contínuo (DANTAS, 2013; PINHO, PIERIN, 2013; RUFINO; DRUMMOND; MORAES, 2012).

Um cuidar cujas ações estejam centradas no sujeito, com a oferta de orientações, adequação do esquema terapêutico ao estilo de vida, suporte social e emocional, conduz o usuário com HA a adotar novas atitudes perante a sua condição

clínica, levando-o a caminhar para a eficácia e qualidade do tratamento (SANTOS; MARQUES; CARVALHO, 2013).

A adesão ao tratamento atua de forma direta no controle da pressão, e este favorece a redução de mortes e eleva a qualidade de vida dos hipertensos. É importante visibilizar as internações decorrentes da ausência de controle nos níveis pressóricos. Um número significativo, apesar dos esforços desprendidos na APS para se evitar sua ocorrência.

3.3. O IMPACTO DO NÃO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

A HAS é considerada fator de risco para diversas doenças que envolve a aterosclerose, trombose e déficits cognitivos (MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016; SBC; SBH; SBH, 2010). Além disso, apresenta Risco Relativo (RR) específico para Doença Renal Crônica (RR ≥2,8), AVE (RR ≥2,7), Doença Arterial Periférica (RR ≥1,8), IAM (RR ≥1,6), Insuficiência Cardíaca (RR ≥1,5) e Doença Arterial Coronariana (RR ≥1,5) (NOBRE et al., 2013). Estas doenças são caracterizadas como complicações das DCV’s que respondem por alta frequência de internações e tem a HA como um dos seus principais fatores de risco (MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016; SBC; SBH; SBH, 2010).

Dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS) apontam significativa redução da tendência de internação por HA, de 98,1/100.000 habitantes em 2000 para 44,2/100.000 habitantes em 2013 (MALACHIAS; SOUZA; PLAVNICK, 2016; SBC; SBH; SBH, 2010). Esta realidade poderia ser diferente e com números ainda mais baixos se o tratamento da HA estivesse sendo mais efetivo na APS, que deve responder por 60% a 80% deste tratamento, conforme aponta o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus(SANTOS; VASCONCELOS, 2013). Salienta-se que este agravo é uma condição sensível às ações da atenção primária, que, quando efetivas, diminuem o risco de internações(ALFRADIQUE et al., 2009).

Pesquisadores têm se preocupado em estudar a temporalidade das internações por HA, em abrangência nacional, regional e estadual, em função da sua implicação nos custos aos cofres públicos e familiares. No período de 2008-2012, considerando todas as faixas etárias, foram registrados no DATASUS 5.685.827 internações por doenças do aparelho circulatório, e, destas, 479.497 internações

decorreram da hipertensão essencial (primária) (SANTOS; VASCONCELOS, 2013). De 2008-2014 ocorreram 273.393 em homens adultos por HA respondendo por 6,7/1000 internações (DANTAS; RONCALLI, 2015). Em 2015 foram registradas 129.786mil internações, totalizando no período de 2008-2015 696.738mil internações, com média de 87.092,3 mil/ano (Data SUS, 2016). No Estado do Piauí, considerando suas macrorregiões, foram registradas 3.964 internações, sendo que destas 2.367 foram de mulheres (SILVA; COSTA SILVA, 2016). Moreira et al. (2012), destacam que as internações ocorreram por volta de 5 a 10 anos de participação do indivíduo no programa de controle de PA, principalmente em homens economicamente ativos.

Este cenário reforça que a HA apresenta forte impacto econômico para o SUS. Ela emerge como um preditor clínico potencial para o agravamento de outras doenças crônicas e apresenta associação positiva com o aumento dos custos do