Para compreendermos as articulações entre o Estado e as políticas públicas de saúde é importante considerar como o Estado moderno “governa”, bem como as noções de governo social e as relações de poder que se entrepuseram sobre os corpos e a vida dos indivíduos. Desse modo, destacamos que, ao falar do Estado-nação moderno, referimo-nos à definição de um território de governo e um projeto para administração das atividades e das vidas daqueles que pertencem a este território (MILLER E ROSE, 2012, p. 73).
Desta perspectiva, o governo deve ser entendido, para além do seu sentido de gestão dos Estados e de estruturas políticas, designando também a forma de dirigir a conduta dos indivíduos ou dos grupos: governo das comunidades, das famílias, dos doentes. Isto é, o governo não age somente sob formas legítimas e instituídas de sujeição política ou econômica; pelo contrário, deve ser tomado como o conjunto de modos de ação mais ou menos calculados, porém todos destinados a agir sobre as possibilidades de ação dos indivíduos. Neste sentido, governar é estruturar o eventual campo de ação dos outros (FOUCAULT, 1995, p. 244).
Já o governo no sentido da ação política, por outro lado, é aquele que, por meio dos métodos, técnicas e mecanismos, administra um Estado ou uma região. Sendo assim, os atos políticos-governamentais dizem respeito à aplicação prática de procedimentos administrativos efetuados “pela racionalidade política tendo em vista a otimização do espaço público, um melhor ordenamento das relações de convivência e um maior controle sobre as
pessoas e coisas que circulam dentro do território que está sob a alçada de um poder estatal” (SANTOS, 2010, p. 13).
Miller e Rose (2012, p. 39), por sua vez, argumentam que a noção de governo remete a autoridades sociais que têm buscado administrar a vida de indivíduos e de associações. Segundo eles, para analisar o governo moderno é necessário prestar atenção especial ao papel conferido a mecanismos indiretos de alinhamento da economia e da conduta social e pessoal com objetivos sociopolíticos. Destaca-se, neste sentido, que foi a partir do século XVIII que as autoridades de governo se voltaram para o controle de processos inerentes à população, sobretudo ao conjunto de leis que envolvem questões como produção de riqueza, saúde e longevidade.
Neste esteio, os estudos de Foucault (2007) mostram que o exercício de poder sobre o corpo e sobre a vida dos indivíduos, por meio de práticas como a tortura e a punição corporal pública, por exemplo, fazia parte dos atos de poder político no período medieval e permaneceram mais ou menos inalteradas até o início da modernidade. Ao longo de sua obra, é possível perceber que o autor aponta, em linhas gerais, três grandes modelos de exercício de poder: o soberano, o disciplinar e o biopoder.
De acordo com o autor, até o século XVII era o poder soberano que incidia sobre os homens e limitava suas liberdades, apropriando-se de seus bens e decidindo entre causar a morte ou deixar viver. Já no século XVIII, emergem sistemas disciplinares modernos e uma nova tecnologia política dos corpos, o que Foucault chamou de “anátomo-política”. Trata-se agora de escolher entre causar a vida e devolver à morte aos homens sob a tutela do Estado (SANTOS, 2010, p. 22; RABINOW E ROSE, 2006, p. 28).
O modelo disciplinar de poder, por sua vez, ocorre entre o final do século XVIII e início do século XIX. Surge neste momento como modelo político, a biopolítica, no qual a preocupação com a vida é racionalizada via práticas governamentais de exercício de poder em que se controla a saúde, a higiene, a natalidade, a longevidade e questões raciais. Neste sentido, portanto, nasce também um novo modo de poder, o biopoder, representando a potência de morte que o poder do soberano simbolizava sendo recoberta pela administração dos corpos e pela gestão calculista da vida (FOUCAULT, 2007, p. 152; FOUCAULT, 2008, p. 431).
O conceito de biopoder é caro a este trabalho uma vez que se relaciona intimamente com as questões que conectam o governo à saúde. Quando introduziu este termo, no final de suas aulas no Collège de France de 1975-6 – Em defesa da sociedade (2002) –,
sobre taxas de natalidade e sobre doenças que acometem as populações, em nome da higiene pública; 2) medidas para coordenar a assistência médica, problemas de idade avançada e acidentes a serem tratados por meio de mecanismos de seguridade; 3) questões relativas às raças e o impacto disso sobre as condições geográficas, climáticas e ambientais, notadamente na cidade (FOUCAULT, 1999).
Segundo Rabinow e Rose (2006) o conceito de biopoder foi proposto depois de dez anos de pesquisas em torno da genealogia do poder sobre a vida nos séculos XVIII e XIX31. Foucault chegou a proferir conferências sobre as políticas de saúde no século XVIII no Japão e no Brasil, tendo em vista que os membros de seu seminário estavam produzindo estudos históricos detalhados do papel da medicina e do planejamento das cidades, das fábricas navais reais e, ainda, pelo fato de que estavam sendo implementados experimentos sobre como produzir e regular formas de maximizar as habilidades dos corpos da população e do indivíduo como um objetivo do poder. Os autores afirmam que o conceito de biopoder, assim como o de disciplina, foi cunhado precisamente baseado numa análise histórica ou genealógica, não devendo ser considerado trans-histórico ou metafórico (RABINOW E ROSE, 2006, p. 32).
Para Foucault (1999) o biopoder não emerge ou sustenta um único bloco de poder, grupo dominante ou conjunto de interesses. Ainda que o autor tenha inicialmente relacionado à biopolítica empreendimentos regulatórios dos Estados em desenvolvimento, reconheceu que as grandes regulações que proliferaram durante o século XIX também são encontradas em toda uma série de institutos no nível do sub-Estado, tais como instituições médicas, fundos de bem-estar, segurança etc. (RABINOW E ROSE, 2006, p. 32).
É nesta época que a ideia de um governo “do ponto de vista social”, começou a tomar forma. Segundo Miller e Rose (2012), o argumento se baseava em salvar o empreendimento privado, para transformar os sujeitos em cidadãos sociais, com direitos sociais. Dizia respeito ao Estado como o principal responsável pelo bem-estar do indivíduo, mas exigia estratégias para fazer isso sem destruir a moralidade e responsabilidade individuais. Este tipo de governo tornou-se técnico mediante a invenção do seguro social, do bem-estar social, e da concepção da própria “vida social”.
Foi a partir deste ponto que Michel Foucaultcomeçou a desenvolver seu conceito de governamentalidade, cujo intuito era apreender o surgimento e as características de variadas formas de problematizar e agir sobre a conduta coletiva e individual em nome de
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Rabinow e Rose (2006, p. 32) observaram que estas aulas foram proferidas no mesmo ano em que o primeiro volume de História da Sexualidade foi publicado na França, e que, afora uns poucos comentários, Foucault nunca retornou a este tema novamente.
determinados objetivos que não tem sua origem ou ponto de referência no Estado. O autor definiu governamentalidade como um “conjunto formado pelas instituições, procedimentos, análises e reflexões, os cálculos e as táticas que permitem o exercício desta bastante específica, se bem que complexa, forma de poder” (FOUCAULT, 1979a, p. 20; RABINOW E ROSE, 2006, p. 32).
Miller e Rose (2012) afirmam ser possível identificar múltiplas governamentalidades, as quais englobam mentalidades, formas de pensar e tecnologias que podem ser entendidas como instrumentos de intervenção. Dessa forma, o „governo‟ constitui- se como um complexo entrelaçamento de procedimentos para representar e intervir, ou seja, de racionalidades que tornam a realidade pensável e de tecnologias de governo, mecanismos através dos quais autoridades têm buscado normalizar, instrumentalizar e modelar a conduta, os pensamentos, as aspirações e as decisões dos outros, a fim de alcançar os objetivos que eles consideram desejáveis (MILLER E ROSE, 2012, p. 46).
No entanto, como ressalta Santos (2006, p. 48) não se trata de uma ordem temporal, com a sociedade de soberania sendo substituída por uma sociedade disciplinar e em seguida pelo governo. O que ocorre é uma triangulação articulada entre soberania, disciplina e gestão governamental à qual se somam dispositivos e procedimentos racionalizados de uma gestão política da vida, no intuito de administrar o complexo conjunto de indivíduos tomados sob a forma de uma espécie, de uma população. Desta forma, seja no âmbito micro ou macro, o que se verifica são: os dispositivos disciplinares, os dispositivos de segurança, os exames, a aplicação de normas, o cálculo estatístico de todos os aspectos concernentes à população como natalidade, mortalidade, doenças, alimentação, etc.
Com o propósito de dar respostas aos problemas que surgiram em diversos lugares do corpo social, acontece uma proliferação dos programas de governo no século XIX, em que se estabelecem complexas alianças entre o Estado e entes privados e profissionais – filantropos, médicos, instituições de caridade, por exemplo. Na segunda metade daquele século, o aparato do Estado é progressivamente conectado a estes programas e esquemas, oferecendo a oportunidade ou impondo a obrigação, das autoridades políticas, de calibrarem, calcularem e gerenciarem assuntos sociais, econômicos e morais (MILLER E ROSE, 2012, p. 92).
A crescente preocupação dos governos com a gestão da sociedade civil pode ser vista a partir do momento em que o estado reconhece o trabalho como critério de distinção para a incorporação nas políticas públicas, ao mesmo tempo em que a saúde passa a ser entendida como importante mecanismo para racionalização da coletividade. Isto é, concebe-se
uma percepção do que é saúde, sob a qual se instituem mecanismos de exercícios do poder, os quais se apresentam de maneira discursiva na medida em que se define os sentidos das palavras e das coisas em saúde (via medicina, saúde coletiva etc.). Como veremos no próximo tópico, esta configuração será expressa mais tarde, das formas mais variadas, nos sistemas de saúde que se desenvolvem a partir das concepções advindas da materialização desses sentidos.