Governo

O Brasil só pôde aproveitar o boom de pesquisa clínica dos últimos anos e da globalização da pesquisa clínica, que ocorre tradicionalmente em países desenvolvidos, por ter um ambiente regulatório estável e previsível, na opinião do entrevistado 2, que tem experiência recente de trabalho no governo federal brasileiro e atua na área de pesquisa clínica. De acordo com ele, o conforto trazido por um sistema de regulação estável – tanto do ponto de vista dos pesquisadores quanto do ponto de vista da indústria e das CROs – foi muito importante para o aumento do número de ensaios realizados no país. “A publicação da resolução 196/96 do CNS não foi a primeira norma de regulação, mas acabou sendo o principal marco para o sistema regulatório de pesquisas em humanos” (entrevistado 2). Ele destaca ainda que a análise dos gráficos de crescimento da pesquisa clínica no Brasil mostra que o período pós 1996 é bastante marcante, porque, coincidem aumento no número de ensaios clínicos com o período imediatamente após a publicação da resolução 196.

No entanto, o entrevistado 2 concorda com as análises que apontam que as dificuldades para realização da pesquisa clínica no país tem um componente relacionado ao aspecto regulatório. Isso porque, segundo ele, o chamado tempo regulatório – o tempo entre a primeira apresentação do projeto e o recrutamento do primeiro paciente, ou do primeiro individuo – tem vários subcomponentes. “Tem o componente contratual, que é após a liberação, tem um componente da própria organização local envolvida na pesquisa clínica, que tem um tempo próprio”, explica ele.

Na análise do entrevistado 2, quanto ao tempo regulatório, o ponto de vista da indústria ancora-se na tese que, no ambiente de inovação internacional, existem prazos dentro de uma janela de oportunidade temporal além do qual haveria uma diminuição de expectativa finais de resultados para as empresas, ou seja o lucro vai ficando menor. Justamente por isso que, de acordo com ele, surge esse conceito

temporal muito rígido e a ideia de que o Brasil perde oportunidades porque não dá respostas em tempo. “É claro que o ambiente temporal regulatório é um componente disso, mas ele não é único, e isso é uma coisa importante de entendermos” (entrevistado 2). O fato de se identificar atores, empresas que têm essa representação no Brasil, pessoas, pesquisadores, fazer contatos prévios e trabalhar a potencialidade até a apresentação do protocolo, tudo isso seria tempo gasto para se fazer pesquisa no Brasil e mereceria atenções especiais. De acordo com ele, existe um foco excessivo no tempo regulatório e isso não daria conta do entendimento do processo.

Algumas empresas aprenderam a trabalhar melhor cada componente do tempo gasto para realizar uma pesquisa clínica, melhorando os próprios desempenhos para realizarem mais rapidamente todos os passos necessários para aprovar e realizar suas pesquisas no Brasil, de acordo com relato do entrevistado 2. Do ponto de vista regulatório, os tempos que levam para aprovação da Anvisa e do sistema CEPs/Conep, desde a primeira submissão do projeto no CEP até a aprovação final no estudo são muito variáveis, segundo o entrevistado 2.

Outro ponto crítico do sistema de governança é a necessidade de uma aprovação do CEP para posterior envio à Conep, nas situações em que o estudo deve ser avaliado pela Conep. Isso representa um tempo adicional somado ao tempo regulatório. De acordo com o entrevistado 2, muitos atores defendem que a avaliação deveria começar ao mesmo tempo no CEP e na Conep. O processo de aprovação é muito variável entre os diferentes CEPs, que têm um grau de variabilidade muito grande. Alguns CEPs são de instituições que fazem muita pesquisa clínica, que tem uma agilidade inerente à sua própria dinâmica, e outros que têm tempos diferentes. É interessante, de acordo com ele, quando se avalia o tempo CEP/Conep, pois a crítica mais comum do debate que tem aparecido na imprensa foca especificamente no tempo gasto para aprovação na Conep. Apesar de não apresentar dados concretos no momento da entrevista, o entrevistado 2 acredita que, o que tem acontecido nos últimos anos é que os tempos para apreciação de protocolos de ensaios clínicos na Conep têm reduzido. “Interlocutores da indústria farmacêutica têm usado o termo ‘despiorou’, indicando um reconhecimento de que melhorou, mas não suficiente para atender a expectativa” (entrevistado 2).

A Plataforma Brasil, que completa oito meses de implantação agora (na ocasião da entrevista, no final de 2012), poderia, no médio prazo, dar métrica bem mais precisa para os prazos de aprovação, na avaliação do entrevistado 2. Nessa perspectiva, no futuro próximo, seria possível medirmos qual é o tempo gasto para aprovação no CEP e qual é o tempo que leva para aprovação na Conep. O processo de avaliação pelo CEP, de acordo com ele, segue um fluxo, no qual o projeto é submetido ao CEP, o CEP se reúne e identifica-se um parecerista. O parecerista emite um parecer que vai ao plenário do CEP, que tem, então, uma primeira resposta. Esse pode ser considerado um componente puro do CEP. Existe também um tempo burocrático entre a reunião e a emissão de uma carta ao pesquisador com o primeiro parecer, mas também um subcomponente, uma decomposição, que vai desde a submissão do projeto ao CEP até o momento do primeiro parecer processual.

O representante do governo destaca, no entanto, algumas janelas de tempo que devem ser levadas em consideração também. Uma delas é o tempo de resposta dos pesquisadores. Esse tempo é extremamente variável e tem uma participação grande no tempo total de aprovação da pesquisa. Segundo ele, existem argumentos de que o tipo de questão que se coloca pode ser difícil de responder, que o que foi exigido é uma tarefa complexa de se cumprir. No entanto, no geral, são pendências relativamente simples, que poderiam, em principio, ser preventivamente evitáveis se o protocolo já estivesse de acordo com as normas brasileiras (entrevistado 2).

Esse tempo de resposta às questões levantadas pelos CEPs é influenciado por vários fatores, de acordo com o entrevistado 2. Um dos fatores apontados é a autonomia ou falta de autonomia do pesquisador principal para o ambiente regulatório brasileiro, já que, muitas vezes, notadamente em ensaios clínicos multicêntricos, o responsável pela pesquisa no Brasil, de fato, não é o pesquisador principal. Como, no geral, os estudos multicêntricos devem ser padronizados e há pouca autonomia aqui para decisões, tem o trâmite de tradução, o tempo de consulta à matriz, tempo que leva para que a CRO discuta a questão com seu corpo técnico. E esse é um tempo que conta como tempo de aprovação no sistema regulatório brasileiro, mas é um tempo que não é do CEP, nem da Conep, é um tempo de resposta a uma pendência identificada pelo CEP, mas que depende da rapidez de resposta do pesquisador da CRO e da indústria. Dessa forma:

Na medida em que as CROs e os pesquisadores ganham experiência melhoram o prazo, uma vez que entregam o projeto em um formato já adaptado a realidade regulatória brasileira e trabalham melhor os aspectos de tradução. Muitos protocolos são pobremente traduzidos e isso gera mais do que uma dificuldade de avaliação na Conep, mas também gera uma sensação de desrespeito ao processo do parecerista que está cuidando da avaliação de tudo isso. Algumas empresas têm usado estratégias de gerenciamento, inclusive importadas da lógica de produção, e conseguem melhorar seus tempos regulatórios no Brasil, ao anteciparem as pendências comuns, melhorarem a questão da tradução, discutirem rapidamente com a matriz ou ganhando autonomia para responder com agilidade assim que eventuais questões são relatadas. É comum e fácil fazer a crítica só para o CEP e a Conep, mas o tempo de aprovação do ensaio clínico, como descrito, tem vários componentes que independem diretamente do sistema regulatório. É inegável que o sistema CEP/Conep precisa ser aperfeiçoado. No entanto, existem evidências de que esse sistema tem melhorado e se profissionalizado. Embora haja uma heterogeneidade nos pareceres que se recebe, até nos principais julgamentos da mais alta corte brasileira [o Supremo Tribunal Federal] existem diferenças de julgamento (entrevistado 2).

Total harmonia ou homogeneidade dos pareceres seria algo inatingível, na opinião do entrevistado 2, devido ao critério de subjetividade de quem dá o parecer. De um modo geral, tem-se avançado nesse sentido, na análise dele, pois além da profissionalização, a estrutura do sistema tem melhorado, com um reforço da parte técnica, maior número de membros e a possibilidade de se fazer as discussões em câmaras paralelas, “o que tem dado maior celeridade ao processo, embora ainda não se possa afirmar ao certo o impacto disso” (entrevistado 2).

Outro fator apontado pelo entrevistado 2, que atrapalha a realização de pesquisa clínica no Brasil, é a dificuldade no mapeamento das potencialidades dos centros, dos hospitais, universidade e pesquisadores. “Apesar de ser algo evidente para os que já trabalharam com isso, na realização de pesquisas clínicas ligadas ao governo há uma dificuldade de mapear as competências dos atores” (entrevistado 2). De acordo com ele, o conceito de pesquisa clínica, do ponto de vista do interesse público, vai além da noção de pesquisa clinica como atividade econômica. Portanto, quando se diz que o Brasil está perdendo por não fazer pesquisa clínica significaria dizer que o Brasil está perdendo dinheiro. Pagar CROs, contratar médicos, contratar centros de saúde, eventualmente deixar uma taxa administrativa no hospital – e, às vezes, isso é enfatizado bastante pela indústria – para ofertar a quem não teria oportunidade de tratamento esse é um argumento muito usado. Mas, na opinião do entrevistado 2, quando é realizado um teste clínico, poucas são as situações onde

não existam alternativas de tratamento. Os pacientes e usuários do SUS teriam direito de acesso a um tratamento que não seja experimental. Mas, obviamente, ele destaca que existem situações excepcionais, onde se testa um medicamento onde não haja uma alternativa viável. Mas isso, de acordo com ele, é minoria esmagadora. Por isso, o argumento de que o Brasil perde oportunidade de tratamento por não fazer uma pesquisa clínica é considerado por ele um argumento frágil. A grande maioria dos estudos, de fato, não é de novos medicamentos, mas são somente inovações incrementais, ou diferenças clínicas muito pequenas e, obviamente, existe o risco da pesquisa poder redundar em respostas insatisfatórias, onde o medicamento comparado é inferior ao existente. Então, pode-se considerar que a atividade econômica envolvida na pesquisa clínica é importante, não é desprezível o fato de que os ensaios clínicos acontecem, e há uma grande circulação de recursos, mas os benefícios devem ir muito além disso (entrevistado 2).

A pesquisa clínica é considerada por ele como uma atividade científica fundamental de desenvolvimento e mais médicos e pesquisadores brasileiros deveriam estar envolvidos no desenho, no monitoramento, no acompanhamento e na questão intelectual do desenho dos projetos. Esse informante acredita ainda ser interessante termos mais iniciativas de pesquisas clínicas de empresas brasileiras ou não, cuja pesquisa e desenvolvimento possam ser realizados no Brasil, especialmente aquelas que englobam as etapas precoces do desenvolvimento de medicamentos, porque essas geram, além da atividade econômica, maiores benefícios do ponto de vista científico e tecnológico, como, por exemplo, o eventual compartilhamento da propriedade intelectual no país.

Com relação ao desenvolvimento de novos fármacos, na avaliação do entrevistado 2, temos outro gargalo: a falta de profissionais qualificados nesse nível. Segundo ele, “apesar de temos pesquisadores que tem produzido pesquisas clínicas de importância, inclusive do ponto de vista mundial, isso não ocorre em escala internacional que merece [sic] o Brasil” (entrevistado 2). Para isso, precisaríamos formar mais especialistas, por exemplo, em amostragem e análise bioestatística de estudos clínicos, no desenho clínico, na questão regulatória para termos maior atividade acontecendo no país.

Com relação ao ambiente regulatório, ao comparar a avaliação ética dos diferentes países, o entrevistado 2 observa que existem diferentes formas. No Brasil, de um modo geral, ele vê mais semelhanças com o modelo americano, onde os CEPs equivaleriam aos Institutional Review Boards (IRBs), dos Estados Unidos, com uma diferença fundamental de que, aqui, isso é supervisionado e regulado por um órgão que é o Conselho Nacional de Saúde. “Nesse sentido, o processo brasileiro é único, não encontra similaridade em outros países” (entrevistado 2). Isso porque embora haja, nos EUA, órgãos ou associações que acreditam e exercem certo controle, não são comissões ligadas a um conselho do controle social de âmbito nacional.

Outro aspecto destacado pelo entrevistado 2 é que o sistema de governança da maior parte dos outros países é todo baseado na lógica do sistema de ciência e tecnologia. “Por exemplo, no Canadá, existe um sistema de 3 câmaras que regulam todo o sistema: ciências sociais, naturais e de saúde”, observa ele. Então, seria uma lógica onde a participação fundamentalmente de cientistas e pesquisadores acaba trazendo perguntas diferentes.

No nosso caso, comparações com o ambiente de outros países – Rússia, Índia China e África do Sul – a última tem uma atividade de pesquisa muito forte também – é difícil. Temos dados indiretos: nossos empresários ficam se queixando de que é difícil concorrer com chineses, pois toda a proteção do trabalhador, ambiental, proteção, normas e regulamentos que lá são diferentes dos nossos e de que há um problema concorrencial. Se aplicarmos a mesma lógica ao sistema de regulação de pesquisas em humanos, fica difícil imaginar que haja uma eficiência tão absoluta, tão grande e não haja uma perda de um pouco de rigor na avaliação ética, se comparada à nossa. Nas participações brasileiras em fóruns internacionais que discutem ética em pesquisa, é possível observar que o modelo brasileiro é tido como bastante robusto, que tem problemas, dificuldades, mas um modelo que comparativamente a vários outros países do mundo é tido como o modelo mais objetivo. De fato, do ponto vista da eficiência, imaginamos que, embora outros países como Rússia, Índia China e África do Sul podem ser bastante eficientes deve haver sempre uma interrogação sobre a qualidade da avaliação ética (entrevistado 2).

O entrevistado acredita que na Índia, por exemplo, onde há um grande movimento da indústria farmacêutica, parte significativa das populações se beneficia dos resultados dos ensaios clínicos de fato, pois não há algo como um sistema universal de saúde, que permita o acesso das pessoas aos medicamentos. Em países com essas características, onde muitos indivíduos podem ficar sem

tratamento, na avaliação dele, talvez faça mais sentido o discurso da indústria de que os benefícios de ensaios clínicos para testes de drogas existentes com pequenas inovações incrementais tragam grandes benefícios sociais. “Mas este mesmo argumento não faz muito sentido no Brasil, onde há o SUS para todos” (entrevistado 2).

Com relação à questão das doenças negligenciadas, embora aparentemente, em curto prazo, não pareça que elas mereçam investimento, pela lógica do interesse pelo lucro que orienta os investimentos da indústria farmacêutica, isso tem mudado um pouco na avaliação do entrevistado 2. Segundo ele, na medida em que se intensificam as modificações climáticas, a globalização e a mobilidade dos cidadãos no mundo inteiro essa lógica vai perdendo força. Como exemplos concretos, ele cita casos como os de dengue que tem acontecido sul dos EUA, na Flórida, ou pelas investidas militares dos norte-americanos. “Toda vez que eles entram em guerra, surgem interesses nas doenças locais, em função da exposição dos soldados a elas” (entrevistado 2).

embora essa não seja a regra, é fato que muitas coisas interessantes estão acontecendo no cenário de pesquisas sobre doenças negligenciadas. Por exemplo, algumas parcerias público-privadas para o desenvolvimento de insumos, drogas e vacinas, que tem colocado a grande indústria mais próxima da agenda dos governos e a favor de resolver problemas de doenças negligenciadas. Então, como é a expectativa de lucro que move o mercado, é necessário que sejam usados outros mecanismos alternativos de indução de interesses, para que pesquisas em quantidade e com recursos satisfatórios sejam feitas com essas doenças (entrevistado 2).

Outra questão que o entrevistado 2 considera interessante de ser pensada – e parecida com as chamadas doenças negligenciadas – é existência do conceito de doenças órfãs, que também não têm um mercado potencial, mas por serem muito raras, muitas vezes, não geram expectativa de lucro por parte da indústria farmacêutica, que acaba também por não investir muito nessas doenças. Além do desinteresse da indústria em investir, por não haver posterior retorno financeiro, as doenças raras ainda têm o agravante da dificuldade de se atender às exigências dos órgãos reguladores para a liberação da comercialização de medicamentos, já que são exigidos testes clínicos com grande número de pacientes, o que, em alguns

casos de doenças com poucos afetados, inviabiliza a posterior regularização da venda do remédio.

Com relação a doenças negligenciadas, do ponto de vista do interesse público, o entrevistado dois afirma que existem algumas inovações de processo interessantes. “Entre elas estão parcerias com o setor produtivo que usam o poder de compra do Estado para induzir que a produção dos insumos para saúde seja feita no país, gerando emprego, renda, fixação de técnica e de conhecimento” (entrevistado 2). Nessas parcerias ocorrem negociações entre governo e empresas em que o setor produtivo trabalha no desenvolvimento de um medicamento que tem alta expectativa de retorno, mas, em contrapartida, leva também a obrigação de trazer tecnologias para doenças negligenciadas.

Esse tipo de parceria levou o Brasil a ser o único produtor mundial da medicação para doença de Chagas, o midazolam. Nesse caso, a empresa detentora da patente fez uma transferência tecnológica para o Brasil, pois, segundo o entrevistado 2, ela mesma não tinha interesse em manter a produção. Isso foi viabilizado por uma triangulação onde a empresa entra produzindo o fármaco e um laboratório público, no nordeste brasileiro, cuida da transformação desse medicamento disponível, produzindo não só para o Brasil, mas também para exportação. Na opinião dele, por isso é importante reforçar essa lógica da parceria uma vez que não cabe absolutamente aos governos a responsabilidade por todos os problemas de saúde pública: é necessário que o país tenha toda a competência técnica e gerencial dos processos envolvidos na produção de medicamentos que as grandes indústrias têm, isso seria fundamental.

Precisamos, nessa perspectiva, aumentar nosso conhecimento regulatório, técnico de processo e de produção, além de aumentar a eficiência de prazos de regulação. Ele destaca que colocar os conhecimentos acumulados pelo setor produtivo privado à disposição dos grandes problemas de saúde pública para populações é algo absolutamente desejável. Um dos caminhos para isso seria usar todos os mecanismos possíveis que pudessem induzir a essa interação entre setor público e privado, protegendo os interesses dos brasileiros: seria preciso aumentar a escala dessas parcerias de modo a incentivar que empresas privadas trabalhem com empresas públicas para aperfeiçoar o que há de melhor em cada um deles, em benefício da população (entrevistado 2).