GRUPO 2 SUBGRUPO A SUBGRUPO B

demonstrando que as mecânicas utilizadas não provocaram efeitos colaterais transversais nestes dentes.

FIGURA 6.6 – Médias dos valores absolutos das variáveis adicionais

6.6 - Resultados Obtidos nas Radiografias Póstero-Anteriores

De uma forma geral (tabela 28), o tratamento com extrações assimétricas proporcionou uma melhora dos desvios das linhas médias superior e inferior, em relação ao plano sagital mediano, que os casos de Classe II, subdivisão apresentavam previamente ao tratamento (tabela 21). Entretanto, os casos tratados apenas com extração de um pré-molar superior (tabela 35 / figura 6.7) ainda persistiram apresentando um desvio da linha média superior em relação à linha-X, maior que o normal, na radiografia PA. Provavelmente, isto ocorreu devido ao fato de que mesmo nesses casos em que o fator causal principal da Classe II, subdivisão seja a posição mais para mesial do molar superior do lado da Classe II, ainda há certa participação assimétrica do molar inferior. Estando o molar inferior assimetricamente disposto, isto ocasiona também um certo desvio da linha média inferior. Quando a mecânica estabelece a coincidência das linhas médias dentárias, ao final do tratamento, pode ser que elas não estejam coincidentes exatamente com

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Médias em mm PCM-LMM PCM-CMM POSM POSMS Variáveis

a linha -X. A linha média inferior não apresentou diferença estatisticamente significante em relação ao grupo de oclusão normal, provavelmente porque o valor da média e do desvio padrão, para esta variável, é maior do que o da linha média superior e isto pode ter interferido favoravelmente no cálculo. Por outro lado, os casos de extração de três pré-molares (tabela 42) não demonstraram diferenças estatisticamente significantes para essas variáveis porque nos casos de Classe II subdivisão ocasionados por uma posição mais para distal dos molares inferiores, a participação dos molares superiores é muito pequena e, portanto, não interfere na correção da linha média inferior.

Outro resultado bastante significativo foi que não houve inclinação do plano oclusal com as mecânicas assimétricas para a correção destes casos, como relatado por muitos autores21,24,25,41,155,156,157, e nem alterações esqueléticas desfavoráveis no plano frontal. Entretanto, este resultado deve ser ava liado com cautela, pois reflete a resposta em um grupo, o que não significa que casos individuais não possam apresentar alguma inclinação indesejável.

FIGURA 6.7 – Médias dos valores absolutos das variáveis (A1 – Desvio da linha média dentária

superior em relação à linha X e B1 – Desvio da linha média dentária inferior em relação à linha X) que apresentaram diferenças estatisticamente significantes, na Radiografia Póstero-Anterior 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Médias em mm A1 B1 Variáveis

6.7 - Considerações clínicas sobre o tratamento da Classe II, subdivisão

A má oclusão de Classe II, subdivisão apresenta uma grande variedade de terapêuticas, sendo crucial a determinação dos fatores que causam este problema, ou seja, se decorre de uma assimetria dentária, esquelética ou combinação de ambas estas características73,134. Para tanto, o plano de tratamento deve ser voltado para as características e severidade da má oclusão, a idade167 e cooperação do paciente24,25,73,75,104,168,181. Deste modo, as alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento das más oclusões de Classe II dependem do tipo de planejamento executado. Quando a terapia é conservadora, recorre-se à ortopedia funcional44,79,102,104,110,132,141,155, aos dispositivos intrabucais distalizadores18,35,50,155 e aos aparelhos extrabucais assimétricos181 que distalizam os molares mesializados, juntamente com a ortodontia fixa, evitando-se as extrações dentárias com uma mecânica assimétrica. Segundo BURSTONE25, a terapia com extrações assimétricas deve ser realizada, objetivando uma mecânica simétrica, e nos casos esqueléticos severos, deve-se recorrer à ortodontia em combinação com a cirurgia ortognática, envolvendo ou não extrações. Desta forma, serão comentadas algumas considerações em relação às alterações decorrentes da mecânica empregada na correção dos casos de Classe II, subdivisão, deste trabalho, além de outras formas de tratamento já abordadas na literatura para a solução deste problema.

Pacientes com assimetrias dentoalveolares apresentam algumas das mais desafiadoras mecânicas para o ortodontista. Uma assimetria subclínica34 tratada com extração dentária assimétrica permite a simplificação das mecânicas intra e interarcos, reduzindo também a dependência de colaboração do paciente no uso dos elásticos, encurtando o tempo de tratamento73. Além disso, padrões de extrações atípicas podem favorecer o preparo ortodôntico pré-cirúrgico dos casos que envolvem cirurgia ortognática134.

Considera-se o posicionamento dentário simétrico um componente importante do sorriso atraente67,77, enquanto a assimetria compromete a estética dentária15. A coordenação das linhas médias dentárias assume grande importância no plano de tratamento ortodôntico e a complexidade de sua correção aumenta de acordo com a

duração da terapia89. Convém salientar que as três linhas médias do paciente: a facial, a maxilar e a mandibular devem ser avaliadas durante o diagnóstico para que um plano de tratamento adequado seja implementado77. A estética facial, a função, o relacionamento espacial maxilomandibular e a oclusão dentária podem ser influenciados pela angulação ou inclinação do plano oclusal14,21,78,146,152.

Na tentativa de se alcançar a coordenação das linhas médias com a combinação dos elásticos assimétricos de Classe II, de Classe III e diagonal anterior2,4,10,23,49,131, podem ocorrer efeitos indesejáveis, uma vez que uma harmonia esquelética já tenha sido obtida. Ainda mais, os vetores de força criados por estes elásticos produzem um momento de força na mandíbula, isto é, uma tendência à rotação que pode estar relacionada a uma alteração transitória na posição mandibular. Ao menos, uma estabilidade do relacionamento esquelético deve ser obtida antes da remoção do aparelho ortodôntico, pois uma recidiva pode ocorrer quando a mandíbula se retroposiciona para uma situação mais fisiológica. Para promover a descontinuidade da assimetria, os elásticos intermaxilares assimétricos de Classe II, Classe III e diagonal anterior devem ser utilizados, até atingir a sobrecorreção, antes da remoção do aparelho, auxiliando na confirmação da estabilidade da posição mandibular134.

Resultados do estudo de MILLER; BOODEN; JAMISON107, em 1979, indicaram que a linha média maxilar situa-se exatamente na metade do lábio superior, utilizando o filtro como referência, em aproximadamente 70% dos pacientes. Entretanto, a coincidência das linhas médias maxilar e mandibular ocorre, de um modo geral, em somente 25% da população.

Os desvios da linha média dentária superior em relação à linha média facial, nos casos de Classe II, subdivisão podem ser causados por múltiplos fatores134. Em pacientes em crescimento, muitos recursos podem ser utilizados para se alcançar um relacionamento de molar aceitável nos casos sem extração, incluindo ancoragem extrabucal assimétrica, elásticos de Classe II unilaterais ou um arco transpalatino ativado unilateralmente. Entretanto, nos pacientes adultos, vários fatores são