_ Excelente _ Muito Boa _ Boa _ Ruim _ Muito Ruim
Comparado há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? _ Muito Melhor _ Um Pouco Melhor _ Quase a Mesma _ Um Pouco Pior _ Muito Pior Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quanto?
a) Atividades rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum c) Levantar ou carregar mantimentos
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum d) Subir vários lances de escada
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum e) Subir um lance de escada
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum g) Andar mais de 1 quilômetro
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum h) Andar vários quarteirões
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum i) Andar um quarteirão
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum j) Tomar banho ou vestir-se
_ Sim, dificulta muito _ Sim, dificulta um pouco _ Não, não dificulta de modo algum Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como consequência de sua saúde física? a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? _ Sim _ Não
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades _ Sim _ Não
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra)
_ Sim _ Não
Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?
a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
_ Sim _ Não
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? _ Sim _ Não
c) Não realizou ou fez quaisquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz
_ Sim _ Não
Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?
_ De forma nenhuma _ Ligeiramente _ Moderadamente _ Bastante _ Extremamente Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
_ Nenhuma _ Muito leve _ Leve _ Moderada _ Grave _ Muito grave
Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?
_ De maneira alguma _ Um pouco _ Moderadamente _ Bastante _ Extremamente Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas a) Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
h) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
i) Quanto tempo você tem se sentido cansado?
_ Todo Tempo _ A maior parte do tempo _ Uma boa parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nunca
Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)?
_ Todo tempo _ A maior parte do tempo _ Alguma parte do tempo _ Uma pequena parte do tempo _ Nenhuma parte do tempo
O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? a) Eu costumo obedecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas
_ Definitivamente verdadeiro _ A maioria das vezes verdadeiro _ Não sei _ A maioria das vezes falso _ Definitivamente falso
b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço
_ Definitivamente verdadeiro _ A maioria das vezes verdadeiro _ Não sei _ A maioria das vezes falso _ Definitivamente falso
c) Eu acho que a minha saúde vai piorar
_ Definitivamente verdadeiro _ A maioria das vezes verdadeiro _ Não sei _ A maioria das vezes falso _ Definitivamente falso
d) Minha saúde é excelente
_ Definitivamente verdadeiro _ A maioria das vezes verdadeiro _ Não sei _ A maioria das vezes falso _ Definitivamente falso