Hemorragia intracraniana

Hemorragia intracraniana (HIC) é uma importante causa de mortalidade materna.

Causas de HIC na gestação e puerpério:

• Hemorragia subaracnóide (HSA) por ruptura aneurisma ou malformação arteriovenosa (MAV). • HIC secundária à Doença Hipertensiva Específica da Gestação (Pré-eclâmpsia)

• Coagulação intravascular disseminada (CID) • Uso de cocaína

• Doença de moyamoya

• Trombose do seio venoso dural • Aneurisma micótico Causas raras • Coriocarcinoma

Quadro clínico

A apresentação clínica de uma HSA é similar seja resultante de um aneurisma roto, de uma MAV e pode ser indistinguível do sangramento intracerebral associado com pré-eclâmpsia. Nas pacientes com pré-eclâmpsia, a HIC correlaciona-se mais com pacientes mais idosas e com HAS do que com a convulsão eclâmptica. Quando a HIC ocorre em pacientes com eclâmpsia, em geral ela não coincide com o início das convulsões, manifestando-se, em geral, após um intervalo de aproximadamente 6 horas.

• Cefaléia pulsátil de início súbito • Náuseas e vômitos

• Tontura • Diplopia

• Perda súbita da consciência • Sinais de irritação meníngea

• Sinais de paralisia de nervos cranianos • Hemiplegia

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Se paciente consciente

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As pacientes com DHEG podem apresentar-se inicialmente somente com tontura ou escotomas cintilantes (hemorragias intracranianas pequenas), letargia e déficits neurológicos focais, ou hemiplegia e progresso rápido para coma e morte cerebral, o que caracteriza um sangramento cerebral maciço.

A apresentação clínica da paciente é o indicador de prognóstico mais preciso:

_ Grau I: alerta com ou sem rigidez de nuca _ Grau II: sonolenta ou com cefaléia intensa sem déficit

neurológico outro que não a paralisia de nervos cranianos

_ Grau III: déficit neurológico focal (ex. hemiparesia)

_ Grau IV: letargia com déficit neurológico grave _ Grau V: agonizante

Diagnóstico

É de importância capital que todos os sinais e

sintomas suspeitos de comprometimento neurológico sejam avaliados minuciosamente na gestante. A seqüência comum de avaliação é:

• Tomografia computadorizada (TC) do cérebro • Punção lombar (se necessário e não houver contra- indicação)

• Angiografia cerebral

A TC, além de indicar o tipo e o local da hemorragia, pode ser útil na identificação de hematomas que requerem abordagem cirúrgica, assim

como o seguimento do edema cerebral. Se a TC for normal, o líquido céfalo

raquidiano (LCR) deve ser examinado na busca de sangue ou xantocromia.

Um LCR não cristalino, sanguinolento, dá suporte ao diagnóstico de HSA, mas também pode ser

encontrado na pré-eclâmpsia. A angiografia cerebral permanece como o melhor instrumento de

diagnóstico para identificação de anormalidades vasculares. As técnicas de imagem por ressonância magnética do cérebro também tem sido úteis para identificar hemorragia intracraniana.

Conduta

Em pacientes com HSA, sempre que possível, a conduta imediata inclui a evacuação de hematomas que indiquem risco de vida e tratamento do edema cerebral. Em pacientes com HSA graus I - III, a clipagem precoce (< 4 dias pós-sangramento) do aneurisma tem sido preconizada por muitos

neurocirurgiões. Pacientes com déficits neurológicos significativos (graus IV e V) não são candidatas à clipagem de aneurisma, pela mortalidade operatória extremamente alta. Intervenções operatórias em MAVs só devem ser feitas para remover hematomas clinicamente

significativos. Uma alternativa é a embolização de MAV sob controle angiográfico antes da excisão cirúrgica.

Durante os procedimentos neurocirúrgicos, há duas estratégias terapêuticas instituídas para reduzir complicações transoperatórias - hipotensão e

hipotermia - que trazem preocupação especial para a paciente gestante. O nitroprussiato de sódio tem sido usado com

sucesso em gestantes, quando a infusão não exceder 10 ug/kg/min., para minimizar o risco fetal. Os efeitos fetais da hipotensão materna devem ser avaliados durante o período perianestésico pela monitorização da freqüência cardíaca fetal. Deve-se evitar também

a hiperventilação excessiva que, na presença de infusão de nitroprussiato de sódio, tem demonstrado diminuir ainda mais o fluxo placentário. Quando o feto for maduro, alguns autores recomendam a cesariana antes da neurocirurgia, pelo risco da hipotensão em relação ao feto.

A hipotermia instituída durante a clipagem de aneurisma parece ser bem tolerada pelo feto. O tratamento clínico deve ser direcionado para reduzir os riscos de novos sangramentos e avaliar a isquemia cerebral resultante do vasoespasmo: • Repouso no leito em quarto quieto e escuro • Laxantes

• Sedativos • Analgésicos

• Soluções colóides ou cristalóides (expansão de volume)

• Bloqueadores do cálcio (nimodipina: 15 ug/kg/h nas primeiras 2 horas e se boa tolerância - ausência

de queda acentuada da PA - 30 ug/Kg/h). Nas pacientes com HIC por pré-eclâmpsia, as

intervenções cirúrgicas de urgência, mesmo que para remoção de um grande hematoma intracraniano, raramente trazem benefício. O controle das

convulsões e da hipertensão arterial deve ser obtido. A correção dos quadros de CIVD por terapia de reposição de fatores de coagulação (ver capítulo 3.2) está sempre indicada. Uma cesariana perimortem deve ser

considerada naquelas pacientes com agravamento do quadro e feto vivo.

Via de parto após cirurgia de aneurisma ou MAV:

A via preferencial tem sido a cirúrgica, embora estudos recentes sugiram que o parto vaginal não acrescenta risco adicional à gestante ou ao feto. Tal recomendação é também provavelmente válida para pacientes que entram em trabalho de parto antes que a correção

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cirúrgica seja tentada ou nos casos em que a lesão é inacessível ao tratamento cirúrgico. Embora não sendo um consenso, muitos autores recomendam o uso de analgesia peridural durante o trabalho de

parto e fórcipe de alívio durante o período expulsivo, para minimizar possíveis alterações hemodinâmicas cerebrais maternas.

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