HEMORRAGIA PULMONAR INDUZIDA PELO EXERCÍCIO

A respiração de equídeos é obrigatoriamente nasal. Indiferentemente se o animal se encontra em alguma ação que demande de muitas trocas respiratórias, este não consegue de forma alguma executar respiração oral (FRANKLIN , 2008; ROBINSON, 2012a).

A hemorragia pulmonar induzida por exercício é descrita principalmente pelo sangramento, como o próprio nome diz, de origem pulmonar. Este é evidenciado após esforços realizados em atividades físicas intensas (BIAVA et al., 2011).

A principal característica desta doença é a presença de sangue na árvore traqueobrônquica, podendo ocorrer em maior quantidade, chegando às cavidades nasais e ocasionando epistaxe (TAKAHASI et al., 2001; DOUCET e VIEL, 2002a).

6.2.1 Fisiopatologia

Não existe uma causa principal para o acontecimento da HPIE, contudo acredita-se na morte capilar, gerada pelo aumento da pressão da vasculatura pós-exercício. A pressão da artéria pulmonar de equinos varia de 28 mmHg em situações de descanso, 84 mmHg em galope rápido e ultrapassa os 120 mmHg em situações de intensidade de exercício (ART et al., 2001; ERICKSON e POOLE, 2007). Contudo, não se é sabida a pressão arterial necessária para causar ruptura destes capilares pulmonares por hipertensão (BIRKS et al., 1997; MOORE, 1996).

O deslocamento dorsal do palato é outra questão de predisponência para a HPIE, por interromper o fluxo de ar das vias aéreas (COOK, 2002). Pascoe (2000)

também relatou a influência que as enfermidades alérgicas têm principalmente a Obstrução Recorrente das Vias Aéreas (ORVA) na ocorrência desta doença.

A principal teoria aceita da ocorrência de HPIE em equinos é a falência dos capilares pulmonares por estresse (BIRKS et al., 2003; SCHROTER et al., 1998).

A ação de agentes vasoconstritores no momento da realização de exercícios está diretamente ligada ao aumento da pressão da vasculatura pulmonar. A principal consequência do estresse dos capilares pulmonares é a sua falência, resultando no extravasamento sanguíneo para o espaço alveolar, gerando resposta inflamatória, podendo deixar sequelas crônicas ou até mesmo levar o animal ao óbito (BIAVA et al., 2011).

6.2.2 Diagnóstico

O exame com o auxílio do endoscópio é o principal método de diagnóstico para a HPIE (COSTA, 2004; NEWTON, et al., 2005). Com ele é possível visualizar da presença de sangue ou de qualquer outro tipo de secreção, desde as narinas até a traqueia e carina. A realização deste procedimento deve ser feito prioritariamente de 30 a 120 minutos após a execução de atividade intensa, pois este é o tempo ideal para o conteúdo sanguíneo ser eliminado das vias aéreas distais (BIAVA et al., 2011).

6.2.3 Ocorrência

A hemorragia pulmonar induzida por exercício acontece rotineiramente na clínica médica de equinos atletas, sem predisposição exata para raças. Tal doença já foi discorrida em diversas intensidades de provas realizadas por cavalos (PASCOE, 1996; BIRKS et al., 2003).

Os estudos realizados por Pascoe et al. (1981) e Raphael & Soma (1982),

revelaram que cerca de 40 a 90% dos cavalos de corrida (Puro Sangue Inglês)

foram confirmatórios para a HPIE. Biava et al. (2007) mostraram a incidência dessa doença em duas provas realizadas por equinos da raça Quarto de Milha: cerca de 40% dos animais participantes de competições de seis balizas e uma média de 75% foi demonstrada aos cavalos que praticam provas de três tambores. Moran et al. (2003), demonstraram que cerca de 46% dos equinos praticantes de pólo no Chile apresentam quadro de hemorragia pulmonar induzida por exercício. No Brasil são

poucos os estudos científicos sobre o episódio desta doença em equinos atletas (COSTA, 2004), contudo é ressaltado que se existe uma relação com a idade do equino atleta, diminuindo então a incidência dessa doença em animais jovens (ROBINSON, 1987; BIRKS et al., 2003).

6.2.4 Classificação

A classificação da hemorragia pulmonar induzida por exercício é feita no momento da realização do diagnóstico, na visualização direta das narinas e da traqueia, com o auxílio de endoscópio. O grau de graduação dessa doença pode variar de zero a cinco, e leva-se em conta a ausência de sangue visível até a presença de epistaxe (THOMASSIAN, 2005).

O critério da variação de classificação da doença está descrito no quadro 2 a seguir, segundo a descrição do trabalho de Pascoe et al. (1981):

Quadro 2 - Critério da variação de classificação da hemorragia pulmonar induzida por exercício.

GRAU DESCRIÇÃO

Grau 0 Não há a presença de sangue na traqueia

Grau 1 É notado traço de sangue na traqueia

Grau 2 É notada a presença de filete de sangue na traqueia

Grau 3 Presença de pouco sangue na traqueia

Grau 4 Acúmulo de sangue na traqueia

Grau 5 Epistaxe e/ou sangue acumulado da traqueia a orofaringe.

O lavado broncoalveolar (LBA) ou a citologia do lavado traqueal são métodos de confirmação para a hemorragia pulmonar induzida por exercício por conferirem maior especificidade e sensibilidade do que apenas o exame endoscópio, já que a presença de hemácias ainda pode ser evidenciada uma semana depois do quadro hemorrágico, e os produtos da quebra dessa hemoglobina ainda podem ser observados cerca de três semanas ou mais da ocorrência da doença (MCKANE et al. 1993).

6.2.5 Tratamento

Não há uma confirmação científica do que cause a HPIE, logo, não há um tratamento único e efetivo para esta doença (PIOTTO, 2006). A redução da severidade do sangramento pulmonar torna-se o principal objetivo para uma maior sobrevida com qualidade do animal, bem como a minimização da inflamação e fibrose intersticial e de vias aéreas, exemplos de consequências que essa doença apresenta (BACCARIN, 2005).

A restrição de exercícios que requerem esforços é indicada por Thomassian (2005), em animais que apresentam quadros de HPIE em graus acima do III ou com piora gradativa da clínica, como começo essencial para o tratamento, contudo, ainda o considera inconsistente. Por isso Piotto (2006) descreve a existência de tratamentos alternativos e menos específicos, baseando-se em afecções concomitantes que podem agravar e/ou induzir a doença em questão.

A furosemida é o diurético rotineiramente utilizado em quadros de hipertensão no ser humano (PIOTTO, 2006). O uso da furosemida é recomendado como terapia para casos de equinos acometidos pela hemorragia pulmonar induzida por exercícios, pela queda de pressão sanguínea pulmonar e a liberação de E-prostaglandina (broncodilatadora) pelos rins (ROBINSON, 1979). Contudo não há comprovação científica de que há o impedimento ou atraso da evolução da doença (PIOTTO, 2006). Baccarin (2005) ressalta a falta de estudos que expliquem o papel da furosemida em casos de HPIE, apesar de um estudo realizado por Costa & Thomassian (2003) ter demonstrado dados de diminuição de 20% na severidade da hemorragia com o uso deste fármaco.

Esse medicamento vem se mostrando eficaz na redução da gravidade de HPIE principalmente em animais com graus de hemorragia entre IV e V (OSELIERO & PIOTTO, 2003).

Não se é sabido ao certo a ocorrência da inflamação das pequenas vias aéreas, bem como a broncoconstrição na hemorragia pulmonar induzida pelo exercício.

Contudo, é rotineiro o uso de terapias que reduzem essa inflamação das vias posteriores e aliviam a broncoconstrição em equinos atletas.

“Broncodilatadores beta adrenérgicos como o clembuterol e albuterol são eficazes na broncodilatação, porém sua eficácia em prevenir a HPIE não é conhecida” (MANOHAR et al. 2000).

O resultado do uso da terapia com células tronco mesenquimais vem se mostrando promissor para o tratamento de doenças em tecidos de origem não mesodérmica, como o pulmão. O principal objetivo da associação desta terapia com sangramento pulmonar induzido por exercício é a redução da inflamação causada pelo extravasamento de sangue nos pulmões e a prevenção da formação de lesões futuras. Adicionalmente, por não apresentarem efeitos adversos, as CTM seriam uma nova alternativa para afecções que não possuem tratamento único e efetivo, como a doença em questão.

Contudo, não se é sabido o exato número de células necessárias para o tratamento do sangramento pulmonar induzido por exercício, qual a célula tronco de predileção, a melhor via de administração e o número de vezes que a terapia deve ser aplicada. Igualmente, não se tem certeza dos reais mecanismos de ação e efeitos das CTM, principalmente na reparação tecidual (MAIA et al. 2013).

Há a carência de estudo abrangendo a associação das células tronco mesenquimais obtidas a partir de tecido adiposo, com doenças que afetam o trato respiratório dos equinos. A associação da terapia com fármacos já utilizados no tratamento da hemorragia pulmonar induzida por exercício garantiria ao animal a redução de sequelas adquiridas com a cronicidade, consequentemente uma melhor qualidade de vida seria proposta para o animal.