Sinonímia
Herpes febril.
Conceito
Doença infecto-contagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através do canal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de conta-minação não é definida.
Período de incubação
De um a 26 dias (média de sete dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também se pode dar através do paciente assintomático. Em vários casos o perío- do pode ser bem mais longo, de difícil precisão.
Agente etiológico
O Herpes simples vírus é causado por dois tipos antigêni- cos: HSV 1 e HSV 2.
O HSV 1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV 2 predomina na região genital.
São DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiação ultra- violeta. Resistem bem ao resfriamento.
Manifestações clínicas
– Primomanifestação:
Precedida de sintomas subjetivos. Em cerca de 24 ho- ras, surgem às primeiras manifestações, como eritema,
aparecem vesículas agrupadas que permanecem por 4 a 5 dias e depois erosam. Todo esse processo dura de 2 a 3 semanas. A primomanifestação genital pode ser acompanhada de febre, cefaléia, mal-estar e mialgias. Adenopatias inguinais ou femorais ocorrem em 75% dos casos.
– Infecção recorrente:
Como o HSV fica latente na bainha de mielina dos nervos periféricos novos surtos são esperados. Apresentam-se menos intensos do que o primeiro. No paciente com imunossupressão (AIDS ou outras situações) as lesões, em geral, são maiores e mais dolorosas.
Diagnóstico laboratorial
O material retirado por raspado das lesões (preferência do fundo das vesículas) pode seguir para: a) citodiagnós- tico (Papanicolaou ou Giemsa); b) cultura em meio celu- lar; c) biologia molecular (PCR, captura híbrida). O exame histopatológico pode ser utilizado nos casos de ulcerações extensas ou crônicas. A sorologia com IgG em ascendência é encontrada na fase ativa.
Avaliação dos métodos laboratoriais
Exame Sensibilidade% Especificidade %
Teste de Tzanck 40-50 > 99
Papanicolaou 30-40 > 95 IF direta 70-80 > 95 Cultura viral 25-90 > 95
Tratamento Primomanifestação:
- Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 h, por 7-10 dias;
- Aciclovir 200 mg, VO, de 4/4 h (exceto a dose da madru- gada = 5x ao dia), por 7-10 dias;
- Fanciclovir 250 mg, VO, de 8/8 h, por 7-10 dias; - Valaciclovir 1 g, VO, de 12/12 h, por 7-10 dias.
Episódios recorrentes:
- Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 h, por 5 dias;
- Aciclovir 200 mg, VO, de 4/4 h (exceto a dose da madru- gada = 5x ao dia), por 5 dias;
- Fanciclovir 125 mg, VO, de 8/8 h, por 5 dias; - Valaciclovir 500 mg, VO, de 12/12 h, por 5 dias.
Terapia de supressão (indicada quando existem 6 ou
mais surtos em um ano):
- Aciclovir 400 mg, VO, de 12/12 h; - Fanciclovir 250 mg, VO, de 12/12 h;
- Valaciclovir 500 mg, VO, de 12/12 h; todos por período não menor que 6 meses.
Doença severa:
- Aciclovir 5-10 mg/kg, EV, 8/8 h, por 2 a 7 dias ou até melhora clínica, onde se transfere para via oral até com- pletar pelo menos 10 dias de tratamento.
Complicações
Infecção no sistema nervoso central (meningite/ence- falites) ou doença disseminada.
A infecção neonatal é a de mais alta frequência com acometi- mento visceral e do SNC. Cerca de 70% dos recém-natos com herpes
Além de malformações congênitas como hidroanencefa- lia e coriorretinite, as manifestações fetais envolvem abor- tamento, prematuridade e restrição ao crescimento intra- uterino nos casos de transmissão vertical.
São fatores que aumentam a transmissão intra-uteri- na: primomanifestação na gestante; lesões herpéticas múltiplas; rotura prematura de membranas; introdução de eletrodos para monitorização fetal em gestante com história de herpes genital recidivante.
Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400mg de aciclovir de oito em oito horas a partir da 36ª se- mana e cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpes recidivante.
Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvi- mento de eritema multiforme de repetição. O HSV 1 é mais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade.
Diagnóstico diferencial
Cancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, e- ritema polimorfo em genital e aftas genitais da AIDS.
Observações
Em muitas situações o diagnóstico é clínico. •
Parto cesáreo é indicado na vigência de lesão genital ou •
se esta aconteceu até 1-2 semanas antes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifes- tação.
Sinonímia
Hepatite viral, hepatite crônica, HBV, VHB, HB.
Conceito
É uma doença viral infecto-contagiosa com apresenta- ção sistêmica, e principalmente hepática, de transmissão parenteral, vertical (mãe para feto), por contato sexual, hemotransfusão, acidente com objetos perfuro-cortantes contaminados, usuários de drogas injetáveis, uso de piercing e tatuagens, transplante de órgãos infectados e, eventualmente, via oral-fecal.
A OMS estima uma ocorrência de 2 bilhões de casos no mundo, com 300 milhões em forma crônica.
Apresenta potencial de cronificação que varia de 3% a 15%.
Período de incubação
Seis semanas a 6 meses (média de 12-14 semanas).
Agente etiológico
O vírus da hepatite B é um hepadnavirus com DNA dupla-hélice e 42 nm. Ele apresenta uma parte central chamada de core (HBcAg), onde se encontra o ácido nu- cléico do vírus, uma enzima DNA-polimerase e outra fração antigênica, o antígeno E (HBeAg). O core é envolvido pelo chamado antígeno de superfície (HBsAg), importante na produção das vacinas. O VHB possui distribuição universal, com maior prevalência nos trópicos e em países em desen- volvimento.
Manifestações clínicas
A maioria dos sintomas surge durante a fase aguda e de replicação viral. Observa-se um período pré-ictérico, que dura entre 3 e 5 dias e se caracteriza por sinais sistêmi- cos como astenia, cefaléia, náuseas, vômitos, diarréia ou constipação, febre menor que 39,5°C, dor no hipocôn- drio direito (pela hepatomegalia, simulando colecistite ou colelitíase), podendo apresentar também linfoadenopatia (principalmente cervical e epitroclear), esplenomegalia, rash cutâneo (eritematopapular, principalmente no tron- co), mialgias, poliartralgias e poliartrite, acometimentos respiratórios (coriza, faringite e pneumonia intersticial), além da perda da vontade de fumar associada à anorexia. Pode haver glomerulonefrite, poliarterite nodosa e acroder- matite papular.
Segue-se o período ictérico, que dura de 8 a 15 dias, onde pode ocorrer acolia fecal e colúria devido à colestase. Cerca de 70% dos pacientes não apresentam icterícia, po- dendo permanecer assintomáticos. É possível haver um
período de convalescência (forma aguda benigna) onde
há cura completa do quadro clínico ou evolução para for- mas mais graves.
Diagnóstico laboratorial
Pode ser feito por exames de sangue inespecíficos – bio- química sanguínea, que mostra aumento das bilirrubinas e aminotransferases, hipergamaglobulinemia, prolongamen- to do TP, hipoglicemia e outros achados comuns às demais
Os exames específicos baseiam-se na histopatologia, através de biópsia hepática, na pesquisa pelo HBV-DNA pela PCR ou na pesquisa sanguínea, dos marcadores sorológicos da infecção pelo vírus B (antígenos e anticorpos), através de radioimunoensaio ou por microscopia eletrônica.
INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS PARA HEPATITE
Figura 3. Interpretação dos marcadores para hepatite B.
Figura 4. Principais marcadores da infecção pelo vírus da hepatite B e suas
Avaliação dos métodos laboratoriais
Exame Sensibilidade% Especificidade%
HBsAg 90 92
PCR 90 90
Tratamento
Objetiva a recuperação mais rápida dos hepatócitos através do repouso, manutenção da homeostasia, correção dos distúrbios metabólicos e eletrolíticos, dieta e medicação sintomática (evitar sedativos, diuréticos e tranquilizantes). Havendo prurido intenso usam-se anti-histamínicos ou re- sina de troca iônica (colestiramina). Os corticóides são reco- mendados apenas na hepatite B com evolução subaguda, na presença de ascite, icterícia acentuada e persistente, na hepatite aguda com colestase prolongada e na hepatite fulminante.
O interferon é indicado com o objetivo de suprimir a forma crônica nos pacientes com viremia, e pode ser usado associado à ribavirina.
A imunização ativa (vacina) deve ser feita em três doses, sendo a primeira dentro das primeiras 12h de vida, na maternidade, a segunda com 1 mês e a ter- ceira com 6 meses de vida (calendário 2001/2003 – Fu- nasa) e revacinação aos profissionais da área de saúde e imunodeprimidos.
A imunização passiva (imunoglobulina hiperimune – 0,06ml/kg de peso) deve ser feita (mesmo em gestante) em até 48 horas após a exposição acidental ou até 14 dias,
Esquema vacinal concomitante (zero, trinta e 180 dias) deve ser também instituído (usar grupos muscu- lares diferentes).
Complicações
Hepatite fulminante (0,1% a 1% dos casos) com letali- dade de 60%.
Cronicidade (1%-10% – em recém-natos 90%), evoluindo para cirrose hepática e carcinoma hepato- celular em 25-40%.
Transmissão vertical (TV)
A soroprevalência em gestantes atendidas no SUS é em torno de 1%.
Gestante com quadro de HB aguda ou crônica deve rece- ber atenção de obstetra e de profissional clínico (hepatolo- gista, gastrenterologista ou infectologista).
Gestante HBsAg e HBeAg positivos sem intervenção imunoprofilática apresenta de 50-80% de probabilidade de transmissão vertical (TV). Caso o marcador HBeAg seja negativo, a taxa de TV é cerca de dez vezes menor.
A HB é a única hepatite viral, até hoje, passível de pro- filaxia da TV (tanto na infecção aguda como na crônica) se for usada adequadamente a imunoprofilaxia materna e no recém-nascido. Gestantes com HB aguda apresentam taxas aumentadas de trabalho de parto pré-termo, prematuri- dade e restrição ao crescimento intra-uterino.
Durante a internação hospitalar, é boa conduta que a gestante infectada por VHB (principalmente na forma
alizada, da mesma forma como a atenção aos cuidados de biossegurança segue as mesmas normas para a in- fecção por HIV.
A via de parto deve seguir as condições obstétricas, de- vendo ser evitadas condutas invasivas sobre o feto. Deve-se clampear o cordão umbilical o mais rápido possível. Além disso, a equipe do berçário (perinatologista) deve estar ciente da infecção materna para condutas próprias para o recém-nascido.
Em caso de ato cirúrgico – episiotomia, fórceps, cesari- ana ou curetagem uterina – deve ser efetuada antibioti- coterapia com cefazolina 2,0g EV após clampear o cordão umbilical.
Diagnostico diferencial
Outras hepatites virais, por protozoários, bacteriana, por fungos, por drogas e alcoólica; doenças da vesícula biliar e do pâncreas.
O principal diagnóstico diferencial faz-se com a hepa-
tite C, estimada em 250 milhões de portadores no mundo,
sendo 25% desses com evolução para formas sintomáticas. A doença tem uma prevalência de 15%-20% nos homens homossexuais americanos.
A detecção do HCV-RNA é feita por PCR após três se- manas do contato com o vírus HCV, enquanto o anticorpo anti-HCV pode ser detectado após três meses.
As vacinas são subunitárias por recombinação gené- •
tica e que tem o HBsAg como fonte anti-gênica (não oferecendo risco para grávidas ou imunodeprimidos). Não se deve postergar o rastreio sorológico na família, •
especialmente no parceiro sexual de pessoa com VHB. Coito protegido com preservativo (masculino ou femi- •
nino) é imperativo quando um dos parceiros apresenta quadro de HB.
Devido à alta prevalência no Brasil, e considerando o cus- •
to-benefício de diagnóstico sorológico e possibilidade de imunoprofilaxia, é indicado sorologia para todas as gestantes com status sorológico e vacinação contra VHB desconhecidos.
Por decisão, acertada, de boa prática em política pública •
de saúde, o SUS ampliou a oferta de vacina contra hepatite B no Brasil, a partir de março deste ano (20/03/10; http:// www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISE77B47C8ITEMID1 8CAB45D5BC64DDBB9BD426D1FCF7CFEPTBRIE.htm). Todavia, deixaram de incluir as pessoas simplesmente heterossexuais, já que “homens que fazem sexo com homem, lésbicas, bissexuais e transgêneros” estão no rol dos “grupos” beneficiados pela cobertura pública oficial. Homens e mulheres heterossexuais não estão em risco para contrair hepatite B?
Sinonímia
Sarna.
Conceito
Infestação parasitária da pele causada por um ácaro. A transmissão ocorre predominantemente por contato pes- soal com pessoa infestada, sendo excepcional o contágio através de roupas. A transmissão sexual da escabiose é uma eventualidade.
Período de incubação
As fêmeas completam o ciclo de ovo a ovo em cerca de 15 dias, com a fertilização ocorrendo em 15 dias e os machos tornando-se maduros depois de 10 dias. Assim, é esperado que a sintomatologia ocorra de três a quatro se- manas após o contato infectante. Na superfície, a fêmea fertilizada cava a pele até o estrato granuloso, onde põe os ovos e se alimenta de material celular.
Agente etiológico
Sarcoptes scabiei variedade hominis, um artrópode da família dos sarcoptídeos. De difícil visualização a olho nu, apresenta o corpo ovalado com coloração variando do cinza ao castanho avermelhado, marcado por sulcos transversais paralelos; tem quatro pares de patas e várias cordas e es- pinhos. O hábitat da fêmea é o fundo de um túnel que ela cava na epiderme. O macho não invade a pele morrendo após a cópula. Em ambientes mornos e úmidos podem so- breviver por 2-3 dias, sugerindo potencial para transmissão
gato, porco, cavalo, etc) para o homem ocorre eventual- mente, não progredindo para outros indivíduos.
Manifestações clínicas
Prurido é o sintoma principal. As lesões mais encontradas são a vésico-pápulas e a pápulas, localizadas, principalmente, no abdome, nádegas, flancos, coxas, entre os quirodáctilos, dobras axilares e mamárias. O prurido é mais comum à noite. O prurido é causado por reação alérgica aos antígenos do parasita e de suas fezes, não estando relacionado ao número de parasitas. A lesão patognomônica é representada por sulco com vesícula na extremidade. Podem ocorrer também escoria- ções, pústulas e nódulos (mais nos genitaise áreas cobertas). A sarna norueguesa ou crostosa ocorre com presença de numerosos ácaros e em indivíduos imunodeprimidos ou desnutridos. É muito contagiosa. O prurido pode ser dis- creto ou ausente.
Diagnóstico laboratorial
A pesquisa do ácaro e seus ovos deve ser feita por escari- ficação, barbeação ou curetagem, na lesão, até a derme; dilui-se o material em óleo mineral e a identificação é feita com microscópio óptico. A biópsia com punch de 2 mm pode revelar o parasita, bem como seus ovos num túnel. São necessários cortes seriados do bloco.
Avaliação dos métodos laboratoriais
Tratamento e controle de cura
As seguintes opções terapêuticas devem agir por 12 horas, com intervalos de 24 horas, devendo ser efetuadas aplicações noturnas por 3 dias consecutivos para os tópi- cos, repetindo após 1 semana de intervalo.
– Permetrina loção a 5%; atualmente é o principal fármaco para uso em gestantes e mulheres amamentando; – Monossulfiram solução alcóolica a 25%; deve ser diluído
em água na proporção de 1:2 (adultos) e 1:3 (crianças); evi- tar ingesta de bebida alcóolica devido ao efeito antabuse; – Deltametrina loção da 10%;
– Benzoato de benzila loção a 25%; frequentemente irri- tante podendo causar dermatite de contato;
– Enxofre precipitado a 5%-10%, preparado em creme ou vaselina; por ser pouco irritante é usado principalmente para bebês < 2 meses e gestantes;
– Ivermectina 6 mg/comp; tratamento oral para adultos e crianças maiores de 5 anos. Dose de 200 µg/kg ou segun- do a tabela: 15 a 24 kg de peso = ½ comp.; 25 a 35 kg = 1 comp.; 36 a 50 kg = 1 ½ comp.; 51 a 65 kg = 2 comp.; 66 a 79 kg = 2 ½ comp.; > de 80 kg = 3 comp. Uso em dose única noturna podendo repetir após uma semana. – Tiabendazol 500 mg/comp; tratamento oral na dose de
25-50 mg/kg/dia, durante 3 dias; máximo de 3 g/dia.
Complicações
Infecções secundárias e eczematização. Em lactentes e imunodeficientes, pode ser atingida a face, o couro cabe- ludo, a palma das mãos e a planta dos pés, localizações não
Diagnóstico diferencial
Urticárias, impetigo, roséolas sifilíticas.
Observações
É importante repetir o esquema de tratamento sete dias •
após.
A escabiose com frequência está associada à DST. •
Indivíduos com AIDS podem ter resposta atípica e •
exagerada da sintomatologia.
É importante tratar ao mesmo tempo todos os familiares •
que residem na casa e oferecer orientação para maior higiene/limpeza do ambiente residencial (colchões, col- chas, lençóis...).
As roupas (de cama, de banho e pessoal) deverão ser •
lavadas e passadas a ferro quente.
Em muitos casos há infecção secundária na pele que •
podem requerer antibioticoterapia sistêmica, principal- mente para estreptococos ou estafilococos.