Histórico do Conceito do Linfonodo Sentinela

O mapeamento dos linfonodos foi observado pela primeira vez durante uma cirurgia por BRAITHWAITE (1914, p. 7-26). Este cirurgião, ao operar um paciente com apendicite aguda, encontrou os linfonodos íleocecais escurecidos e os canais linfáticos provenientes destes linfonodos corados da mesma forma, permitindo a visualização direta da drenagem linfática. Concluiu que o quadro infeccioso deveria seguir esta trajetória traçada pelos canais linfáticos. Durante muitos anos, estimulado por estas observações preliminares, estudou a anatomia e fisiologia linfática. Injetou corante vital em gatos e em seres humanos, demonstrando os vários caminhos da circulação linfática. Definiu os linfonodos, no seu sítio de drenagem, como “glândulas sentinelas” (KRAG, 1998, p. 951-1018).

GRAY24, citado por KRAG (1998, p. 967-968), pesquisou, na década de 30, a anatomia e fisiologia do sistema linfático, utilizando a linfografia indireta através da injeção de dióxido de tório coloidal em espécimes cirúrgicos frescos. Entre os resultados dos seus diversos estudos, relevantes para o conceito do linfonodo sentinela foram as observações de que alguns linfonodos focais poderiam ser os primeiros e mais freqüentes sítios de comprometimento por metástases.

Nas décadas de 50 e 60 diversos estudos linfáticos foram realizados em animais e em seres humanos com a aplicação de corantes vitais e linfografias, isolados ou em combinação, em tumores gastrointestinais, pulmão, testículo, pênis e mama. Os seus resultados levaram a conclusões semelhantes de que a drenagem linfática tumoral se dirigia para linfonodos específicos, denominados como primários ou secundários, conforme a relação de proximidade com os tumores.

Reconheceram também a existência de variações individuais nesta circulação, que poderiam ter implicações práticas importantes na Cirurgia Oncológica. Estas deveriam ser bem evidenciadas e ressecadas na sua totalidade, na tentativa de diminuírem as recorrências locais (KRAG, 1998, p. 951-1018).

24GRAY, J. H. The relation of the lymphatic vessels to the spread of cancer. Brit. J. Surg., v. 26, p.

462-495, 1938.

A biópsia do primeiro linfonodo proveniente do tumor primário, como método diagnóstico auxiliar para decisão intra-operatória do esvaziamento linfático radical, foi aplicada pela primeira vez no Washington Hospital Center, por GOULD et al (1960, p. 77-78). Estes autores propuseram a excisão de rotina deste linfonodo, já denominado como sentinela, durante a parotidectomia total para tratamento do carcinoma de parótida. Definiram o local deste linfonodo na junção da veia facial anterior e posterior. O exame anatomopatológico de congelação serviria como parâmetro para decidir, durante o mesmo ato cirúrgico, sobre a linfadenectomia cervical radical nestes casos.

No câncer de mama, com o emprego de corantes vitais injetados no parênquima mamário, ficou evidenciado que a drenagem linfática convergia para um canal linfático único, que se direcionava para a axila e poderia ter localização localizado, na maioria dos casos (32,8%), na região central da axila.

HAAGENSEN et al (1972, p. 307-9) injetavam o corante vital na região sub­

areolar da mama cerca de 18 horas antes das mastectomias radicais, com o objetivo de evidenciar os canais linfáticos e linfonodos para que fossem ressecados com segurança durante as cirurgias. Observaram que, em alguns casos, esta drenagem linfática era de tal forma superficial, que caso o retalho fosse um pouco mais espesso, correr-se-ia o risco de não ressecá-la por completo. A utilidade do corante vital seria para orientar melhor os cirurgiões na radicalidade cirúrgica. Um comentário interessante destes autores, desestimulava o uso das linfangiografias, devido às suas dificuldades técnicas e pelo risco de disseminar êmbolos neoplásicos durante a sua realização.

Ramón CABANAS, (1977, p. 456-466), na década de 70, despertou novamente o interesse em estudar a drenagem linfática nas neoplasias malignas com o objetivo de encontrar uma maneira de definir com precisão a necessidade

das linfadenectomias radicais. Seu trabalho envolveu 250 linfangiografias, realizadas entre 1965 e 1968, com vários tipos de tumores, incluindo pênis, testículo, mama, melanoma, ânus, reto e linfomas. Entretanto, foi nos casos de câncer de pênis, em que observou que, quando o corante era injetado no dorso do pênis, opacificava uma cadeia limitada de linfonodos, localizada superficialmente na região inguinal. Representou, dessa forma, a evidência de um centro primário específico de drenagem linfática, denominado então como linfonodo sentinela. Com isso, recomendou que fosse realizada a biópsia bilateral do mesmo na região inguinal e apenas se houvesse comprometimento destes linfonodos por metástases, é que dever-se-ia prosseguir com a linfadenectomia inguinal radical. Este estudo foi apresentado pela primeira vez em 1969, na forma de tese de graduação, na Universidad Nacional de Asunción Faculdad de Ciências Medicas, no Paraguai. Em 1976, teve destaque na reunião da Society o f Surgical Oncology, em Nova York e, no ano seguinte, seus resultados foram publicados na revista Cancer e divulgados em todo o mundo. O seu maior mérito, contudo, foi descrever os princípios para o entendimento desse conceito em Cirurgia Oncológica e estabelecer uma base racional para o seu uso no futuro.

MORTON et al (1992, p. 392-399), do John Wayne Cancer Institute, em Los Angeles, foram os responsáveis pela recente divulgação mundial da técnica, através da sua aplicação no melanoma. No seu estudo clínico, documentaram os resultados preliminares com a cirurgia do linfonodo sentinela em 223 pacientes com melanoma e com linfonodos regionais clinicamente negativos. O linfonodo sentinela foi identificado através da injeção de corante vital em 82% dos pacientes, com índice