SUMÁRIO
1.2 O processo de enfrentamento
1.2.1 Histórico e conceitos de estresse e coping
A partir da proposição do conceito de Síndrome de Adaptação Geral, em 1946, pelo endocrinologista Hans Selye [1907-1982], com base na teoria sistêmica do estresse, apoiada na Fisiologia e na Psicobiologia (Selye, 1946), a ciência tem reconhecido que o estresse é um aspecto inevitável da vida humana. Esta concepção inicial de estresse (como Síndrome de Adaptação Geral), elaborada a partir de estudos com animais, definiu-o como “[…] um estado manifestado por uma síndrome composta por todas as mudanças não especificamente induzidas em um sistema biológico”17 (Selye, 1976, p. 64). Entretanto, ao
ser definido como uma reação a uma condição inespecífica, o termo acabou se tornando sinônimo de diversos quadros como ansiedade, ameaça, conflito, reação emocional, o que ameaçava seu valor científico, tanto que Engel (198518, citado por Krohne, 2002) nomeou enfaticamente seu capítulo: “Stress is a noun! No, a verb! No, an adjective”.
Considerando também que as reações de estresse em humanos eram mediadas pela cognição e que o processo de enfrentamento faz a diferença em termos das consequências adaptativas do estresse, Richard S. Lazarus [1922-2002] propôs, em 1966, uma Teoria Psicológica do Estresse (Lazarus & Folkman, 1984), na qual o estresse foi concebido como um conceito relacional, ou seja, não é um tipo específico de estimulação externa ou padrão fisiológico ou psicológico específico, nem reações subjetivas. Assim, o estresse psicológico é “[...] uma relação particular entre a pessoa e o ambiente que é avaliada pela pessoa como excedendo seus recursos e ameaçando seu bem-estar” (Lazarus & Folkman,
17 “[...] a state manifested by a syndrome which consists of all the nonspecifically induced changes in a biologic system” (Selye, 1976, p. 64).
18 Engel, B. T, (1985). Stress is a noun! No, a verb! No, an adjective. In T. M. Field, P. M. McCabe & N.
1984, p. 19)19. Nesse sentido, parâmetros relacionados à percepção do potencial estímulo estressor, como sua previsibilidade, controlabilidade e iminência ganham importância. Esta percepção explicaria as diferenças individuais, em termos de qualidade, intensidade e duração de uma emoção eliciada em contextos que são objetivamente iguais para diferentes indivíduos (Krohne, 2002).
De forma resumida20, três tipos de perspectivas de abordagem do estresse aparecem na literatura ao longo da evolução dos conceitos de estresse e enfrentamento (Aldwin, 2009; Chamon, 2006; Savóia, 2000):
1. Estresse visto como reação (estado interno): envolve a resposta da pessoa a um evento estressante. Nesta perspectiva, os estudos são focalizados nas consequências fisiológicas do estresse (Elliott & Eisdorfer, 1982 citados por Lazarus & Folkman, 1984);
2. Estresse como estímulo (evento externo): focaliza o ambiente como a fonte de perturbação. Nesta abordagem, os estudos visam identificar possíveis estressores e suas consequências (Miller, 1953 citado por Lazarus & Folkman, 1984); e
3. Modelo transacional: aborda o estresse como um processo complexo de interações contínuas entre o indivíduo e o seu ambiente (regulação recíproca). Nesta última abordagem, três tipos de percepções ou avaliações do estresse são consideradas: dano (harm), ameaça (treath) e desafio (challenge). Dano se refere ao prejuízo (psicológico) ou perda que já ocorreu. Ameaça é a antecipação de um dano iminente. Desafio ocorre quando a pessoa se sente ou se percebe confiante para dominar a situação [estressor] (Lazarus & Folkman, 1984). Esses três tipos de percepção do estressor
19 “Psychological stress is a particular relationship between the person and the environment that is appraised by the person as taxing or exceeding his or her resources and endangering his or her well-beings” (Lazarus & Folkman 1984, p. 19).
20 Para uma revisão completa sobre a evolução histórica do conceito de estresse, consultar Lipp (2003) e
relacionam-se a diferentes tipos de emoções, mostrando a vinculação entre esses dois campos.
Sintetizando as concepções mais recentes, o estresse tem sido definido como uma resposta a um evento ou situação que ultrapassa os recursos que um indivíduo possui no momento para enfrentá-lo, englobando várias dimensões que são objetivas e outras que são subjetivas (Aldwin, 2009; Blount et al., 2008; Lazarus & Folkman, 1984). O estresse pode ser considerado um processo, ou seja, uma cadeia de eventos e acontecimentos e não uma reação única (Lipp, 1996).
A partir dessas concepções, as relações entre estresse, enfrentamento e saúde física e mental têm sido bastante estudadas nas últimas décadas (Aldwin, 2009; Compas, Connor-Smith, Saltzman, Thomsen & Wadsworth, 2001; Folkman, Lazarus, Dunkel- Schetter, DeLongis & Gruen, 1986; Garmezy, 1996; Justice, 1988; Weiss, 2004). A questão fundamental não é se o estresse é bom ou ruim, mas, sim, em que condições sociais e pessoais (intensidade, tipo de estresse e em que momento durante o curso de vida) ele é prejudicial ou útil (Lazarus & Folkman, 1984).
O estresse e os eventos negativos da vida nem sempre trazem consequências negativas para a saúde física e mental dos indivíduos. As pessoas podem aprender e crescer com tais experiências, mesmo que não seja possível revertê-las ou escapar delas (Thoits, 1995). Particularmente no campo da prevenção em saúde, o estudo das formas de enfrentamento de situações adversas estressoras destaca-se como fundamental por permitir a compreensão dos mecanismos psicológicos envolvidos na superação das adversidades21 e na construção de uma trajetória de desenvolvimento saudável (Rutter, 1987). Além disso, tal investigação ajuda a compreender os fatores envolvidos nos desfechos menos
21 Adversidade: experiências duradouras e repetidas esperadas ou observadas que têm efeitos negativos
significativos ou efeitos disruptivos na adaptação, envolvendo múltiplos estressores (Masten & Gerwitz, 2006).
favoráveis de eventos estressantes, incluindo as psicopatologias (Rutter & Sroufe, 2000). Nesse contexto, destaca-se a relação entre os estudos sobre estresse, enfrentamento e resiliência, sendo esta última entendida, de acordo com Rutter (1987), como a capacidade de adaptação positiva e superação de adversidades em contextos que envolvem riscos à saúde e ao desenvolvimento. A resiliência é o termo usado para descrever o polo positivo das diferenças individuais na resposta das pessoas ao estresse e à adversidade, e deve ser compreendida como um processo complexo que explica porque algumas pessoas conseguem ser resistentes às pressões da vida, enquanto outras não.
A resiliência traz implicitamente duas suposições: (a) exposição à ameaça significativa ou severa adversidade; e (b) o alcance de uma adaptação positiva, apesar dos percalços negativos no processo de desenvolvimento (Luthar & Becker, 2000). Ainda que tenha uma função adaptativa, a resiliência não pode ser vista como um atributo fixo do indivíduo (Rutter, 1987) uma vez que se as circunstâncias mudarem, a resiliência também se altera; assim, o mesmo indivíduo poderá ser vulnerável ou resiliente.
A resiliência envolve mais do que sobreviver ou escapar do estressor, ela implica em sair da situação de adversidade mais fortalecido e com recursos de enfrentamento ampliados, sendo que o sistema de crenças do indivíduo é uma força central na resiliência (Walsh, 2006). Tais crenças envolvem esforço para dar sentido às adversidades, ter um olhar positivo (esperança) em relação ao evento estressor, além de crenças transcendentais e espirituais. A capacidade de superação das adversidades inclui a habilidade de lidar com as mudanças que acontecem na vida, o senso de autoeficácia e o repertório de estratégias para enfrentar os problemas, ou seja, o coping (Silva, Elsen & Lacharité, 2003).
Ao longo da evolução do campo de estudos sobre coping, diferentes modelos teóricos de conceituação, interpretação e avaliação do fenômeno têm sido propostos pela
Psicologia, podendo ser agrupados em três grandes abordagens: (a) coping como estilos hierárquicos; (b) coping como processo de interação indivíduo-ambiente ou perspectiva cognitiva do coping; e (c) coping como ação regulatória, em uma perspectiva desenvolvimentista (Aldwin, 2009; Antoniazzi et al., 1998; Compas, 1987; Lazarus, 1993a; Skinner & Wellborn, 1994). Apesar da falta de concordância nas proposições explicativas do conceito, existe, atualmente, um consenso (partilhado pelas abordagens b e c, mas não pela a) de que o coping é um processo que deriva de uma relação pessoa-ambiente e acontece quando o indivíduo avalia uma situação como estressante, independente do resultado dessa relação ser positivo ou negativo em termos adaptativos (Tamayo & Tróccoli, 2002).
Inicialmente, nas décadas de 60 e 70 do século XX, o coping foi concebido como estilos hierárquicos por autores da Psicologia do Ego, como K. Menninger, N. Haan e G. E. Vaillant (Lazarus & Folkman, 1984). Baseados na formulação psicanalítica do desenvolvimento humano e utilizando o conceito de mecanismo de defesa, tais autores enfatizavam o grau de maturidade ou imaturidade no uso de uma determinada estratégia de enfrentamento. Adotou-se, assim, uma visão estrutural do coping, que incluiria desde comportamentos mais adaptativos ou saudáveis até defesas neuróticas e psicóticas, com destaque para os traços de personalidade.
O enfrentamento não era analisado por essa perspectiva como um processo em que as respostas de coping poderiam mudar ao longo do tempo, de acordo com o contexto situacional em que ocorriam (Lazarus, 1993a; Lazarus & Folkman, 1984; Skinner, 2007). Essa primeira abordagem buscou, em seguida, diferenciar os mecanismos de defesa (rígidos e inconscientes) do coping propriamente dito (mais flexível e consciente), gerando alguns instrumentos de medida do coping a partir do conceito de mecanismos de defesa
(Bond, Gardiner, Christian & Sigel, 1983; Haan, 1977), apesar da maioria dos trabalhos usar entrevistas clínicas ou se apoiar na Grounded Theory22 (Glauser & Strauss, 1967, citados por Lazarus, 1993b; Strauss & Corbin, 1990).
A perspectiva dos estilos hierárquicos do coping sofreu, no entanto, inúmeras críticas (Antoniazzi et al., 1998; Lazarus, 1993a), como: (a) a falta de consistência geral dos traços de personalidade (por se apoiar em noções pré-concebidas sobre saúde ou patologias); (b) confusão entre o enfrentamento e seus resultados; (c) subestimação do papel dos fatores situacionais no enfrentamento; e (d) limitação dos modelos em função de aspectos culturais, pois os modos de regular emoções são altamente dependentes da cultura. Essa perspectiva inicial também foi criticada pela dificuldade de avaliação, pois, se os mecanismos de defesa são inconscientes, as pessoas não poderiam relatá-los em inventários de autorrelatos (Cramer, 2000).
Uma segunda abordagem para a compreensão do coping surgiu entre a década de 70 e 80 do século passado, com novas propostas que procuravam entender o coping como um processo resultante de uma interação entre o indivíduo e o ambiente, buscando seus determinantes situacionais e cognitivos, com destaque para a perspectiva de Lazarus e colaboradores (Folkman et al., 1986; Folkman & Lazarus, 1985; Folkman & Moskowitz, 2004; Lazarus, 1993a; 1993b; Lazarus & Folkman, 1984). Esta proposta foi denominada de modelo integrativo do estresse e coping, também conhecido como modelo cognitivo do estresse e coping ou ainda perspectiva cognitiva do coping.
O coping, então, é definido nessa perspectiva cognitiva como: “(...) mudanças constantes nos esforços, cognitivos e comportamentais, utilizado pelos indivíduos com
22 A Grounded Theory, conhecida em português como "Teoria Fundamentada nos Dados" (ou Teoria
Fundamentada em Dados), é uma teoria indutiva baseada na análise sistemática dos dados, desenvolvida pelos sociólogos Barney Glaser e Anselm Strauss, no início da década de 60 do século XX. É uma metodologia qualitativa, de campo, cujos procedimentos visam a identificar, elaborar e relacionar conceitos, gerando construtos teóricos que explicam a ação no contexto social (vide Strauss & Corbin, 1990).
objetivo de lidar com demandas específicas, internas ou externas, que são avaliadas como sobrecarregando ou excedendo seus recursos pessoais” (Lazarus & Folkman, 1984, p. 141). O coping seria um tipo de processo adaptativo que faria a mediação de uma relação pessoa-ambiente vista como estressante (isto é, excedendo os recursos do indivíduo e colocando em risco seu bem-estar); sendo que o processo de avaliação cognitiva explicaria as diferenças individuais e grupais na vulnerabilidade23 a eventos estressores.
Lazarus e Folkman (1984) dividiram o coping em duas categorias funcionais (a função refere-se ao propósito ou finalidade das EE):
1. Enfrentamento focalizado na emoção, que visaria à regulação da perturbação emocional (no nível somático ou de alívio de sentimentos) e envolveria mudanças no significado da situação, sem mudança na situação objetiva; e
2. Enfrentamento focalizado no problema, que objetivaria gerir o problema que se encontra na gênese da perturbação do sujeito, buscando controlar ou alterar a situação que originou o estresse.
Ambas as formas de enfrentamento são utilizadas em todos os episódios de enfrentamento de estressores (Lazarus & Folkman, 1984) e qualquer ação ou pensamento pode ter mais de uma função dependendo do contexto no qual o enfrentamento acontece (Folkman & Lazarus, 1985).
Em geral, de acordo com Lazarus e Folkman (1984), o enfrentamento focalizado na emoção é utilizado para manter o otimismo, para negar o fato e suas implicações, para recusar-se a cogitar o pior e para agir como se o que aconteceu não importasse. Incluiria comportamentos como distanciamento, autocontrole, busca de suporte social, fuga- evitação, aceitação de responsabilidade e reavaliação positiva (Folkman et al., 1986). Já os
23 Vulnerabilidade: susceptibilidade para um resultado (outcome) desenvolvimental negativo no contexto do
esforços focados no problema são dirigidos à definição do problema, geração de soluções alternativas, equacionamento das alternativas em termos de custos e benefícios, e escolha para agir, dentre as alternativas possíveis.
A escolha do tipo de EE utilizada dependeria do tipo de problema com o qual se está lidando. Situações que tendem a ser avaliadas como modificáveis evocariam mais respostas focalizadas no problema enquanto situações percebidas como inalteráveis evocariam mais respostas centradas na emoção (Folkman et al., 1986; Lazarus, 1993a). Para avaliar o enfrentamento, Lazarus e Folkman (1985) propuseram a Ways of Coping Checklist, um dos instrumentos principais da área, ainda referência na avaliação das estratégias de enfrentamento. Tal instrumento sofreu diversas adaptações, gerando várias versões e traduções (Gimenez & Queiroz, 1997; Savóia, 1999; Seidl, Trócolli & Zannon, 2001; Vitaliano, Russo, Carr, Maiuro & Becker, 1985).
Na ausência de modelos específicos que explicassem os processos de coping em crianças naquele momento histórico, o modelo de Lazarus e Folkman (1984), desenvolvido inicialmente para adultos, foi utilizado como referência teórica em várias investigações sobre o enfrentamento em crianças e adolescentes (Compas, 1987; Ryan-Wenger, 1990). Apesar de Lazarus e DeLongis (1983) discorrerem sobre as mudanças no enfrentamento ao longo do processo de envelhecimento, os autores não analisaram o coping na infância e na adolescência, nem suas transformações ao longo do desenvolvimento.
Historicamente, a proposta de Lazarus e Folkman (1984) foi a que apresentou maior impacto na área e foi relevante por modificar a tradição do estudo do enfrentamento baseado no estilo ou traço de personalidade, passando a ser visto como um processo. Tal avanço foi, para a época, a chave para a ampliação do campo de pesquisas do fenômeno, tanto que esta proposta é utilizada ainda hoje em pesquisas e intervenções, sendo a
perspectiva teórica preferencialmente referida nos trabalhos brasileiros24. Mesmo assim, tem recebido algumas críticas em relação à classificação do coping nas categorias de focalização no problema e na emoção, à definição do coping como envolvendo apenas as respostas que requerem esforço consciente (Skinner, Edge, Altman & Sherwood, 2003) e por não abordar aspectos desenvolvimentais do enfrentamento (Compas, 1987; Compas et al., 2001; Peterson, 1989).
Na década de 90 do século passado, emergiu uma terceira abordagem teórica, entendendo o coping como ação regulatória, representada por Ellen Skinner e colaboradores (Aldwin, Skinner, Zimmer-Gembeck & Taylor, in press; Skinner, 1992, 1999, 2007; Skinner & Edge, 1998; 2002a, 2002b; Skinner & Wellborn, 1994, 1997; Skinner & Zimmer-Gembeck, 2007, 2009; Skinner et al., 2003; Zimmer-Gembeck & Skinner, 2008, 2009), e que tem por base os estudos de Compas e colaboradores sobre aspectos do enfrentamento em crianças e adolescentes (Compas, 1987, 2006; Compas et al., 2001; Compas, Malcarne & Banez, 1992; Compas, Malcarne & Fondacaro, 1988). Esta área tem se expandido nas últimas décadas (Lodge, 2006) e tal perspectiva do coping como ação regulatória será adotada como referencial teórico nesta pesquisa, sendo apresentada em detalhes a seguir.