IDENTIFICAÇÃO DO CONSORCIADO NOME - Parabéns por ter adquirido uma cota de consórcio através do

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL R.G. CPF

ENDEREÇO Nº

ANDAR APTO. COMPL. BAIRRO MUNICÍPIO ESTADO CEP

SÉRIE GRUPO COTA DIGITO

CONTROLE

Nº PARTICIPANTES SEQUÊNCIA NÚMEROS PARA SORTEIO

PRAZO COTA /

Pelo presente, autorizo a inclusão do meu nome na apólice de Vida em Grupo e Acidentes Pessoais Coletivo, solicitada à MAPFRE Seguros Gerais S/A, situada à Avenida Nações Unidas 11.711 – 21º andar - Brooklin - São Paulo/SP, CNPJ 61.074.175/0001-38, pelo Estipulante acima mencionado, a quem concedo o direito de agir em meu nome, no cumprimento ou alteração de todas as Cláusulas e Condições Gerais e Especiais da referida apólice, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhado diretamente ao aludido Estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação. Entretanto, fica ressalvado que os poderes de representação ora outorgados, não lhe darão o direito de cancelar o seguro aqui proposto sem o meu consentimento expresso, enquanto o pagamento do prêmio, correr, integralmente, sob minha responsabilidade. Declaro estar em perfeitas condições de Saúde, e não possuir doenças congênitas, má formação ou doenças pré-existentes. Declaro ainda que nada omiti em relação ao meu estado de saúde. Autorizo, ainda, a MAPFRE Seguros Gerais S/A, a efetuar o levantamento de meu prontuário médico, junto a hospitais, clínicas, entidades pública ou privada, pronto-socorro e/ou consultórios médicos, a fim de dirimir dúvidas quanto a real causa morte que poderei ser portador, bem como sobre resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando- os desde já, de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ou sigilo profissional. Concordo em que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato de seguro a ser celebrado com a Sociedade Seguradora, ficando a mesma autorizada a utilizá-las, em qualquer época, no amparo e na defesa dos seus direitos, sem que tal autorização implique em ofensa ao sigilo profissional. Declaro, para os devidos fins e efeitos, que as informações prestadas são verdadeiras e completas, ciente como estou de que, de acordo com o Artigo 766 do Código Civil Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa e prêmio, perderei o direito ao valor do seguro e pagarei como prêmio vencido. (Obs.: A Seguradora se reserva no direito de negar a indenização, em caso de evento por morte, decorrente de doença pré-existência, não declarada quando da assinatura deste documento).

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Local e Data Assinatura do Proponente

Proposta de Adesão ao Seguro Prestamista - Grupo de Consórcio Chevrolet GM - Pessoa Física

D E C L A R A Ç Ã O D E S A Ú D E

Pela presente, autorizo a GMAC ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIO LTDA, CNPJ 49.937.055/0001-11, na qualidade de estipulante a contratar Seguro de Vida em Grupo com a MAPFRE Seguros Gerais S/A, e declaro que os prêmios do seguro serão de minha responsabilidade. O início de cobertura deste seguro se dará a partir do dia seguinte ao da primeira reunião (Assembléia) do grupo ao qual farei parte e desde que eu tenha pago a prestação do prêmio do seguro. Determino, ainda, que ocorrendo a minha morte, a indenização do seguro de Vida em Grupo, deverá ser paga ao Consórcio acima descrito, no valor necessário para a quitação total das parcelas vencidas, vincendas e não quitadas da cota de consórcio abaixo relacionada.

IDENTIFICAÇÃO DO CONSORCIADO NOME