Para a identificação das características que podem estar associadas ou não à infestação foi realizada uma análise bivariada na qual as variáveis que apresentaram p<0,20 foram incluídas no modelo de regressão logística multivariada.
Na primeira etapa da construção do modelo logístico, através de análise bivariada, foi vista associação entre: 'Possui anexo de criação de caprinos e/ou ovinos', 'Possui anexo de criação de bovinos e/ou equinos', 'Possui amontoados de tijolos e/ou telhas', 'Possui outros tipos de anexos', 'Número total de anexos' e 'Distância do anexo mais próximo ao domicílio' (Tabela 4.10).
Tabela 4.10: Valores calculados para as variáveis na primeira etapa da construção do modelo logístico encontrado para localidades rurais do município de Russas-CE, durante o período seco (novembro/dezembro) de 2013.
Variáveis independentes P1 P2 OR (IC 80%) p
valor
Possui anexo de criação de caprinos e/ou
ovinos 8/119 (6,7%) 6/34 (17,6%) 2,97 (0,95-9,26) 0,084* Possui anexo de criação de bovinos e/ou
equinos
10/135
(7,4%) 4/18(22,2%)
3,57 (0,98-
12,90) 0,063* Possui anexo de criação de suínos 9/114 (7,9%) 5/39 (12,8%) 1,71 (0,53-5,47) 0,349
Possui galinheiro e/ou poleiro 4/60 (6,7%) 10/93
(10,8%) 1,68 (0,50-5,64) 0,567 Possui amontoados de madeira 4/63 (6,3%) 10/90
(11,1%) 1,84 (0,55-6,16) 0,400 Possui amontoados de tijolos e/ou telhas 3/71 (4,2%) 11/82
(13,4%)
3,51 (0,93-
13,13) 0,055* Possui outros tipos de anexos 4/88 (4,5%) 10/65
(15,4%)
3,81 (1,14-
12,78) 0,026* Número total de anexos 7/128 (5,5%) 7/25 (28%) 6,72 (2,11-
21,41) 0,002* Distância do anexo mais próximo ao domicílio 5/19 (26,3%) 9/134 (6,7%) 4,96(1,45-16,88) 0,017*
P1: proporção de UDs infestadas na ausência do anexo P2: proporção de UDs infestadas na presença do anexo OR: odds ratio
No modelo final da regressão logística multivariada, das seis variáveis analisadas, apenas duas se mativeram significativas para a infestação por triatomíneos. A partir desse modelo, pode-se estabelecer que os domicílios com presença de outros tipos de anexos como casas de taipa abandonadas utilizadas como abrigos de animais ou depósitos de materiais têm uma chance 4,26 vezes maior do que aquelas que não possuem tais tipos de anexos; determinou-se também que os anexos encontrados a menos de um metro de distância das UDs possuem 4,24 vezes mais chances de serem infestados por triatomíneos do que as UDs que possuem anexos mais distantes (Tabela 4.11).
Tabela 4.11: Valores calculados para as variáveis no modelo logístico final encontrado para localidades rurais do município de Russas-CE, durante o período seco (novembro/dezembro) de 2013.
Variáveis independentes Coeficiente Erro padrão OR (IC 95%) p valor Score
Constante -5,411 1,109 0,000 0,004 -
Possui anexo de criação de caprinos e/ou ovinos 0,695 0,694 2,00 (0,51-7,80) 0,31 0,13 Possui anexo de criação de bovinos e/ou equinos 0,184 0,851 1,20 (0,22-6,36) 0,82 0,03 Possui amontoados de tijolos e/ou telhas 1,036 0,798 2,81 (0,58-13,47) 0,19 0,19 Possui outros tipos de anexos 1,451 0,712 4,26 (1,05-13,47) 0,04* 0,27 Número total de anexos 0,824 0,723 2,28 (0,55-9,40) 0,25 0,15 Distância do anexo mais próximo ao domicílio
(Distância < 1 metro) 1,446 0,718 4,24 (1,04-17,33) 0,04* 0,27
OR: odds ratio; e IC: intervalo de confiança *variáveis significativas (IC 95%)
4.9 Construção e avaliação de um indicador espacial de risco para doença de Chagas
A análise do mapa cloroplético gerado com base no indicador de risco definiu 1.403 quadrantes (Fig. 4.6); 13 quadrantes são áreas de alto risco para a infestação por triatomíneos nas localidades contíguas de Bonhu, Capim Grosso, Patos do Tito, Riacho do Barro e Timbaúba do Pitingão, três são de médio risco e 57 de baixo risco; os quadrantes restantes (1.330 quadrantes) não se encontram em áreas risco para infestação por triatomíneos.
Nos quadrantes de alto risco foram localizadas 18 UDs, todas positivas para triatomíneos. Dessas UDs infestadas, sete possuíam anexos classificados como “outros tipos”, tais como casas de taipa desabitadas e depósitos de materiais nos peridomicílios. Em duas UDs, havia anexos situados a menos de um metro da residência, bem como a presença de “outros tipos de anexos”. Enquanto que, nos quadrantes de médio risco há três UDs, todas próximas às UDs infestadas, e nos quadrantes de baixo risco 18 UDs (Figura 4.6).
Figura 4.6: Indicador de risco para a infestação por triatomíneos nas localidades de Patos do Tito, Riacho do Barro, Timbaúba do Pitingão, Capim Grosso e Bonhu, no período de novembro e dezembro de 2013.
Observando os mapas de buffer gerados para cada variável presente no indicador de risco, nota-se maior quantidade e distribuição mais homogênea dos anexos com distância situados a menos de um metro do domicílio quando comparado com a distribuição dos "outros tipos" de anexos (Figura 4.7 e Figura 4.8).
Figura 4.7:Buffer de 200 metros ao redor das unidades domiciliares com a presença de outros tipos de anexos nas localidades de Patos do Tito, Riacho do Barro, Timbaúba do Pitingão, Capim Grosso e Bonhu, no período de novembro e dezembro de 2013.
Figura 4.8: Buffer de 200 metros ao redor das unidades domiciliares com a presença de anexos com distância menor que 1 metro nas localidades de Patos do Tito, Riacho do Barro, Timbaúba do Pitingão, Capim Grosso e Bonhu, no período de novembro e dezembro de 2013.
5 DISCUSSÃO
Coleta de triatomíneos - Os resultados obtidos neste trabalho confirmam a
presença das espécies T. brasiliensis, T. pseudomaculata e R. nasutus, na região de Russas, CE. Essas espécies são nativas do nordeste brasileiro e apresentam grande capacidade de dispersão e domiciliação (Alencar 1987, Dias et al. 2000, Dias et al. 2008, Lima et al. 2008). Como são nativas, portanto, consideradas vetores secundários, a re-infestação é um dos maiores desafios para o controle da doença de Chagas na região, uma vez que os focos silvestres permanecem e os métodos tradicionais de borrifação e o baixo efeito residual dos inseticidas permitem a reinfestação dos domicílios pouco tempo após a aplicação do produto (Diotaiuti et al. 2000).
Dentre as três espécies, T. brasiliensis foi a mais abundante e prevaleceu em 50% das localidades estudadas, seguida por T. pseudomaculata e R. nasutus. No trabalho de Alencar (1987), realizado também em localidade rural do município de Russas, nos anos de 1973/1974 e 1977, a espécie T. brasiliensis também foi mais abundante com 550 exemplares (94,66%), seguida por T. pseudomaculata, que teve 27 exemplares coletados (4,65%), entretanto nenhum R. nasutus foi capturado. O resultado obtido por esses autores se assemelham ao obtido por Daflon-Teixeira (2011) na localidade de Cipó, zona rural de Russas, que encontrou 99,6% do total de triatomíneos capturados pertencentes a espécie T. brasiliensis e 0,04% pertencentes a T. pseudomaculata. Coutinho et al. (2012), estudando a localidade de Miguel Pereira também no município de Russas, coletaram 638 exemplares de T. brasiliensis e 28 de T. pseudomaculata. Ressalta-se que, tanto no trabalho de Alencar (1987) quanto de Coutinho et al. (2012), a espécie P. megistus esteve presente, porém com baixo número de espécimes (quatro e cinco exemplares, respectivamente). Alencar e Sherlock (1962), Freitas et al. (2004a), Sarquis et al. (2004, 2006) e Lima et al. (2012) capturaram P. lutzi em localidades rurais e periurbanas de Jaguaruana. Todos esses achados mostraram P. lutzi em baixo número e quase sempre na fase adulta, mas com elevados índices de infecção natural por T. cruzi. Nas áreas estudadas pelo presente trabalho, nenhum exemplar dessas duas espécies de triatomíneos foi capturado.
Em Jaguaruana, município vizinho a Russas (Sarquis et al. 2006, 2012), e em Independência, município situado a oeste do Estado do Ceará (Diotaiuti et al. 2000), os resultados obtidos foram semelhantes aos do presente estudo. No trabalho de Gonçalves et al. (2009), realizado em municípios do sul do Estado do Ceará, T.
pseudomaculata apresentou um elevado número de espécimes, seguido por T. brasiliensis e R. nasutus, resultados pouco concordantes daqueles encontrados neste
estudo. No município de Jaguaretama, também no Ceará, Lima (2014) fez um levantamento da infestação triatomínica em três localidades rurais, onde, em um período de cinco dias, foram capturados 1.292 exemplares, sendo 61% de T.
brasiliensis e 9% de T. pseudomaculata. Segundo informação do coordenador de
controle da doença de Chagas da região de Jaguaretama, T. pseudomaculata era a espécie prevalente no município, mas T. brasiliensis vem se tornando a espécie dominante.
Em relação às áreas deste estudo, nas localidades de Sítio Maxixe e Capim Grosso, T. pseudomaculata foi a única espécie encontrada. No entanto, percebeu-se que nas regiões de Patos do Tito, Riacho do Barro, Timbaúba do Pitingão e Bonhu há uma diferença tanto na composição quanto na abundância da fauna triatomínica: T.
brasiliensis prevaleceu sobre T. pseudomaculata em Patos do Tito e em Riacho do
Barro, enquanto R. nasutus foi encontrada somente na localidade de Patos do Tito. As localidades de Timbaúba do Pitingão e de Bonhu encontraram-se livres de infestação. Isto pode indicar que, apesar de as áreas serem próximas umas das outras, não há um padrão na composição e na distribuição das espécies de triatomíneos. Portanto, para fins de estudos epidemiológicos sobre a doença de Chagas as particularidades de cada localidade devem ser levadas em consideração. Com relação ao local de infestação, apenas uma unidade domiciliar encontrava-se infestada no intradomicílio (banheiro) contra 18 infestadas no peridomicílio. Observações no campo permitiram constatar que as regiões de estudo apresentam certo grau de desmatamento causado pela construção de unidades domiciliares e de áreas para a criação de animais domésticos, como ovinos, caprinos, bovinos e suínos, e para a agricultura de subsistência. Além disso, essas localidades estão localizadas na borda de áreas de vegetação de caatinga, o que permite a colonização dos peridomicílios por triatomíneos nativos e o seu contato com animais silvestres.
De acordo com Forattini (1980), a infestação triatomínica geralmente ocorre quando o vetor encontra oportunidade de abrigo e alimento. Esses elementos estão presentes em grande quantidade nos peridomicílios investigados e, além disso, propiciam condições climáticas favoráveis ao desenvolvimento de populações de triatomíneos (Cecere et al. 2004). Esses insetos são estritamente hematófagos e dependentes de locais onde tenha criação de animais vertebrados como fonte alimentar (Freitas et al. 2004b). Borges et al. (2005) propõem que o ambiente peridomiciliar pode ser a chave para a recolonização dos domicílios a partir de um foco silvestre.
Como apresentado na introdução deste trabalho, T. brasiliensis é considerada um dos principais vetores da doença de Chagas nas regiões semi-áridas do nordeste brasileiro. Nessa região, a espécie apresenta ampla distribuição geográfica, elevada taxa de infecção natural por T. cruzi e capacidade de habitar tanto ambientes naturais, como afloramentos rochosos, quanto aqueles onde a presença humana promove amplas alterações locais (Costa et al. 2003). Nesse sentido, a instalação de ecótopos artificiais no peridomicílio tem papel fundamental na formação de novas colônias, além da capacidade que a espécie tem de repovoar áreas recentemente borrifadas com inseticidas (Sarquis et al. 2006, 2012). Recentemente, Valença-Barbosa et al. (2014b) detectaram grandes colônias de T. brasiliensis em xiquexique (Pilosocereus gounelle), espécie de cacto abundantemente encontrado em regiões rurais de Russas e Jaguaruana, bem como, em toda a região nordeste brasileira. Costa et al. (2003), avaliando a importância epidemiológica desta espécie, observaram que ela é encontrada em todos os 12 estados nordestinos estudados, sendo majoritariamente (83%) capturada no Ceará (54%), Piauí (19%) e Paraíba (10%). No presente estudo, as infestações por T. brasiliensis ocorreram principalmente no peridomicílio. Também foi encontrada em uma casa de taipa abandonada que era utilizada como abrigo para animais, especialmente aves domésticas (periquitos e galinhas) e em curral de caprinos e ovinos e em galinheiros. No intradomicílio somente foi encontrado no banheiro de unidade domiciliar na localidade de Patos do Tito. Embora, apresentando pouca capacidade de colonizar os intradomicílios investigados, a presença nos peridomicílios requer constante vigilância epidemiológica. Estudos em outras localidades próximas demonstraram a infestação em currais ovinos e caprinos e em casas abandonadas, mas também em chiqueiros, poleiros, estábulos e amontoados
de madeiras, telhas e tijolos (Diotaiuti et al. 2000, Sarquis et al. 2006, Coutinho et al. 2012, Lima 2014).
Triatoma pseudomaculata tem comportamento ornitofílico e está associada à
presença de galinheiros no peridomicílio, por isso não é considerada uma espécie de importância primária para a transmissão de T. cruzi para os homens (Borges et al. 1999). O relato de infestação no intradomicílio, sendo o foco uma comunidade de baixa renda (favela), sem espaço de peridomícilio e situada próximo de áreas de caatinga no município de Sobral-CE, demonstra a capacidade que esta espécie tem de adaptar-se a novas situações (Borges et al. 1999, Tartarotti et al. 2004) e a mudança quanto a sua importância na epidemiologia da doença de Chagas. Os resultados encontrados nesta pesquisa confirmam a preferência de T.
pseudomaculata a aves (45% do total de exemplares foi capturado em poleiros e
galinheiros), mas também relata a sua captura em diferentes anexos como amontoados de madeiras (35% do total), currais de caprinos/ovinos (15% do total) e telhas (5% do total).
A espécie R. nasutus está associada a palmeiras, como babaçu (Orbignya
martiana) e carnaúba (Copernicia prunifera), dentre outras (Dias et al. 2007, Lima &
Sarquis 2008, Lima et al. 2008), no entanto é encontrada colonizando o peridomicílio, como galinheiros e currais (Sarquis et al. 2004). Ocasionalmente, nas áreas endêmicas, exemplares adultos são encontrados no intradomicílio, atraídos pela luz para o interior das residências, o que pode ser considerado como indício de adaptação às habitações humanas e aumento de seu potencial como vetor de T. cruzi (Soares et al. 1995, Lima et al. 2008, Sarquis et al. 2012). Nas áreas estudadas neste trabalho, essa espécie foi encontrada em apenas uma localidade, colonizando um galinheiro situado a poucos metros de uma UD.
Neste trabalho, a similaridade entre T. brasiliensis, T. pseudomaculata e R.
nasustus está no fato de a totalidade de ninfas do 1º ao 5º estádio de desenvolvimento
estarem em uma quantidade superior à de adultos (fêmeas e machos juntos) e indicam que as UDs infestadas foram colonizadas por insetos adultos que encontraram ali condições favoráveis para se estabelecerem. Esse fato também foi relatado por Freitas et al. (2004b), Gonçalves et al. (2009), Sarquis et al. (2011), Coutinho et al. (2014), Lima (2014). A presença de vários estádios de desenvolvimento, incluindo os
adultos, indica potencial de fundação e colonização pela população de triatomíneos. Contudo, o sucesso dessa fundação (efeito fundador) dependerá da pressão seletiva realizada pelo meio, enquanto o estoque genético invasor, possibilitará a adaptação às novas circunstâncias (Freitas et al. 2004b).
Tanto a presença de fêmeas como o elevado número de ninfas capturadas ao redor dos domicílios podem influenciar o risco de colonização pelo vetor. Pesquisas sobre comportamento biológico de algumas espécies de triatomíneos mostram que uma fêmea com uma única cópula pode eliminar ovos férteis por longo tempo, senão, por toda sua vida (Lima et al. 1987a, Lima et al. 1987b), o que eleva o risco de fêmeas no interior de residências. Apesar de não ser encontrada no intradomicílio, a presença regular dos estádios ninfais indica a possibilidade do começo da domiciliação pelo vetor (Santana et al. 2011).
Na presente pesquisa, a quantidade de triatomíneos coletados (374 exemplares) e as pequenas colônias encontradas contrastam com o esperado para as localidades rurais da região, uma vez que essas áreas não recebiam a visita dos agentes de endemias e não eram borrifadas com inseticida havia cerca de um ano, aproximadamente. Vale lembrar que o sistema de vigilância entomológica típico depende de uma inspeção periódica das UDs por pessoal treinado. No entanto, a detecção dos vetores pode ser difícil, particularmente quando apenas pequenas populações ocorrem dentro ou ao redor dos domicílios e com o prosseguir desses programas de controle, as colônias deverão tornar-se mais raras e menores (Abad- Franch et al. 2011, 2014). Esses mesmos autores relataram que a percepção pelos moradores da infestação por triatomíneos pode ser mais sensível do que a vistoria feita pelos agentes de endemias durante alguns minutos e com intervalos de vários meses (Abad-Franch et al. 2011, Valença-Barbosa et al. 2014a). Além disso, o aumento da migração populacional e as progressivas alterações na economia rural (inserção de máquinas, implantação cada vez maior de cerâmicas de telhas e tijolos, entre outros) modificaram alguns aspectos da epidemiologia da doença, como, a redução da densidade populacional nas áreas rurais endêmicas, onde a menor infestação por triatomíneos pode ser considerada um efeito positivo (Dias, 2013).
Índice de infecção natural por T. cruzi - Nos triatomíneos, o índice de infecção
de uma mudança na transmissão da DC (OPAS 2012). Neste estudo, esse índice foi nulo no exame direto do conteúdo intestinal dos insetos capturados, no entanto, alguns fatos devem ser levados em consideração uma vez que a seca prolongada que tem assolado o Estado do Ceará pode afastar/diminuir o número de hospedeiros silvestres de algumas localidades. Somando-se a isso, os insetos adultos, após longos períodos de jejum, usam as reservas nutritivas para o desenvolvimento dos músculos torácicos que são responsáveis pelo batimento das asas (OPAS 2012), o que é compatível com a captura de insetos adultos com pouco ou sem conteúdo estomacal.
No trabalho de Costa et al. (2003), desenvolvido no Estado do Ceará, o índice de infecção natural calculado somente para os exemplares de T. brasiliensis foi menor que 1%, assemelhando-se ao encontrado neste estudo. Entretanto, nas pesquisas efetuadas pelo nosso laboratório, o índice de infecção natural de T. brasiliensis capturados em Jaguaruana e outras localidades rurais de Russas tem alcançado níveis muito mais altos do que os encontrados neste trabalho. Sarquis et al. (2004, 2006), em quatro localidades rurais de Jaguaruana, detectaram índice médio de infecção de 27,2% para R. nasutus, 15,3%, para T. brasiliensis 18% para T.
pseudomaculata. Em uma localidade rural de Russas, Coutinho et al. (2012)
encontraram índice médio de 44,4% de infecção, para T. brasiliensis. Pesquisas posteriores poderão indicar se essa baixa ou nula infecção encontrada nos triatomíneos capturados em Bonhu, Capim Grosso, Sítio Maxixe, Patos do Tito, Riacho do Barro e Timbaúba do Pitingão é uma característica dessas áreas ou se foi apenas um fato isolado.
Em outras regiões do Brasil, os índices de infecção por T. cruzi em espécies triatomínica nativas têm se mostrado também alto. Santana et al. (2011) relataram que cerca de 20% dos espécimes de Triatoma tibiamaculata e Panstrongylus geniculatus capturados em Salvador, Bahia, estavam infectados por T. cruzi. Oliveira e Silva (2007), em trabalho realizado no Estado de Goiás, encontraram taxas de infecção natural pelo parasito de 14,7% das espécies Triatoma sordida e P. megistus, com a infecção no peridomicílio significantemente maior que a infecção no intradomicílio. No Estado de São Paulo, Carvalho et al. (2003), verificaram taxas de infecção de 26%, principalmente das espécies P. megistus e T. tibiamaculata, com a predominância de adultos no interior das casas.
Análise de biologia molecular - Nas análises de PCR, a diferença encontrada
entre os resultados positivos para kDNA de tripanossoma e para a cepa TcI (T. cruzi I) pode estar relacionada com a maior presença de kDNA no DNA do parasito, cerca de 20 – 25 % do total (Silveira 2000).
As cepas de T. cruzi encontram-se amplamente distribuídas pelo continente americano, apresentando algumas peculiaridades como predominância de determinadas cepas em certas regiões e ciclos de transmissão (Brener 1997). A cepa Tc II (T. cruzi II) parece ser mais especializada e altamente adaptada a determinadas espécies de triatomíneos, tais como T. brasiliensis (Araújo et al. 2014). É encontrada no Cone Sul da América Latina, estando presente no ciclo doméstico de transmissão e associada aos casos mais severos da doença nos homens (Zingales et al. 1998). Gaut e Miles (2000) sugerem que há uma forte associação entre a presença desta cepa, com o gênero Triatoma e roedores e primatas (Araújo et al. 2014). Essa cepa foi subdivida em cinco novas classes Tc II - VI (Zingales et al. 1998).
A caracterização molecular das amostras revelou a presença de apenas cepas do tipo TcI. Esse tipo de cepa está presente no ciclo silvestre e o seu genótipo parece ser mais generalista, possibilitando a infecção de diferentes espécies de triatomíneos (Araújo et al. 2014). Apresenta ampla distribuição geográfica, sendo endêmica no norte da América do Sul e América Central, onde é o único tipo de cepa identificado entre os pacientes chagásicos; nessas regiões, a doença de Chagas crônica é considerada mais benigna (Miles et al. 2003, Zafra et al. 2008). É frequentemente isolada de gambás e de algumas espécies de Rhodnius, como R. robustus e R.
pictipes; além disso, apresenta estreita associação, mas não absoluta, entre
palmeiras, espécies de Rhodnius e marsupiais como Didelphis. Entretanto, há exceções para essa associação como o isolamento dessa cepa em Triatoma spinolai no Chile e em P. geniculatus infestando chiqueiros na região da bacia Amazônica (Gaunt & Miles 2000).
Os resultados aqui obtidos assemelham-se a outros encontrados em áreas rurais de Jaguaruana e Russas, CE. Daflon-Teixeira (2011) isolou a cepa TcI de exemplares de T. brasiliensis capturados em ecótopos naturais (rochas), Brito et al. (2008) também encontraram T. pseudomaculata e R. nasutus infectados por TcI originados tanto do peridomicílio e quanto do ambiente silvestre e Lima et al. (2012)
isolaram cepas de TcI tanto de triatomíneos coletados quanto de Rattus rattus e
Didelphis albiventris. No entanto, o baixo índice de infecção dos triatomíneos
encontrados neste trabalho se difere do que tem sido descrito pelo nosso grupo, na região do Baixo Jaguaribe (Brito et al. 2008, Daflon-Teixeira 2011, Lima et al. 2012) visto que, nenhum espécime de R. nasutus capturado estava infectado por T. cruzi e os resultados positivos foram obtidos somente em alguns exemplares de T.
brasiliensis.
Análise da infecção dos triatomíneos vetores nas seis localidades rurais estudadas - A diferença dos resultados entre as duas técnicas empregadas (exame