III OBJETIVOS

Geral

Avaliar a confecção do acesso vascular definitivo pré início do tratamento dialítico para o portador de DRCT no Brasil como um dos marcadores da qualidade da assistência prestada a esse paciente.

Conhecer os fatores associados à baixa provisão de acesso vascular arteriovenoso como primeiro acesso vascular para pacientes que tem a hemodiálise como primeira modalidade de TRS no Brasil (Artigo 1);

Conhecer os fatores associados ao tempo de espera para confecção de acesso vascular arteriovenoso a pacientes que iniciam em hemodiálise (primeira modalidade em TRS) com cateter venoso central temporário, no Brasil (tempo decorrido desde a entrada em hemodiálise até a realização de acesso vascular arteriovenoso) (Artigo 2);

IV MÉTODOS

Fonte de dados

O Projeto TRS – “Avaliação econômico-epidemiológica das Modalidades de Terapias Renais Substitutivas no Brasil”, desenvolvido pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais (GPES/UFMG) tem por objetivo avaliar a situação, o desenvolvimento e os resultados obtidos com as TRS no Brasil.

Para tanto, utilizando informações do subsistema APAC/SIA-SUS, do período de 2000 a 2004, disponibilizado em abril de 2005, pelo DATASUS, conforme termo de compromisso firmado entre o Ministério da Saúde e o GPES/UFMG, constituiu-se uma Base Nacional de Dados em TRS, incluindo indicadores econômicos e epidemiológicos com o objetivo de traçar a trajetória do cuidado prestado a esses pacientes no SUS. O período de 2000 a 2004 foi selecionado pela maior consistência e homogeneidade de dados (35).

Portanto, a partir de dados de origem administrativa foi realizado um relacionamento determinístico-probabilístico que permitiram encontrar registros para um mesmo paciente nos arquivos e unificá-los em um único registro. O relacionamento determinístico é utilizado quando existem identificadores únicos e confiáveis e caso não sejam, baseia-se na comparação de múltiplos identificadores. O relacionamento probabilístico é empregado

identificadores baseados no grau de certeza e precisão de pareamento. Não foi possível usar apenas o relacionamento determinístico tendo como chave o CPF, pois havia CPFs inválidos na base (35).

Após pareamento de dados do período analisado, foi obtido um total de 161.731 pacientes em TRS. Destes, foram excluídos pacientes com data declarada de início de tratamento no período anterior a 01/01/1990 ou posterior a 31/12/2004, com óbito registrado anterior à data declarada de início de tratamento, sem nenhuma APAC efetivamente paga, sem apresentar 3 meses consecutivos de registros, com modalidade de diálise inicial indefinida e pacientes incidentes com modalidade de transplante renal nos 3 primeiros meses, em um total de 20.054 exclusões. Assim, ao final foi obtida uma tabela única denominada “Base Nacional em TRS”, com 141.677 pacientes em TRS, no período analisado, sendo 51.321 considerados pacientes sobreviventes (coorte sobrevivente) e 90.356 incidentes (coorte incidente). Para cada paciente é possível identificar sexo, data de nascimento, cidade de residência, modalidade de entrada e saída, trajetória de modalidades, realização do acesso vascular arteriovenoso (tipo de acesso permanente, data e serviço de diálise), diagnóstico de entrada, desfecho (óbito ou censura por término do estudo ou perda de seguimento), gastos, além da identificação da unidade prestadora de serviço (serviço de diálise) e características desses serviços, como unidade da federação, município do serviço, data de competência do atendimento, tipo de prestador e condição de gestão do município do serviço de diálise (19, 35).

Para complementação das informações obtidas da Base Nacional em TRS a cerca das TRS no Brasil, foi também desenvolvida entre janeiro e maio de 2007, uma pesquisa de campo junto a usuários que realizavam tratamento renal substitutivo em serviços de diálise e centros transplantadores selecionados no Brasil. Trata-se de um estudo transversal, que compreendeu entrevistas aplicadas face a face por entrevistadores selecionados e previamente treinados, por meio de questionário estruturado, que obteve informações acerca da situação sócio-econômica, demográfica e qualidade de vida, bem como avaliação da satisfação do usuário com a qualidade de atenção em hemodiálise (Anexo 2). Foram incluídos pacientes com idade superior a 18 anos, portadores de insuficiência renal crônica terminal, mantidos nas modalidades de tratamento de diálise há no mínimo três meses e na

de terapia renal substitutiva não cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) ou Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) foram excluídos. A amostra foi feita por conglomerado em dois estágios: serviços prestadores de TRS do Brasil e pacientes. Obteve-se um total de 3036 pacientes distribuídos em 81 serviços de diálise e 17 centros transplantadores. As unidades prestadoras pesquisadas assinaram formulário de aceitação e os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1).

Artigos

A elaboração de dois artigos científicos terão o intuito de conhecer os aspectos relacionados à qualidade da assistência aos portadores de insuficiência renal crônica terminal que tem como sua primeira modalidade a hemodiálise, avaliado por meio de um marcador de qualidade da assistência: provisão de acesso vascular arteriovenoso definitivo.

O primeiro artigo utilizará como fonte de dados o estudo de campo realizado em 2007 e o segundo, a Base Nacional em TRS (2000-2004).

Primeiro artigo

O objetivo deste artigo será conhecer os fatores associados à baixa provisão de acesso vascular arteriovenoso como primeiro acesso para pacientes que tem a hemodiálise como primeira modalidade de TRS no Brasil, em 2007, o que vai de encontro ao primeiro objetivo específico deste projeto de mestrado.

Desta forma, os usuários respondentes da pesquisa de campo, realizada em 2007, que reportaram ter a hemodiálise como sua primeira modalidade de TRS, serão classificados em dois grupos: (1º) pacientes que tiveram a fístula como seu primeiro tipo de acesso vascular à entrada em hemodiálise e (2º) pacientes que tiveram o cateter venoso temporário como seu primeiro tipo de acesso vascular à entrada em hemodiálise.

Desses, 705 pertencem ao 1º grupo, 1569 ao 2º, e 4 não sabiam com que tipo de acesso tinham iniciado, e serão considerados “missing”.

Por se tratar de dados já coletados, e da utilização de uma sub-população, o poder da amostra foi recalculado. Considerando-se o poder de detecção relativo ao cálculo amostral do projeto-fonte, e a prevalência de fístula de estudos internacionais (21) utilizou-se o teste de hipótese de comparação de proporções e uma probabilidade de erro α igual a 5% para verificação do poder da amostra antes de serem iniciadas as investigações. O poder obtido foi de 99,9%.

Variável resposta: primeiro tipo de acesso vascular para hemodiálise

Variáveis explicativas: fatores demográficos, sócio-econômicas (sexo, cor da pele, idade, escolaridade, renda, município e região de residência, e cobertura de plano de saúde) e clínicas (tempo de diagnóstico de DRC anterior à entrada em TRS e relato de hipertensão e diabetes mellitus anterior à entrada em TRS)

Análise estatística: A análise descritiva incluirá distribuições de freqüência e medidas de tendência central. A associação entre a variável-resposta e as variáveis explicativas será explorada pela regressão logística univariada, o que permitirá seleção de variáveis (p ≤ 0.20) para constituir o modelo multivariado. O odds ratio (OR) e seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC 95%) será utilizado para mensurar a força de associação. A relevância de cada variável incluída no modelo multivariado será verificada pela estatística de Wald, sendo retiradas as que não contribuírem de forma significativa. Para verificação do ajuste do modelo final, este será comparado aos demais modelos construídos pelo método de verossimilhança e teste de Hosmer e Lemeshow. O modelo final conterá variáveis com significância estatística (p ≤ 0.05) e baseando-se nos estimadores obtidos, a probabilidade de ocorrência do evento será calculada. As análises serão realizadas utilizando-se o software R, versão 2.7.2.

iniciaram com cateter venoso central temporário, o que vai de encontro ao segundo objetivo específico deste projeto de mestrado.

Serão excluídos da coorte incidente da Base Nacional em TRS, aqueles pacientes que tiveram como primeiro procedimento (primeira APAC): confecção de acesso definitivo para hemodiálise ou de acesso definitivo para diálise peritoneal, treinamento para diálise peritoneal, diálise peritoneal, ou em acompanhamento de transplante renal e utilização de medicamentos excepcionais. Assim o grupo restante corresponderá aos pacientes que tiveram a primeira APAC gerada para realização da modalidade de hemodiálise, ou seja, provavelmente iniciaram com o cateter venoso central temporário (acesso de emergência realizado em internação, o que não gera APAC), constituindo-se o grupo que será analisado nesta investigação.

Amostragem: Assim, dos 90.356 pacientes constituintes da coorte incidente da Base Nacional em TRS, 18.201 foram excluídos e 72.155 pacientes tiveram a primeira APAC gerada para realização da modalidade de hemodiálise (procedimento da primeira APAC), e que, provavelmente iniciaram com o cateter venoso central temporário e serão utilizados nesta análise.

Variável resposta: tempo decorrido da entrada em hemodiálise até a realização de acesso vascular arteriovenoso (fístula ou enxerto arteriovenoso), o que correponderá a geração de uma APAC que terá como procedimento principal fístula ou enxerto arteriovenoso

Variáveis explicativas:

Nível individual: sexo, idade, município e região de residência e Nível serviços de diálise (serviços de diálise de entrada):

• localização da unidade (cidade se capital ou interior e região do País);

• tipo de gestão da unidade (municipal, estadual ou mista);

• tipo de unidade (hospitalar ou ambulatorial) e

Análise estatística: Será realizada análise descritiva, por meio de cálculo de proporções e medidas de tendência (tempo médio e mediano), utilizando-se como desfecho de interesse tempo decorrido da entrada em hemodiálise até a ocorrência do evento de interesse (realização de acesso vascular arteriovenoso). Para descrever a relação entre variável resposta e variáveis explicativas será utilizada Análise de sobrevida. Primeiramente, a curva de sobrevivência será estimada separadamente para cada variável explicativa, utilizando-se o método de Kaplan Meyer, no intuito de verificar visualmente a proporcionalidade dos riscos dessas variáveis a serem incluídas no modelo (razoavelmente paralelas e ausência de cruzamento entre as categorias das variáveis).

O Modelo de Fragilidade será utilizado para estimar o efeito das variáveis explicativas que foram exploradas no método anterior. Este modelo permite mensurar o perfil de risco das unidades controlando-as pelas variáveis de cada paciente e pelas variáveis disponíveis para cada centro. Ele considera que pacientes admitidos em uma mesma unidade recebam tratamentos mais parecidos do que os pacientes que são atendidos em unidades diferentes, e por isto tenham um grau de semelhança no risco decorrente de fatores relacionados à performance da unidade (correlação intra-grupo). Assim, ao invés de considerar o risco de cada centro, o que significaria incluir uma variável para cada centro no modelo, uma variável de efeito aleatório que reflete a unidade a que o paciente pertence é incluída, permitindo avaliar o efeito das covariáveis deste nível (36).

Serão consideradas as variáveis com valor p ≤ 0,05. Para comparação dos modelos obtidos pelo modelo de fragilidade será utilizado o teste de Wald e o teste de razão de verossimilhança. A análise de resíduos proporcionará a verificação do pressuposto de proporcionalidade do modelo. O software R 2.7.2 será utilizado para análises estatísticas.

Questões éticas

O Projeto TRS “Avaliação econômico-epidemiológica das Modalidades de Terapias renais Substitutivas no Brasil” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG por meio do parecer ETIC 397-04 (Anexo 3).

V Resultados preliminares

A análise dos dados para este Projeto já vem sendo realizada e resultados preliminares constituíram trabalhos aceitos para apresentação em pôster no 12th World Congress on Public Health – Istambul, Turquia (Apêndice 1).

VI Limitações

Por se tratar de um estudo transversal, a pesquisa de campo não poderá ser provedora de relações de causa. As variáveis investigadas foram auto-reportadas, o que gera possibilidade de bias de memória. Além disto, outras variáveis importantes, como referência ao nefrologista e problemas com maturação do acesso vascular definitivo não foram colhidas e, portanto, não poderão ser investigadas.

Quanto à utilização da Base Nacional em TRS como fonte de dados existem algumas limitações inerentes à sua composição, pois foi elaborada a partir de dados de origem administrativa, o que pode impor a presença de dados incompletos e inconsistentes.

Além disso, a inserção de dados referentes aos serviços de diálise também apresenta fragilidades: houve dificuldade de alocação destas variáveis para o período analisado, pois o cadastramento desses estabelecimentos na época ainda não era o CNES, como atualmente, o que pode novamente ocasionar a presença de informações incompletas ou inconsistentes.

VII Viabilidade

O Projeto TRS “Avaliação econômico-epidemiológica das Modalidades de Terapias renais Substitutivas no Brasil” está sendo financiado pelo Ministério da Saúde – Fundo Nacional de Saúde (Convênio 4864/2005).

2008 2009 Atividades 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º Revisão bibliográfica x x x x x x x Disciplinas x x x x x Qualificação x

Análise dos dados x x x x x

1º artigo x x x

2º artigo x x

Defesa dissertação x

Disciplinas cursadas:

- Políticas de Saúde e Planejamento (5) - Princípios de Epidemiologia (5) - Princípios de Bioestatística (4)

- Tópicos Especiais: Métodos Qualitativos (2)

- Tópicos Especiais: Iniciação à redação de artigos científicos (2)

- Tópicos Especiais: Avaliação do acesso e utilização dos serviços de saúde (2) - Antropologia Médica (3)

- Métodos estatísticos aplicados à Epidemiologia (5) - Tópicos Especiais: Redação de artigos científicos (3) - Seminários em Políticas de Saúde (2)

Total de créditos: 33

Disciplinas em curso:

- Tópicos Especiais: Aspectos teóricos e metodológicos da avaliação econômico-epidemiológica das doenças crônicas (2) Total de créditos ao final do 1º semestre de 2009: 35

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Universidade Federal de Minas Gerais Estudo: Qualidade de Vida e Terapia Renal