A amostra em estudo era constituída por 45 crianças, de ambos os sexos, que frequentavam a escola na freguesia de Pardilhó.
O escalão etário dos 6-7 anos, foi aquele que registou maior número de crianças em estudo, sendo 18 do sexo masculino ( 85%) e 17 do sexo feminino (71% ).( Quadro I )
Distribuição etária da amostra
Masc(2) Fem(l) Total
Idades
Freq % Freq. % Freq %
4 anos 1 1 - - 1 2
5 anos 2 15 7 29 9 20
6 anos 11 52 9 38 20 45
7 anos 7 33 8 33 14 32
Total 21 100 24 100 45 100
Quadro I - Distribuição das crianças segundo sexo e idade
1- INQUÉRITO
O inquérito realizado ao acompanhante da criança, no momento de colheita de sangue, permitiu a obtenção de informação complementar, relativamente a :
Abastecimento de água
- Toda a área em que se inserem as residências das crianças da amostra, tem abastecimento de água de tipo semi-publico, isto é, são abastecidas por água de poço.
Habitação
- As habitações são antigas, estando na sua maioria, muito degradadas. A acompanhante da criança, normalmente a mãe, não tinha conhecimento sobre o tipo de material, constituinte das canalizações da habitação.
Hábitos alimentares
- Os hábitos culinários, culturalmente relacionados com confecção e ingestão de peixe proveniente da Ria, não se verificaram nesta amostra.
Profissão
- A profissão desempenhada pelos pais das crianças da amostra, pode ser situada num tipo II, da escala de Graffar. (60% trabalha na construção civil, 20% trabalha na industria e os restantes na agricultura/pesca. A referir dois casos de crianças filhas de pais profissionalmente, relacionados com o ensino.
2- CHUMBO
Os valores de plumbémia encontrados, na amostra estudada foram os seguintes:
Quadro III- Valores de plumbémia da amostra ( microgr/dl)
Sexo N X Sd Max Min P25 Med P75
Fem(l) 24 4,3 2,3 11,8 1,3 2,4 4,2 5,3
Masc(2) 21 5,1 6,4 32 1,5 2,6 3,0 5,5
N=a número de crianças; X-Média ; Sd- Desvio padrão; Max-valor máximo Min- Valor mínimo; Med - Mediana ; P- valor em quartis
Chumbo
Gráfico I- Gráfico interquartis de valores de plumbémia
Efectuado o gráfico de valores de plumbémia (Gráfico I) verifica-se a existência 3 valores extremos( outliers), um dos quais é considerado severo, (valores superiores ou iguais a três desvios interquartis) correspondendo á observação 43. Os outros dois são considerados moderados, (valores entre 1,5 a 3 desvios), correspondendo ás observações 3 e 33.
O parâmetro chumbo, apresenta uma amplitude de valores de 10,3 para o sexo feminino, e uma amplitude de 30,5 para o sexo masculino (valores entre o min. de 1,5 até máx. de 32).
Os valores desviados moderadamente, (observações 3 e 33), encontram-se enquadrados na classe I, e na classe IIA, respectivamente de Nelson Pediatrics e CDC/ATSDR, pelo que embora estatisticamente se apresentem desviados, são considerados clinicamente como valores limite.
Quadro IV - Distribuição da amostra por Classes CDC/Nelson Pediatrics Classes de plumbémia (Dg/dl) Nelson Pediatrics 0 <10 I (10-20) II (25-39) III (40-59) IV >60 Casos da amostra 44 1 CDC/ATSDR I <=9 II-A (10-14) II-B (15-19) III (20-44) IV (45-69) V >70 Casos da amostra 43 1 1
O histograma dos valores de plumbémia foi também realizado, para melhor visualização da assimetria, de distribuição da variável chumbo. Std. Dev = 4,71 Mean = 4,7 N = 45,00 2,5 7,5 12,5 17,5 22,5 27,5 32,5 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
Para avaliação da normalidade da distribuição foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Verificou-se que o chumbo não segue uma distribuição normal (Teste de Kolmogorov- Smirnov p=0,01). Procedeu-se á transformação da variável em logaritmo, verificando- se que o histograma realizado posteriormente, apresenta uma curva aproximada á normal. (Teste de Kolmogorov - Smirnov p=0,94 ).
12 10 8- 1 1
Lch
Std. Dev = ,58 Mean = 1,35 N = 45,00 ,25 ,75 1,25 1,75 2,25 2,75 3,25 ,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 LOGCHUMBGráfico III - Gráfico de distribuição de chumbo após transformação logarítmica
Foi-se verificar se os sexos se comportavam de idêntica forma em relação ao chumbo. Procedeu-se á realização do teste t-student, para comparação de amostras independentes. Concluí-se que não há diferenças significativas, entre os dois sexos, no respeitante aos níveis de plumbémia( Teste t-student p =0,4).
3-MERCÚRIO
Os valores de mercúrio encontrados no sangue das 34 crianças, em que foi possível colher quantidade suficiente de sangue para análise, foram os seguintes:
Quadro IV - Valores de Mercúrio no sangue (microg./l)
Sexo N X Sd Máx Min P25 Med P75
Fem 18 5,4 0,92 7 3 5 5 6
Masc 16 5,6 0,71 7 4 5 6 6
N-número de elementos; X-média; Sd- desvio padrão; Max-Valor máximo; Min-valor mínimo; P- Valor interquartil; Med - Media
O parâmetro mercúrio apresenta uma amplitude de valores de 4. (entre um valor mínimo de 3 e um valor máximo de 7). Foi efectuado o gráfico interquartis de valores de mercúrio (Gráfico IV), que apresenta um valor desviado, considerado moderado,( valores desviados entre 1,5 e 3 desvios interquartis), e correspondendo á observação 17.
m
A distribuição dos valores de mercúrio, como se pode observar em histograma, apresenta uma curva com uma assimetria negativa.
16 14 12 10 Std. Dev = ,83 Mean = 5,5 N = 34,00 MERCÚRIO
Gráfico V - Gráfico de distribuição de valores de mercúrio
Tal como para o chumbo, foi efectuado o teste de Kolmogorov- Smirnov para avaliar da normalidade da distribuição. Verificou-se que o mercúrio não segue uma distribuição normal(teste de Kolmogorov-Smirnov p=0,03).
Procedeu-se á transformação desta variável, em logaritmo, através de log(k- mere), em que k=9.A realização posterior, do teste de Kolmogorov-Smirnov, evidencia uma aproximação á normal.(p=0,06).
log (9-merc)
Gráfico VI - Gráfico de distribuição de valores de mercúrio após transformação logarítmica
Após realização de histograma dos valores de logmerc, procedeu-se á realização do teste t-student, para comparação de médias em amostras independentes.
A realização do teste t, revela que os valores médios de mercúrio, não apresentam diferenças significativas em ambos os sexos(p=0,3).
4 -Hemoglobina
Foram também determinados os valores de hemoglobina, nas crianças da amostra, cujos resultados são os seguintes:
QuadroVI -Teores de Hemoglobina, por sexo
Valores de Hb (g/dl) Sexo masculino % Sexo feminino % <11 0 0 11-12 6 29% 7 29% 12-13 7 33% 11 46% 13-14 6 29% 6 25% 14-15 2 9% 0 - Total 21 100% 24 100%
Gráfico VII - Distribuição de valores de Hemoglobina (Hb), por sexo.
■ <11
■ 12,0-13 D13-14 D14-15
m O 0 11 O tu 1 10 SEXO
Gráfico VIII - Gráfico de interquartis de valores de hemoglobina Este gráfico não evidencia observações extremas.
Std. Dev = ,92 Mean = 12,45 N = 45,00 11,00 11,50 12,00 12,50 13,00 13,50 14,00 14,50 15,00 11,25 11,75 12,25 12,75 13,25 13,75 14,25 14,75 HEMOGLOB
Os valores de hemoglobina seguem uma distribuição normal. O teste de Kolmogorov-Smirnov, realizado apresenta um p=0,85. Neste caso, não foi realizada transformação logarítmica da variável, tendo sido realizado o teste t- student, para comparação de amostras independentes.
Os valores de hemoglobina foram comparados em ambos os sexos, tendo-se concluído que não há diferenças estatísticas entre eles.(Teste -1 p=0,24).
Realizou-se também o teste de correlação de Pearson entre os valores de hemoglobina/chumbo e os valores de hemoglobina/ mercúrio, sendo respectivamente p= 0,64 e p=0,57, para R= - 0,7 e R= - 0,1. Este teste permite concluir que não existem diferenças entre os parâmetros avaliados. A correlação negativa que se estabeleceu, não teve significado clínico, pois nenhuma criança da amostra apresentou qualquer quadro de anemia.
IV - DISCUSSÃO
O estudo realizado tinha como objectivo, a realização de um diagnóstico de saúde, através da determinação de teores sanguíneos de metais pesados( Mercúrio e Chumbo), em crianças de idade escolar. Pretendia-se uma amostra para estudo que englobasse escalões etários desde a pré - escolar .
As dificuldades na sua execução, surgiram com a recusa por parte dos encarregados de educação, na autorização de colheita sanguínea a crianças. Nos escalões mais baixos, a obstinação foi total, mesmo tendo sido explicado que a avaliação da situação clinica actual, promoveria o seu bem-estar no futuro.
Assim das 280 cartas, solicitando consentimento informado, 50 responderam favoravelmente, 30 negativamente, não havendo resposta das restantes.
Estiveram envolvidas neste estudo 45 crianças de idades compreendidas entre os 4 e os 7 anos, sendo 21(47%) do sexo masculino e 24 (53%) do sexo feminino.
Foi realizada a pesquisa sanguínea de mercúrio em 34 crianças. As restantes sofreram colapso da veia durante a colheita, não tendo sido possível obter a quantidade de sangue necessário para análise. Esta pesquisa justificava-se, pois os diferentes estudos realizados na área da Ria, (Hall,1992; Ferreia,1993; LNEC,1992; Bóia,1985), apontam teores elevados do metal, respectivamente nas águas, solos e nos peixes e moluscos.
A administração simultânea de um inquérito pretendia também, avaliar hábitos alimentares familiares relacionados com pesca artesanal. A via digestiva é uma das formas de entrada do tóxico( metilmercúrio) no organismo. Tal é referenciado em diversos estudos de que se destacam Grandjean, P,1999; Fréry, N. et ai 1999; Vaz, 1992.
A amostra estudada revela parâmetros laboratoriais de mercúrio no sangue, dentro de valores considerados recomendados(< 5 ug/1, no sangue ;ATSDR,1992). A análise estatística efectuada também não encontra diferenças significativas entre os sexos. Tendo sido efectuado o gráfico interquartis, este apresenta um outlier
A plumbémia foi investigada na totalidade das crianças. O chumbo foi um elemento largamente empregue na industria e encontra-se amplamente disseminado no ambiente. E um elemento estranho ao organismo humano, comportando -se nessa circunstância como um tóxico particularmente nocivo para o Sistema Nervoso Central. Nos grupos etários mais jovens os seus efeitos são mais severos, podendo impedir o pleno desenvolvimento das suas capacidades intelectuais.Muitos estudos têm sido desenvolvidos sobre o tema, de que se destacam, Mayan et ai, 1992,1994,1998,e 2001; Marques et ai 1995; Sibergel O., 1997;Markowitz et al 1999;McMichael et ai, 1998.
Em todos eles se relacionam os valores elevados de plumbémia em crianças, com lesões do SNC ou com atrasos de desenvolvimento. A amostra estudada sinalizou um caso de sexo masculino, de plumbémia muito afastada do valor recomendado(32 microgramas/dl para VMR por ATSDR/Nelson de <=9 microgramas/dl). Detectaram-se também dois casos de plumbémia considerados limite. Existem 43casos, cuja plumbémia está enquadrada na classe I, um caso na classe II (11,8 ug/dl) e um caso na classe IV (32 ug/dl).
Estatisticamente, estes factos tem tradução, nomeadamente no gráfico interquartis realizado.
As observações 3 e 33 correspondem a desvios moderados, correspondendo a observação 43, a um desvio severo. Não existem no entanto, diferenças estatisticamente significativas entre os sexos. Os valores encontrados para a plumbémia, variam 1,3 e 32 microg/dl. Verifica-se que 96% das crianças(43), se encontra na classe I, CDC/ATSDR ( Plumbémia <= a 9 ug/dl).
Na classe II-A, encontra-se uma criança com plumbémia de 11,8 microg./dl. Para estes teores, os CDC/ATSDR, considera imprescindível a realização de avaliação local, para identificação de causas ambientais.
A vigilância ocasional dos níveis de plumbémia, não deve ser esquecida, pois poderão estar relacionados com factores próprios da habitação ou da sua envolvente(Lixeiras próximas, habitação degradada, água de abastecimento proveniente de poços inquinados).
Na classe III foi identificada uma criança. Nesta fase as recomendações apontam para avaliação ambiental, bem como observação clínica da criança, que incluí repetição dos valores analíticos. Nesta situação, estão incluídos os factores descritos na classe II, embora podendo citar outros factores de eventual confundimento, tais como, baixo nível socio-económico, desemprego materno, alcoolismo por parte do pai.( exerce esporadicamente como trolha).
Esta situação está em conformidade com outras descritas na literatura( Silbergel,1997). Este autor refere que a prevalência da intoxicação é determinada por dois factores : a idade e a proximidade a áreas contaminadas com chumbo, estando em maior risco as populações pobres e com deficientes condições habitacionais.
Foi realizada uma colheita de sangue, para determinação de plumbémia, a um irmão da criança que registou valor mais elevado, tendo esta sido também elevada ( 25microg/dl). Ambas as crianças estão a ser seguidas no Serviço de Pediatria do Hospital Distrital de Aveiro. O CDC, no seu relatório de Março/01, revela o decréscimo de plumbémia em crianças, (> 2 microg/dl), entre 1991-1994. Considera que embora esta tendência se mantenha, o rastreio deve incidir em zonas degradadas, onde o chumbo possa continuar acumulado.
Em simultâneo foi determinado o teor de hemoglobina no sangue no sentido de avaliar um possível padrão de anemia. Esta situação clínica encontra-se vulgarmente associada a intoxicação por metais pesados, em virtude destes impedirem a correcta síntese do Heme. Clinicamente este padrão não se verificou. Estatisticamente não foram encontradas diferenças entre os sexos (Teste T p=0,24).
Realizado o teste de correlação de Pearson, entre hemoglobina/chumbo e hemoglobina/mercúrio, conclui-se pela não existência de diferenças estatisticamente significativas .
A correlação negativa que se estabeleceu, não apresentou tradução clínica, pois não houve casos de anemia.
A administração do inquérito revelou algumas dificuldades não sinalizadas no pré teste. Houve a necessidade de explicação e de reformulação das questões relacionadas com alimentação e habitação, por terem sido consideradas de ingerência na vida familiar.
Apesar das dificuldades surgidas, a aplicação dos questionários possibilitou um melhor conhecimento da amostra estudada.
Conclusão
Com este trabalho foi iniciado um diagnóstico de situação, de base populacional, relacionando os indivíduos e o seu meio ambiente. Os resultados obtidos, revelaram-se que a situação de saúde das populações expostas não se apresenta tão grave como se poderia supor, observando apenas os resultados de investigação ambiental.O mercúrio, metal referenciado em diversos estudos realizados no local, (Hall, 1992-àguas; Ferreira, 1993-solos; LNEC,
1992-solos; Bóia, 1985 - aquacultura), com elevados teores ambientais, não apresenta tradução clinica, na amostra estudada. Pode concluir-se, simplistamente, que as vias normais de exposição ao metal ( via digestiva, através da ingestão de peixe, capturado na área), não foram seguidas.
No entanto, a dimensão da amostra estudada, assim como as suas características( amostra de conveniência, ainda que aleatoriamente dirigida a uma população), não permitiu encontrar, associações estatisticamente significativas, com valor etiológico.
Este pressuposto, é igualmente verdadeiro, para o parâmetro chumbo, apesar de ter sido sinalizado um valor elevado. Os resultados encontrados em relação a esta variável, evidenciam a necessidade de aprofundamento de estudos semelhantes, e também do rastreio e educação sanitária da comunidade envolvida.
A instalação de parques industriais na área lagunar da Ria de Aveiro, resultou de uma estratégia que aliava desenvolvimento industrial, progresso económico e qualidade de vida.
A quantificação da qualidade de vida torna-se difícil, quando aliada á vertente económica, se contrapõe a degradação ambiental e a saúde de populações expostas.
Actualmente, a estratégia a defender deverá centrar o Homem, como fiel de um desenvolvimento equilibrado, fornecendo-lhe as bases para a consciência correcta dos riscos, e as bases para defender a sua saúde, em caso de situação ambiental desfavorável. A comunidade estudada, ilustra o conceito de rural industrializado, isto é, a base educacional e de vivência é rural(baixo nível socio- económico -Graffar de tipo II, alcoolismo, desemprego materno), inseridos numa área industrializada, que com o tempo acarretou modificações ambientais.
A educação para a saúde será fundamental nesta comunidade. Não será o imputar as culpas á vitima, pois as situações escapam na maioria das vezes á sua influência e responsabilidade. A comunidade tem que ser responsável pela sua saúde, ter consciência dos riscos e participar na promoção do seu bem estar.
Bibliografia
- Adams, J. et al, 1998: Anemia and elevated lead levels in underimunized inner-city children. Pediatrics 1998.
- Anderson, Kim, 1997: Contamination of the Ria de Aveiro and the impacts on the Lagoon, from Chemical Park in Estarreja. Departamento de Ambiente e Planeamento da Universidade de Aveiro
- Anderson, R.L. et ai, 1999: Maternal perceptions of lead poisoning in children with normal and elevated lead levels. J. Pediatrics Health Care, 1999.
- Aldrich, R. et al, 1997: Opportunistic blood lead testing in a paediatric inpacient population. Journal of Public Health, 1997. - ATSDR, 1990: Mercury Exposure study, Final report
- ATSDR, 1992: Mercury Toxicity. - ATSDR, 1992: Lead toxicity.
- ATSDR, 1997: Lead health effects seen 20 years later, Hazardous substances, Vol 7, n°3
- Bates,M.N. et al, 1997: Old paint removal and blood levels in children, Medicine Journal, 1997.
- Benjamin, T.J. et al, 1999: Is universal screening for lead in children indicated? Na analisis of lead results in Augusta, Georgia in 1997. Medicine Journal, 1999.
- Biesiada,M. et al, 1999: Blood lead levels in children: epidemiology vs. simulations. Européen Journal of Epidemiology, 1999.
- Bóia, Cristina, 1987: A Laguna de Aveiro- Potencialidades ameaçadas pela poluição de origem antropogénica e pela evolução natural. Dossier Ambiente/ Gestão da Água/ Abril
1987
- C. D. C, 1991 : Preventig lead poisoning in young children. - Chiaradia, M. et al, 1997: Contamination of houses by workers
occupacionally exposed in a lead - zinc-copper mine and impact on blood lead concentrations in the families. Occupacional Envirnomental Medicine, 1997.
- Counter, S. A et al, 1997:Normal auditory brainstem and cochlear function in extreme pediatric plumbism. Journal of Neurologic Science, 1997.
- Counter, S. A. et al 2000: Blood lead and hemoglobin levels in Andean children with chronic lead intoxication. Neurotoxicology 2000.
- Elliott, P. et al, 1999: Clinical lead poisoning in England : an analysis of routine sources of data. Occupacional Environmental Medicine.
- Esteban, E., et al, 1999: Hair and blood as substrates for screening children for lead poisoning. Archiv of Environmental Health.
- Ferreira, Manuela, 1993: Mercúrio em solos da área do Complexo Químico de Estarreja. Tese de Mestrado em Geoquímica na Universidade de Aveiro.
- Freeman, N. C. et ai, 1997: Hygiene- and food-related behaviors associated with blood lead levels for young children from lead- contaminated homes. Environmental Epidemiology, 1997.
- Friedrich,M.J.,2000: Poor children subject to " Enviromental Injustice". Jamajune 21,Vol 283,pag.3057-3058.
- Gardner, J. M., 1998: Undernutrition and elevated blood lead levels: effects on psichomotor development among Jamaican children. Public Health Nutrition, 1998.
- Grandgean, Philippe et al, 1999: Methylmercury Exposure Biomakers as Indicators of Neurotoxicity in Children Aged 7 Years. American Journal of Epidemiology, Vol.150,N°3.
- Hall, A. et al ,1985: Presença de mercúrio nos sedimentos da Ria de Aveiro. Departamento de Química da Universidade de Aveiro.
- Hilts, S. R. et ai, 1998: Effect of interventions on children's blood lead levels. Environmental Health Perspective, 1998.
- Holmes,S.E. et al, 1997: Blood lead levels in a continuity clinic population. Toxicology Clinic, 1997
- Jacob, b. et al, 2000: The effect of blood lead on hematologic parameters in children. Environmental Resource, pag. 150-159. - Juberg, D. R. et al, 1997: Position paper of the American
Council on Science and Health : lead and human health. Ecotoxicology Environmental, 1997.
- Kurtin, D. et al, 1997: Demografic risk factors associated with elevated lead levels in Texas children covered by Medicaid. Environmental Health Perspectiv.
- Lanphear, B. P. et al, 1998: Environmental exposures to lead and urban children blood levels. Environmental Resource 1998. - Lanphear, B . P. et al, 1998: Comunity characteristics associated
with elevated blood lead levels in children. Pediatrics 1998.
- Lauwerys, R. Robert, 1994: Toxicologia Industrial et intoxicaciones professionales; pág 150-162, e 175-190.
- Lin, Shao et al, 1998: Does paternal occupacional lead exposure increase the risks of low birth weight or permaturity?
American Journal of Epidemiology, Vol. 148,N°2, pag. 173-313. - LNEC, 1994: Metodologias para a recuperação de águas
subterrâneas e solos contaminados. Relatório final- Estarreja. - Whelan, E. A , 1997: Elevated blood lead levels in children of
constrution workers. American Journal of Public Health, 1997. - Wilson, M.et al, 2000: Neonatal lead exposure impairs
development of rodent barrel field cortex. National Academy of Science U S A 2000.
- Manton W. I. et al, 2000: Acquisition and retention of lead by young children. Environmental Resource, 2000.
- Markowitz, Gerald, et al; 2000:Cater to the children: The role of the lead industry in a public health tragedy .American Journal of Public Health, Vol. 90,N°1.
- Markowitz, M., 2000: Lead poisoning : a disease for the next millennium. Current Problems Pediatrics.
- Markowitz, Morri et al, 1999: Clinician Follow-up of Children Screened for Lead Poisoning. American Jounal of Public Health, Vol.89, N°7.
- Marques, Laura et al, 1995: Toxicidade do chumbo nas crianças. Revista Portuguesa de Pediatria, Vol 26,n°s 1 e 2 .
- Marques, Laura et al,1995: Do chumbo e das crianças. Revista Nascer e Crescer, Vol 4.
- Mayan, Olga et al,1992, Exposição a chumbo do recém- nascido. Revista de Epidemiologia; Vol 4, n°12. Outubro/Dezembro.
- Mayan, Olga et ai, 1994; A criança e a exposição a chumbo. Acta Médica Portuguesa.
- Mayan, Olga et al, 1992, Exposição a chumbo do recém- nascido. Revista de Epidemiologia; Vol 4, if 12. Outubro/Dezembro.
- Mayan, Olga et al, 1994; A criança e a exposição a chumbo. Acta Médica Portuguesa.
- Mayan, Olga, 1998: Exposição ao chumbo da criança. Um problema de Saúde Pública. Antropologia Portuguesa, pág. 151-
170.
- Mayan, 01ga,ct aí, 2001: Chilhood Lead Exposure in Oporto, Portugal. Int. Journal Occup. Environmental Health, 2001.
- McKinney, P. E. et al,2000: Acute elevation of blood lead levels within hours of ingestion of large quantities of lead shot. Journal of Toxicology 2000.
- Melman. S. T.et a!, 1998: Prevalence of elevated blood levels in an inner-city pediatric clinic population. Environmental Health Perspective, 1998.
- Mendelsohn, A L., et al 1998: Low- level lead exposure and behavior in early chiMhootL Pediatrics, 1998.
- McMichael, A J. et al, 1998: Declining blood lead levels and changes in cognitive function during chidhood : the Port Pirie cohort Study. Jama 1998.
- McRill, C. T. et al, 2000: Mercury toxicity due to use of cosmetic cream. Occupational Environmental Medicine Journal, 2000.
- MMVVR, 2000 : Recommendations for blood lead screening of young children enrolled in Medicaid : Targeting a group at high risk. Centers for Disease Control and Prevention, vol 49, 2000. - Murgueytio, A M. et al, 1998: Relationship between soil and
dust lead in a lead minig area and blood lead levels. Environmental Epidemiology, 1998.
- OMS, 1978: Critérios de salud ambiental 1.
- O. M. S,1989: Geneve, Lead environmental aspects, criteria 85. - O. M. S. : Geneve, 1991: Sample size determination in health
studies. Praticai manual.
- O.M.S., Ginebra, 1993: Investigacion de brotes de enfermedades ambientales. Manual de entrenamento.