IMPACTO DA SAÚDE ORAL NA QUALIDADE DE VIDA: PRÓTESE

A mediana de pontuação total do OHIP-Edent com o uso de próteses totais convencionais foi de 9,31 pontos, variando de 0 (nenhum impacto) para 21 pontos. Após a conversão da prótese total convencional mandibular em sobredentadura, a mediana da pontuação do OHIP-Edent foi de 2,88 pontos, com variação de 0 (nenhum impacto) a 9 pontos. Diferenças significativas (p = 0,001) foram observadas, de modo que a prótese total convencional mandibular resultou no maior negativo impacto na qualidade de vida quando comparada a sobredentadura retida por implante, e isto também ocorreu para os domínios limitação funcional (p=0,023), dor física (p=0,002), desconforto psicológico (p=0,010), disfunção física (p=0,021) e disfunção psicológica (p=0,009) (Tabela 3). O valor médio OHIP-Edent total reduziu em 53%, no pós-tratamento (sobredentadura) quando comparado ao pré-tratamento (prótese total), ou seja, houve um impacto positivo da saúde oral na qualidade de vida após a reabilitação com implantes. Em relação aos domínios, apenas a disfunção social manteve a mesma média de pontuação (Figura 12). Nenhum dos questionários teve que ser eliminado do estudo, uma vez que todos os itens foram devidamente preenchidos.

A Figura 13 mostra a porcentagem de pacientes que relataram impacto em cada questão, em comparação com o tipo de prótese utilizada. A questão 5 (desconforto ao comer) apresentou proporção significativa de impacto (p = 0,042), ou seja, a proporção de impacto entre a prótese total convencional e a sobredentadura são diferentes.

Tabela 3 - Os valores das respectivas dimensões do OHIP em relação tipo de prótese. Domínio, prótese total convencional, sobredentadura, tamanho da amostra (N), mediana e desvio padrão (DP). Natal – RN, 2013.

Prótese total convencional (Pré-implante)

Sobredentadura (Pós- implante)

Domínio n Mediana Q25 Q75 Mediana Q25 Q75 p

Limitação Funcional 16 3 1,25 3,0 2 0,0 2,75 0,023 Dor Física 16 3 1,25 4,0 1 0,0 1,75 0,002 Desconforto Psicológico 16 1 0,0 2,0 0,0 0,0 0,0 0,010 Disfunção Física 16 1 0,0 3,0 0,0 0,0 1,0 0,021 Disfunção Psicológica 16 0,5 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,009 Disfunção Social 16 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,180 Incapacidade 16 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,102

Figura Figura Edent 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Q1 Q p 0,245 0,5 a 12 - Gráfico a 13 - Porcen t. Questões (Q OHIP total Q2 Q3 Q4 Q 29 0,634 0,250 0, o da média de 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 co ntagens de im Q) e valor da s 16 Q5* Q6 Q7 Próte 042 0,213 0,250 0 valores dos d Prótese total onvencional mandibula mpacto (respos ignificância (p 6 8,5 Q8 Q9 Q10 ese Total S 0,767 - 0,715 domínios do O ar Sobredentadura mandibular stas às vezes p). Natal – RN 5,25 13 0 Q11 Q12 Q1 Sobredentadu 0,500 0,563 - OHIP em relaçã a Limit Dor Desc Psico Disfu Disfu Psico Disfu e quase semp N, 2013. 3,75 2 13 Q14 Q15 Q ura - - ão ao tipo de p tação Funcional Física conforto ológico unção Física unção ológica unção Social

pre) para cada 1 Q16 Q17 Q18 Q - - - prótese. Natal a questão da 3 0,0 Q19 - l – RN, 2013. escala OHIP- 001 -

5.3 EFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA: PRÓTESE TOTAL CONVENCIONAL X SOBREDENTADURA IMPLANTO-SUPORTADA

A eficiência mastigatória com o uso de próteses totais convencionais obteve valor de mediana de 0,025. Após a conversão da prótese total convencional mandibular em sobredentadura, o valor de mediana foi de 0,073. Houve diferença estatística significativa entre a eficiência mastigatória dos pacientes reabilitados com prótese total dupla antes e após a intervenção com implantes (p = 0,003) (Tabela 4), representando um aumento médio de 189%.

Tabela 4 - Avaliação da eficiência mastigatória em absorbância antes e após a intervenção com sobredentadura. Tipo de prótese, prótese total convencional, sobredentadura, tamanho da amostra (N), mediana, quartis (Q25 e Q75), limite inferior (LI) e limite superior (LS) (Intervalo de confiança de 95%). Natal – RN, 2013.

Tipo de Prótese N Mediana Q25 Q75 LI LS

Prótese total convencional 1 6 0,025 0,009 0,066 0,001 0,103

Sobredentadura 1 6 0,073 0,051 0,095 0,004 0,125

5.4 EFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA X IMPACTO DA SAÚDE ORAL NA QUALIDADE DE VIDA

Não foi constatada correlação entre eficiência mastigatória e o impacto da saúde oral na qualidade de vida para pacientes reabilitados com prótese convencional (p=0,234), bem como para os reabilitados com sobredentadura (p=0,682) (Tabela 5).

Tabela 5 - Avaliação da correlação entre eficiência mastigatória e OHIP-Edent. Natal-RN, 2013. Prótese Convencional SobredentaduraImplantes Eficiência mastigatória x OHIP Eficiência mastigatória x OHIP Correlação do

coeficiente de Spearman

0,315 -0,111

6 DISCUSSÃO

Este ensaio clínico controlado comparou o efeito da reabilitação com sobredentadura mandibular retida por 2 implantes pelo sistema barra-clipe com a prótese total convencional mandibular, em relação a qualidade de vida e eficiência mastigatória. Para esta reabilitação, a prótese total convencional mandibular foi convertida em sobredentadura implanto-suportada através da instalação de uma barra metálica unindo os implantes e captura de um clipe de retenção. A técnica utilizada para a conversão é relativamente simples e reduziu o tempo de atendimento.

Nos pacientes reabilitados nesta pesquisa a retenção da sobredentadura foi obtida através do sistema barra-clipe. Alguns estudos observaram que a qualidade de vida dos usuários de prótese total convencional dupla que foram reabilitados com sobredentaduras mandibulares retidas por implantes melhorou, independentemente do tipo de conexão de retenção utilizado para fixar as próteses (AWAD et al., 2000; AWAD et al., 2003; ALLEN et al., 2006; STRASSBURGER; KERSCHBAUM; HEYDECKE, 2006). O mesmo foi observado em relação à eficiência mastigatória por Kampen et al. (2004) em estudo do tipo cross over, no qual os tipos de fixação (barra-clipe, magneto ou bola) para as sobredentaduras não influenciaram os resultados encontrados para eficiência mastigatória.

Decorridos 3 meses da instalação das novas prótese totais convencionais bimaxilares, os pacientes foram avaliados quanto ao impacto da saúde oral na qualidade de vida e quanto a eficiência mastigatória. Após a cirurgia para instalação dos implantes, alguns pacientes foram reabilitados com carga imediata e outros com carga tardia, porém a avaliação só foi realizada após três meses de utilização da sobredentadura, ou seja, independente do tipo de carga, todos os pacientes utilizaram a sobredentadura pelo mesmo período de tempo.

Quanto à seleção de pacientes, ocorreu a partir de duas fontes distintas, uma em que os pacientes buscavam tratamento com próteses convencionais e, outra, com pacientes interessados em tratamento com implante. Entretanto, apenas os pacientes insatisfeitos com a utilização da prótese inferior aceitaram participar da pesquisa. Logo, os resultados podem ter tido uma magnitude maior devido a esse aspecto. Todos os pacientes que foram incluídos no estudo receberam novas próteses totais. Contudo, após a reabilitação com próteses convencionais, 7 pacientes não quiseram continuar na pesquisa, pois já estavam satisfeitos com as novas próteses totais, sendo portanto, excluídos desta pesquisa.

Alguns estudos (GEERTMAN et al., 1994; KAMPEN et al., 2004; GECKILI; BILHAN; BILGIN, 2011) incluíram apenas os pacientes insatisfeitos com a prótese total convencional mandibular. Em outras pesquisas os pacientes foram selecionados aleatoriamente para o grupo sobredentadura mandibular (AWAD et al, 2003; HEYDECKE et al, 2003).

Heydecke et al. (2005), Heydecke et al. (2003), Geertman et al. (1994) e Awad et al. (2003) desenvolveram randomização estratificada para compensar as diferentes características (idade, sexo e renda) entre os grupos experimentais e de controle e manter o equilíbrio entre eles. No entanto, nenhum estudo avaliou a influência das condições estabilidade e adaptação do paciente à prótese mandibular (nenhum problema com prótese convencional ou graves problemas) para utilizar uma estratégia de randomização estratificada. Além das características físicas do paciente, as condições de personalidade e psicológicas também podem influenciar nos resultados (EMAMI et al., 2010; TORRES et al., 2011).

Existem dificuldades inerentes à realização de ensaios clínicos controlados e randomizados em usuários de próteses sobre implantes, incluindo o viés de preferência de tratamento (FEINE; AWAD; LUND, 1998). Uma dificuldade particular surge quando os pacientes à espera do tratamento com implantes dentários são alocados para o grupo controle e pode levar a responder de uma maneira que reflita a sua decepção com a alocação para o tratamento. Em estudos randomizados o abandono dos pacientes alocados no grupo sobredentadura com implantes pode influenciar nos resultados, uma vez que a preferência do paciente é importante para a aceitação do tratamento.

Considerando esta limitação, Allen et al. (2006) aplicaram randomização e dividiram a amostra em dois grupos: prótese total convencional mandibular e sobredentadura mandibular retida por 2 implantes. Apenas os indivíduos alocados no grupo de sobredentadura participaram da pesquisa. Depois da informação sobre o tratamento, dois grupos foram obtidos de acordo com os pacientes que aceitaram ou rejeitaram o tratamento com implantes. Os resultados obtidos a partir destes dois grupos apresentaram grandes diferenças no impacto da saúde oral na qualidade de vida (OHIP), entre os valores de pré-tratamento (112 para os pacientes que aceitaram os implantes e 57,5 para aqueles que rejeitaram). Não houve diferença significativa após o tratamento entre os grupos, mas o efeito do tratamento pode ser mascarado pela análise da "intenção de tratar". As diferenças nas pontuações do OHIP pré/pós-tratamento foram significativamente maiores para aqueles que receberam implantes do que para aqueles que recusaram.

de vida for observada após a conversão da prótese total convencional em sobredetadura retida por implantes. Benefícios significativos também foram observados nos domínios do OHIP- Edent em relação à limitação funcional, dor, desconforto psicológico e disfunções física e psicológica. Entretanto, o mesmo não foi observado nos domínios disfunção social e incapacidade.

Esses domínios apresentaram valor de mediana zero no impacto da saúde oral na qualidade de vida com o uso da prótese total convencional, bem como com a sobredentadura. Assim, é possível que a vida social e ao sentimento de incapacidade não sejam influenciados por algum fator estressor.

Considerando a qualidade de vida, os ensaios clínicos (AWAD et al., 2003; HEYDECKE et al., 2003; HEYDECKE et al., 2005; ALLEN et al., 2006; KLEIS et al., 2010) demonstraram diminuição do OHIP, o que indica que a reabilitação com sobredentadura mandibular retida por 2 implantes melhora a qualidade de vida, a qual foi avaliada através do OHIP, OHIP-14 ou OHIP-Edent, sendo esta a versão modificada abreviada do OHIP para pacientes desdentados. O OHIP-Edent foi testado para avaliar a sensibilidade do efeito do tratamento com implantes em pacientes edêntulos e mostrou-se mais apropriado para utilização em indivíduos desdentados do que OHIP-14 (ALLEN; LOCKER, 2002).

Heydecke et al. (2003) utilizaram o OHIP-Edent para comparar o efeito do tratamento convencional ou com sobredentadura retida por 2 implantes em usuários de próteses totais convencionais. As condições pré e pós-tratamento mostraram melhora significativa na qualidade de vida no grupo de sobredentadura retida por 2 implantes em todos os domínios do OHIP-Edent, enquanto, o grupo de prótese convencional apresentou apenas melhora da dor física e escalas de desconforto psicológico.

A retenção da prótese total convencional é um fator importante na satisfação dos pacientes. Na maioria das vezes, a falta de retenção e estabilidade da prótese total convencional mandibular pode resultar em desconforto e limitação funcional para esses pacientes. Estes problemas podem levar os usuários de próteses totais a uma função mastigatória reduzida (FONTIJN-TEKAMP et al., 2000; KAPUR; SOMAN, 2006). Converter uma prótese total convencional em sobredentadura retida por implantes melhora a retenção e a estabilidade da prótese. A rotação ântero-posterior gerada nas sobredentaduras mandibulares com dois implantes, também poderia reduzir a satisfação dos pacientes e aumentar o impacto negativo da saúde oral na qualidade de vida (MICHAUD et al., 2012). Neste estudo, houve notável melhora na eficiência mastigatória após a conversão de próteses convencionais em sobredentaduras retida por 2 implantes.

Por outro lado, estudos com grupos de amostras independentes (GARRETT et al., 1998; FARIAS NETO et al., 2012; GECKILI et al., 2012), não observaram uma vantagem significativa entre estas duas modalidades de reabilitação oral em relação à eficiência mastigatória. Em outro estudo (KIMOTO; GARRETT, 2003), concluíram que o tratamento com sobredentaduras retida por 2 implantes apresenta mais vantagens, em comparação com a prótese total convencional, apenas em pessoas com rebordo alveolar reabsorvido.

No presente estudo, as características dos pacientes, tais como: gênero, idade, tempo de edentulismo e altura do rebordo; não influenciaram nos resultados do OHIP-Edent e eficiência mastigatória. Na análise entre o impacto da saúde oral na qualidade de vida e a eficiência mastigatória não foi observada nenhuma correlação quanto ao uso de prótese total ou sobredentadura, não havendo, portanto, relação entre as variáveis. É possível que outros fatores estejam relacionados com as variações dos resultados entre os pacientes na amostra estudada, tais como: força mastigatória (FONTIJN-TEKAMP et al. , 2000; RISMANCHIAN et al., 2009), características psicológicas e de personalidade (EMAMI et al., 2010; TORRES et al., 2011), satisfação dos pacientes em relação as próteses (RISMANCHIAN et al., 2009).

Ao avaliar a eficiência mastigatória nas próteses totais convencionais, estas apresentavam valores que variaram entre 0,001 e 0,103 abs. Após 3 meses da conversão para sobredentadura, os valores da eficiência mastigatória variaram entre 0,004 a 0,125.Baseado neste fato, não se deve subestimar o desempenho mastigatório de usuários de próteses totais convencionais, bem como não se deve superestimar a associação da prótese total convencional superior com a sobredentadura mandibular retida por implantes, que, em alguns casos, pode apresentar um desempenho pior do que o potencial mastigatório nas próteses totais convencionais.

Embora a reabilitação mandibular com implantes se sobressaia quando relacionada com prótese total convencional, outros fatores intrínsecos aos pacientes podem estar relacionados a esses resultados. A eficiência e a performance mastigatória dependem do relacionamento entre os músculos elevadores da mandíbula, da força da mordida resultante, da textura dos alimentos e da quantidade de alimento para cada ciclo mastigatório (SLAGTER et al., 1993). Salientando que a avaliação do tratamento na mandíbula edêntula com prótese total convencional e com sobredentadura seja realizada no mesmo paciente.

O tamanho da amostra foi pequeno, mas semelhante aos grupos de outros estudos com objetivos e métodos semelhantes (PERA et al., 1998; KAMPEN et al., 2004; BORGES et al., 2011a; BORGES et al., 2011b; FARIAS NETO et al., 2012).Além disso, o poder da amostra, que representa a chance de detectar uma real diferença, foi de 85%para OHIP-Edent e 92,5%

para a eficiência mastigatória.

Neste estudo, cada paciente foi controle dele mesmo, sendo analisado estatisticamente com dados emparelhados, além disso, todos os pacientes tiveram novas próteses totais convencionais confeccionadas e, portanto, estavam todas adequadas. Esse aspecto proporcionou a exclusão de alguns fatores relacionados à diferença entre os grupos controle e intervenção. Entretanto, estes resultados devem ser interpretados com cautela, devido ao número reduzido da amostra.

Tendo em vista a reabilitações com sobredentaduras mandibulares retidas por 2 implantes, são pertinentes mais estudos clínicos controlados a longo prazo envolvendo a magnitude do efeito do tratamento no impacto da saúde oral na qualidade de vida e na eficiência mastigatória, bem como a reabsorção óssea na região posterior (ZARB et al., 2006; JONG et al., 2010) e a necessidade de manutenção, como, por exemplo, após a fratura da prótese, redução da retenção do clipe e desgaste dos dentes. É necessário avaliar os efeitos positivos e negativos em longo prazo.

7 CONCLUSÃO

Pacientes usuários de próteses totais convencionais insatisfeitos com a prótese mandibular, após a reabilitação com sobredentadura mandibular retida por dois implantes, melhoram a qualidade de vida, uma vez que diminui o impacto negativo na saúde oral, bem como melhora a eficiência mastigatória quando comparada à prótese total convencional.

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