O uso do osso zigomático para instalação de fixações zigomáticas para suporte protético tem sido indicado para pacientes com maxila severamente trófica (Nkenk et al., 2003; Bothur et al., 2003; Rigolizzo et al., 2005; Kato et al., 2005; Rossi et al., 2008). Além disso, a reabilitação dos pacientes portadores de maxila atrófica, através da técnica das fixações zigomáticas, tem apresentado resultados com altas taxas de sucesso (Bedrossian et al., 2002; Nakai et al., 2003; Ahlgren et al., 2006; Farzard et al., 2006; Mozzati et al., 2008; Balshi et al., 2009). Apesar das altas taxas de sucesso, o sistema de prótese sobre fixações zigomáticas é complexo do ponto de vista biológico. Desta forma, o sucesso do tratamento também irá depender da interface do sistema com os diferentes tecidos como osso, mucosa oral e mucosa sinusal (Bector et al., 2005).
Estudos de acompanhamento longitudinal das reabilitações maxilares sobre fixações zigomáticas têm sido realizados abordando o tratamento sob o aspecto clínico e radiográfico (Kuabara et al., 2010; Balshi et al., 2009; Davó et al., 2008). O exame de imagem sistematicamente mais solicitado é a radiografia panorâmica de controle. Entretanto, as radiografias panorâmicas não fornecem muita informação por causa da sobreposição das estruturas ósseas, deformação das fixações e dificuldades na padronização retro alveolar (Stiévenart & Malevez, 2010).
Além dos exames clínicos de manutenção e controle, o implantodontista pode utilizar das tomografias computadorizadas por feixe cônico
(TCFC) como ferramentas adjuvantes de avaliação e diagnóstico. A TCFC permite a visualização das estruturas anatômicas sem superposição, obtenção de múltiplos ângulos de visão da mesma estrutura e reconstrução em terceira dimensão (Cavalcanti, 2010). A TCFC possui dose de radiação ionizante menor que as tomografias computadorizadas convencionais durante os procedimentos realizados (Tsutsumi et al., 2011; Yim et al., 2011).
Neste estudo, da amostra submetida à tomografia computadorizada por feixe cônico, foram avaliadas 15 fixações zigomáticas e sua relação com a cavidade sinusal e osso zigomático. Desta amostra, cinco cavidades sinusais apresentaram espessamento da mucosa sinusal, sendo que uma destas cavidades foi diagnosticada a presença de líquido em seu interior. No entanto, segundo Jenner et al. (2011) as imagens das TCFC não permitem uma diferenciação entre líquidos e tecidos moles da cavidade sinusal. Apesar desta observação, a interpretação do exame tomográfico da fixação zigomática n.11 foi mantida como sugestiva da presença de líquido na cavidade sinusal, e o paciente G encaminhado para o cirurgião implantodontista e um médico otorrino. Após avaliação, o paciente foi diagnosticado com um quadro de rinossinusite maxilar crônica e falha na osseointegração da fixação. A fixação zigomática foi removida e o tratamento com antibioticoterapia foi prescrito. Esta fixação zigomática foi a única a apresentar todas as alterações pesquisadas neste estudo.
O risco rinossinusite maxilar associado com fixações zigomáticas é relatada em outros estudos (Becktor et al., 2005; Aparicio et al., 2006; Davó et al., 2008, Davó et al., 2010; Nóia et al., 2010). Exceto por alguns casos, as rinossinusites maxilares podem levar a falhas na osseointegração das fixações ziomáticas. Fatores etiológicos como patologias sinusais preexistentes, perfuração da membrana sinusal, perda óssea marginal ao redor da fixação zigomática e higiene oral inadequada são sugestivas de possíveis falhas no tratamento, porém sem comprovação científica (Chow et al., 2010). Neste estudo, os pacientes E, F,
G e J relataram dificuldades na higiene oral da prótese fixa como ponto negativo do tratamento.
Várias técnicas têm sido propostas para prevenir infecções sinusais (Penarrocha et al., 2007; Maló et al., 2008; Aparicio et al., 2010). Chow et al. (2010) propuseram a elevação da membrana sinusal, com a manutenção da tábua óssea, de modo que as fixações fossem instaladas fora da cavidade sinusal deslocada. Por um período de 6 a 24 meses, 16 pacientes (37 fixações) foram acompanhados através de Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) para avaliar as condições sinusais e das fixações zigomáticas. Para o período avaliado, não houve perdas de qualquer fixação, bem como nenhum caso de rinossinusites maxilar foi diagnosticado. Segundo os autores, as imagens tomográficas obtidas com 3 e 6 meses de acompanhamento sugerem que uma nova formação óssea tenha sido formada em volta da fixações zigomáticas.
No presente estudo, as imagens das TCFC sugerem que as fixações zigomáticas n.1 e n.11 possuem seu terço apical fora do corpo do osso zigomático, traduzindo sua importância no controle pós-operatório desta técnica de reabilitação para maxila atrófica. Situações como as observadas nas fixações n.1 e n.11, que sugerem falha ou dificuldades na execução da técnica para fixações zigomáticas, devem ser avaliadas através de imagens que favoreçam ao cirurgião na tomada de decisões, permitindo sua intervenção no momento necessário. O paciente A, portador da fixação n.1, foi encaminhado ao seu centro de tratamento para reavaliação. A fixação zigomática avaliada não apresentou falha na osseointegração e o paciente registrou satisfação com seu tratamento (VAS).
No presente estudo, todos os pacientes foram operados seguindo o protocolo original para instalação de fixações zigomáticas proposta por Branemark et al. (2004). Este protocolo não enfatiza a integridade da membrana sinusal. Não se pode afirmar neste estudo que a perfuração da membrana sinusal promoveu a alteração de sua morfologia nos pacientes avaliados. Além disso, não foi o foco
deste estudo a avaliação clínica dos pacientes. Deste modo, exames que avaliam a saúde periimplantar, estabilidade das fixações zigomáticas e integridade da prótese e seus componentes não foram realizados. Outros estudos devem ser realizados de uma forma mais completa no acompanhamento longitudinal do tratamento da maxila atrófica através de fixações zigomáticas.
7. CONCLUSÃO
Dentro das limitações deste estudo, pode-se concluir:
1. Os pacientes avaliados mostraram-se satisfeitos com a estética e função de suas reabilitações, bem como melhora da auto-estima. No entanto, a fala e a higiene oral foram os pontos que mais dificultaram a adaptação da prótese fixa suportada por fixações zigomáticas;
2. A relação das fixações zigomáticas com a cavidade sinusal e o osso zigomático pode ser avaliada por meio das tomografias computadorizadas por feixe cônico (TCFC). Portanto, as TCFCs mostraram ser uma ferramenta importante na obtenção de imagens que favorecem o controle e a manutenção dos pacientes reabilitado através da técnica para fixações zigomáticas;
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Anexo 2