A implementação do projecto pretendia, desde início, dar resposta aos meus objectivos na aquisição de competências como enfermeiro especialista em Médico-cirúrgica na vertente Nefrológica e ao mesmo tempo suprir uma lacuna de formação identificada pelo responsável do serviço.
A implementação do projecto foi balizada pelos enunciados descritivos dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (2003) uma vez que a SUB A se candidatou em Fevereiro de 2014 ao processo de Idoneidade Formativa dos contextos de prática clínica, considerando assim, que seria a melhor forma de enquadrar o projecto no serviço.
O enunciado descritivo pelo qual me regi foi o “3.3. A prevenção de complicações ” pois a formação incidia e reflectia a prática de cuidados de enfermagem ao DRC com vista “à identificação, tão rápida quanto possível, dos problemas potenciais do cliente, relativamente aos quais o enfermeiro tem competência para prescrever, implementar e avaliar intervenções que contribuam para evitar esses mesmos problemas ou minimizar os efeitos indesejáveis” (OE, p.8). Aspecto a atingir a através da discussão de caso em equipa e reflexão das práticas. Os responsáveis do SNCHP foram envolvidos de forma a poder articular sinergias em prol do DRC e melhorar a resposta de cuidados, para assim, potenciar “a referenciação das situações problemáticas identificadas para outros profissionais, de acordo com os mandatos sociais dos diferentes profissionais envolvidos no processo de cuidados de saúde” (OE, p.9) previsto nesse mesmo enunciado.
Considerando que este projecto estava orientado para a formação contínua como forma de desenvolvimento de competências nos enfermeiros, passando pela realização de uma sessão de formação em serviço orientada para as necessidades dos indivíduos, que permitiu reflectir as práticas e discutir melhorias na prestação de cuidados ao DRC, mobilizámos também o enunciado 3.6. “A organização dos cuidados” na perspectiva que o projecto estava orientado “na procura permanente da excelência no exercício profissional, o enfermeiro contribui para a
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máxima eficácia na organização dos cuidados de enfermagem” (OE, p.9). Por outro lado, a sessão de formação respondia a “existência de uma política de formação contínua dos enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade” (p.10) já existente no serviço, pois o serviço apresenta todos os anos ao departamento de formação as lacunas formativas existentes, onde se enquadram as necessidades formativas na área da prestação de cuidados ao DRC.
Após estes constrangimentos iniciais, foram apresentadas a estratégia e metodologia previstas, ao orientador de estágio, responsável pelo serviço, que de imediato concordou com o planeamento, acrescentado algumas sugestões e apresentado as restrições para calendarização da formação.
O projecto assentava na necessidade formativa identificada pela responsável do serviço em relação às competências dos enfermeiros na área nefrológica em especial a DP e os cuidados de emergência ao DRC em HD. Esta questão enquadrava-se de uma forma evidente no RCCEE (2010), em especial nos Domínios:
Melhoria da Qualidade em “B.2.2. Planeia programas de melhoria contínua” (p.6) pois o projecto assenta na melhoria da prática do exercício de enfermagem ao DRC e será alvo de projecto individual até 2015;
Gestão de Cuidados em “C.2.2.4. Usa os processos de mudança para influenciar a introdução de inovações na prática especializada” (p.9) pretendeu mobilizar novos conhecimentos em sessão formativa, reflectir sobre eles e discuti-los para que pudessem ser implementados na prática, aproveitando os projectos de desenvolvimento do SNCHP que aumentará a solicitação de resposta aos DRC no SUB A;
Desenvolvimento das aprendizagens profissionais em “D2.1. Responsabiliza-se por ser facilitador da aprendizagem, em contexto de trabalho na área da especialidade” (P.10) este é o descritivo que resume a implementação do projecto de formação na vertente específica da Nefrológica que era apontado como uma necessidade do serviço.
Este projecto tinha como aliciante contribuir para o desenvolvimento de competências dos meus pares na vertente Nefrológica e poder contribuir para o processo de formação continua.
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De acordo com Johnson, B. (2009) a formação em enfermagem continua a desenvolver-se para enfrentar os desafios impostos pelo ambiente de saúde e as mudanças da sociedade, aspectos que se verificam na realidade deste serviço.
A formação em serviço é apresentada como uma das melhores estratégias de formação contínua na área de enfermagem, uma vez que permite uma adequação da formação necessária aos profissionais. Por outro lado, é uma maneira de resolução de problemas, fazendo com que a formação surja contextualizada dos problemas concretos do serviço, de acordo com D’Espiney (1997). Santos (2008) refere “a formação em contexto de trabalho significa em enfermagem, nada mais, nada menos, do que a formação em serviço ligada à experiência e ao desenvolvimento de competências” (p.61). Estes aspectos validam o objectivo do projecto, o desenvolvimento de competências através da formação em serviço e no seu contexto a prática de cuidados de enfermagem.
A formação contínua é a forma de manter os conhecimentos actualizados e potencializar o desenvolvimento de competências adequadas ao exercício profissional. A formação em serviço à medida das necessidades do serviço e orientadas para as necessidades dos enfermeiros, é uma das formas mais adequadas de formação contínua. De acordo com D’Espiney, (2003) existe um investimento “na formação em serviço, no sentido de que as acções não surjam à margem dos problemas concretos dos serviços” (p.172) e permitem de acordo com a mesma autora melhor adesão da formação e a eficácia na mudança de comportamentos, aspecto último que irei poder validar com o projecto individual SIADAP, uma vez que a mudança de comportamentos não é imediata, sendo necessário um processo de reflexão e experimentação até que se mude comportamentos. Assim, no projecto individual para 2015-2016 pelo SIADAP, a avaliação da prestação de cuidados ao DRC vai ser realizada, através de novo levantamento das necessidades formativas, manutenção do portfólio e auditoria aos processos de DRC entrados na SUB A.
Considerando que se trata da formação de adultos e para poder tornar a formação aliciante para os mesmos, foi necessário defini-la de acordo com as necessidades ou como diz Canário (2000), “valorizando a singularidade de cada situação educativa” (p.24), e como formador “apreender os problemas e construir as respostas educativas adequadas” (Canário, p.25), ou seja construir uma sessão à medida das necessidades dos enfermeiros da SUB. Para isso, foi construído um questionário que pretendeu situar a equipa acerca do nível de conhecimentos
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acerca das TSFR no DRC, do conhecimento acerca da Norma da Direcção Geral de Saúde nº017/2011 – Tratamento Conservador médico da Insuficiência Renal Crónica em Estádio 4 e 5,através de uma pergunta aberta solicitar uma experiência de prestação de cuidados ao DRC que levantou dúvidas aos mesmos. Este questionário foi tratado e permitiu orientar os tempos da formação para as áreas de maior lacuna e responder às dúvidas existentes e validar as necessidades identificadas pela enfermeira responsável. A pergunta aberta permitiu também orientar para a construção do estudo de caso que foi alvo de discussão e reflexão na parte final da sessão formativa.
Durante este processo e em paralelo foram planeadas entrevistas semiestruturadas ao Director de Serviço e Enfermeira Responsável do SNCHP, com objectivo de validar a opinião dos mesmos acerca da articulação com o SUB e que aspectos consideravam necessário melhorar. Ambos reforçaram a ideia de que articulação entre serviços podia ser optimizada e que para isso existia uma grande abertura do serviço de Nefrologia. Foi evidenciado como prioritário encontrar uma forma de enquadrar as suspeitas de peritonite e de infecção do local de inserção cateter dos DRC em DP.
Estes aspectos foram reflectidos na equipa de enfermagem durante a sessão e considerando as limitações impostas pela triagem de Manchester, foi sugerido que trabalhasse com os responsáveis pelo serviço de Nefrologia um protocolo de encaminhamento destes caso para o Nefrologista. Este aspecto será enquadrado no projecto SIADAP 2015/ 2016, individual que apresento para o serviço.
A formação em serviço foi planeada em dois dias diferentes de acordo com a prática existente no serviço, realizada na sala de reuniões do serviço. O plano da sessão é apresentado no ANEXO V (Plano de sessão Doente renal crónico no Serviço de Urgência) de forma detalhada e fundamentada. A formação foi bastante participada, cerca de 75% da equipa e de acordo com a avaliação feita, logo após a sessão pelos participantes, de uma forma geral, correspondeu às expectativas dos mesmos. A sessão cumpriu vários objectivos de acordo com o nível de conhecimentos de cada participante, pois permitiu rever, aprofundar e adquirir conhecimentos nas diferentes áreas de TSFR. Na avaliação da sessão todos os aspectos avaliados foram apresentados como positivos, os participantes valorizaram a adequação dos conhecimentos para a prática e a pertinência dos conteúdos. Estes aspectos estão trabalhados
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no ANEXO V. Consistiu também num momento de reflexão da prática e de partilha de experiências, para isso foi importante os grupos terem sido de 5 e 7 elementos precisamente (de acordo apenas com a participação no primeiro e no segundo dia respectivamente).
A formação permitiu um momento de reflexão e discussão importante para planear a melhor forma de prestarmos cuidados de qualidade aos DRC que recorrem a SUB. Na formação, foram sistematizados, abordados e validados conhecimentos sobre a prestação de cuidados ao DRC e as TSFR disponíveis, colocando todos os elementos com uma base de conhecimentos comum. Permitiu uma reflexão individual e uma discussão em equipa das práticas da prestação de cuidados ao DRC na SUB. O estudo de caso e sua discussão no final permitiram sistematizar e orientar a prestação de cuidados ao DRC na SUB. O facto de ser grupos pequenos possibilitou uma discussão quase informal sobre os temas em debate, permitindo discussão reflectir em equipa sobre as melhorias a implementar na prática.
Da reflexão durante a formação com a equipa e das reuniões com os responsáveis do serviço de Nefrologia surgiu a necessidade de elaborar um protocolo de encaminhamento para DRC em DP, com suspeita de peritonite e suspeita de infecção do orifício do cateter, de forma a não colidir com a triagem de Manchester, ficando o contacto na triagem do Nefrologista, para orientação precoce do doente. Outra das grandes mais-valias da formação assentou no estudo de caso e na reflexão gerada à volta da utilização dos acessos vasculares de HD, fluidoterapia em hipotensão e algaliação em DRC com anúria. Estes aspectos que emergiram da reflexão serão centrais para uma mudança de comportamentos na abordagem ao DRC em situação de emergência e contribuirão para a melhoria de cuidados ao DRC. Esta discussão reforça a importância da formação em serviço orientada para os problemas do mesmo e para as reais necessidades dos elementos da equipa.
Estes aspectos evidenciam-se, por exemplo, na utilização do cateter de HD para administração de terapêutica e fluidoterapia, que era apontado como uma lacuna de formação pelos elementos da equipa. No entanto, era desconhecida a existência de um protocolo do SNCHP, sobre o uso de acessos vasculares, onde constam todas as orientações para utilização dos mesmos. Estes momentos formativos servem também para sistematizar e divulgar informação interna que, por vezes, é criada no âmbito de um serviço, mas interessa a vários.
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De forma a potencializar a formação contínua individual de cada enfermeiro, foi realizado paralelamente um portfólio, com os documentos que fundamentaram a realização da formação e ajudaram a suportar alguns dos conhecimentos. Este portfólio foi realizado em formato informático e deixado nos computadores da sala de trabalho, de forma a ficar acessível sempre que haja alguma pausa e de forma a poder ser facilmente copiado e lido onde o colega desejar. A leitura de documentos científicos e a leitura de documentos internos (protocolos, instruções de trabalho) são uma forma de esclarecer dúvidas, ou por outro lado suscitar interesse e mais questões. Este cuidado potencializa a autoformação e a formação contínua dos profissionais, levando a pesquisa e discussão com os pares.
De forma a estimular a leitura e potencializar o portfólio é objectivo dentro do projecto individual SIADAP 2015-2016, a manutenção do mesmo com a introdução de documentos actualizados de interesse e envio de e-mail aos elementos da equipa para informar da actualização do mesmo.
Espera-se que o projecto que termina agora tenha sido o início de trabalho de formação contínua em serviço, numa interacção dinâmica dos enfermeiros da equipa com vista à melhoria da prestação de cuidados ao DRC na SUB A.
De acordo com avaliação da sessão de formação realizada pela equipa de enfermagem do SUB A, considero que a mesma contribuiu para a reflexão da prática de abordagem ao DRC em situação de emergência e permitiu a revisão imediata das práticas (fluidoterapia, terapêutica, algaliação, utilização de acesso de HD, DRC em DP).
Considero que a formação, contribuiu para que o DRC seja visto pelos enfermeiros da SUB A, com a especificidade necessária para que os cuidados de enfermagem prestados sejam de qualidade, partindo ambos de uma base de conhecimentos comum (norma da DGS nº017/2011).
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