cognitivos em pacientes com TB tipo I 30 em habilidades de memória para conteúdo verbal, memória operacional e funções psicomotoras e executivas, mesmo os indivíduos acometidos pelo tipo II da doença também apresentam prejuízos em funções psicomotoras e memória operacional quando comparados a controles. No entanto, Xu e colaboradores, 31 em um estudo longitudinal, verificaram que as diferenças entre os subtipos são mais pronunciadas durante a fase ativa da doença, mas não são significativas durante a fase eutímica. Outros autores, como Pålsson e colaboradores, 32 sugerem que a distinção relatada entre bipolares tipo I e tipo II pode estar associada a diferenças no tratamento farmacológico dos pacientes (p. ex., emprego de antipsicóticos no TB tipo I).
1.
Além disso, fatores sociais também podem tanto engatilhar como prevenir o suicídio em pacientes com TB, como demonstrou o trabalho de Owen e colaboradores. 37 Segundo os autores, em experiências sociais negativas, o fato de não ser compreendido ou aceito e o sentimento de estar sendo um fardo na vida de outras pessoas contribuem tanto para engatilhar como para agravar a ideação suicida. Em contrapartida, refletir sobre o impacto do suicídio na vida de pessoas significativas e considerar as experiências sociais positivas são fatores que diminuem tal ideação.
Jollant e colaboradores 38 sugerem que diversas alterações cognitivas em pacientes bipolares – tais como déficit na tomada de decisão, falhas no controle inibitório e no planejamento, redução da fluência verbal e viés atencional negativo – formariam um conjunto de características neuropsicológicas típicas nesses casos. Cada uma dessas alterações teria uma consequência fenomenológica: a tomada de decisão imediatista poderia estar relacionada à falta de esperança em saídas de longo prazo; as falhas de planejamento e controle inibitório contribuiriam para dificuldades em solucionar problemas e para ações intempestivas; o viés atencional negativo atrairia o foco do paciente para pistas ambientais relacionadas ao suicídio; e a fluência verbal deficitária poderia estar associada a falhas na comunicação e pedido de auxílio durante as fases ativas da doença.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao considerarmos como primárias as alterações cognitivas em pacientes bipolares, tais aspectos da doença se tornam alvos terapêuticos. Tratar as alterações cognitivas nesses indivíduos pode ser crucial para o bom manejo clínico deles. A avaliação neuropsicológica assume, aqui, um importante papel para auxílio no manejo de pacientes bipolares. Não se trata de buscar subsídios para o diagnóstico, que é eminentemente clínico. No entanto, caracterizar e acompanhar longitudinalmente as alterações cognitivas nessa população pode facilitar a adesão do paciente ao tratamento e sua melhor adaptação às demandas sociais.
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8
Mania
Ricardo Alberto Moreno Doris Hupfeld Moreno
INTRODUÇÃO
O transtorno bipolar (TB) é um dos quadros nosológicos mais consistentes na história da medicina, e suas formas típicas (maníaco-depressivas) podem ser corretamente identificadas, o que permite um diagnóstico precoce e confiável. O TB distingue-se pela presença de mania ou hipomania atual ou passada, durante dias, meses ou anos. Nesses períodos, houve humor irritável ou exaltado, maior entusiasmo ou impaciência e sensação de “pavio curto”, junto com aumento de energia mental e/ou física e maior impulsividade e ativação nos processos cognitivos. O transtorno é classificado em dois subtipos mais importantes, TB tipo I e TB tipo II, respectivamente caracterizados pela presença de, no mínimo, um episódio de mania (com ou sem episódios hipomaníacos) e um de hipomania durante a vida, ainda que tenha(m) ocorrido apenas na adolescência. Em geral, os episódios se repetem inúmeras vezes ao longo da vida, entremeados por períodos de depressão, e são contínuos em 50% dos pacientes, com sintomas residuais de gravidade oscilante. 1 ,2 Manias e, principalmente, hipomanias costumam passar despercebidas aos pacientes, não representando queixas para eles, e sim para a família. O diagnóstico é longitudinal, depende da lembrança de episódios anteriores e requer habilidade e treinamento específicos. Não basta aplicar entrevistas estruturadas.
O maior problema é a falta de identificação de hipomanias prévias, que são facilmente confundidas com a personalidade do indivíduo ou com períodos normais da vida. Pacientes bipolares tipo II levam, em média, 13 anos para receber o diagnóstico correto, e os bipolares tipo I, mais ou menos 10 anos. 3 Seguindo o modelo médico, a pesquisa ativa dos sintomas em uma anamnese bem conduzida é imprescindível para a identificação diagnóstica, pois a sintomatologia da mania é heterogênea, confunde-se com outras doenças psiquiátricas ou com a personalidade e costuma ser negada pelo indivíduo, devido à falta de crítica do estado mórbido. Portanto, quando um paciente confirma a presença de episódios passados de mania ou hipomania, o médico é obrigado a levar em conta a informação para não ser antiético.
Neste capítulo, abordaremos resumidamente os estudos epidemiológicos mais importantes, o diagnóstico diferencial, bem como a classificação e o diagnóstico de mania e hipomania, de acordo com a 10ª revisão da Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde 4 (Quadro 8.1) e a 5ª edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5), da American Psychiatric Association (Quadros 8.2 e 8.3). 5 A seguir, são apresentados os principais aspectos epidemiológicos dessas condições, bem como seus sintomas e critérios diagnósticos. Os estados mistos serão abordados em outro capítulo.
QUADRO 8.1 Classificação dos transtornos do humor (afetivo) do espectro bipolar na CID-10 F30 Episódio maníaco
F30.0 Hipomania
F30.1 Mania sem sintomas psicóticos F30.2 Mania com sintomas psicóticos F30.8 Outros episódios maníacos F30.9 Episódio maníaco, não especificado F31 Transtorno afetivo bipolar
F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco
F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto
F34 Transtornos persistentes do humor (afetivos) F34.0 Ciclotimia
F38 Outros transtornos do humor (afetivos) F38.0 Outros transtornos únicos do humor (afetivos) .00 Episódio afetivo misto
Fonte: World Health Organization.4
QUADRO 8.2 Critérios diagnósticos de mania segundo o DSM-5
A.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
A.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento de atividade dirigida a estímulos ou energia , durando pelo menos uma semana , e presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração se hospitalizado).
Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável ) estão presentes em grau significativo e representam uma alteração observável do
comportamento habitual:
autoestima inflada ou grandiosidade
necessidade de sono diminuída (p. ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) mais falante do que o habitual ou pressão por falar
fuga de ideias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo
distratibilidade (i.e., atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade não dirigida sem propósito)
envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Fonte: American Psychiatric Organization.5
QUADRO 8.3 Critérios diagnósticos de hipomania segundo o DSM-5
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável , e aumento anormal e persistente de atividade ou energia, durando pelo menos 4 dias consecutivos e presente a maior parte do dia, quase todos os dias .
Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável ), representando uma alteração notável do comportamento habitual, e estiveram presentes em grau significativo:
autoestima inflada ou grandiosidade
necessidade de sono diminuída (p. ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) mais falante do que o habitual ou pressão por falar
fuga de ideias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo
distratibilidade (i.e., atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Fonte: American Psychiatric Association.5