Estudos clínicos que levaram a aprovação inicial das drogas e referidos na bula do FDA foram selecionados para análise. Para ser incluído, o estudo deveria ter avaliado a droga em um braço experimental como monoterapia ou combinação em pacientes com neoplasias avançadas ou metastáticas e ter reportado adequadamente informações sobre dados de eficácia. Consideramos adequados desfechos de eficácia como taxa de resposta (TR), sobrevida livre de progressão (SLP) ou tempo até progressão do tumor (TPT), ou, ainda, sobrevida global (SG). Estudos posteriores de uma mesma droga também foram incluídos na análise, caso uma nova indicação para um tipo tumoral diferente, e/ou se uma nova combinação e/ou um novo biomarcador para seleção de pacientes tivessem sido aprovados. Neste caso, os estudos que levaram a alteração na indicação do FDA também foram incluídos na análise como estudos de registro.
Em ambas as etapas do projeto, drogas aprovadas pelo FDA que não apresentassem estudos adequados, atendendo aos critérios descritos, foram excluídas das análises.
3) Extração de informações e criação de bancos de dados
Em relação aos estudos de fase I foram extraídas as seguintes informações: nome dos autores, revista e ano de publicação, fonte financiadora do estudo, desenho do estudo, esquema de escalonamento de dose, número de pacientes incluídos, tipo de tumores incluídos, número de centros participantes, número de níveis de dose, critério de toxicidade adotado, número e tipo de TLD, número e descrição das mortes relacionadas ao tratamento, as três mais frequentes toxicidades de alto grau (graus 3 e 4) laboratoriais e não laboratoriais, a DMT e a DRF2 e também o parâmetro utilizado para a recomendação de dose pelo estudo.
Em relação aos estudos de registro foram extraídas as seguintes informações: nome dos autores, revista e ano de publicação, ano de aprovação do agente, fonte financiadora do estudo, desenho do estudo (randomizado ou não), permissão para cruzamento (crossover) para o braço experimental (para estudos randomizados), fase do estudo, número de pacientes incluídos na análise de segurança e de eficácia, tipo de tumor incluído, linha de tratamento da população alvo, presença e tipo de biomarcador utilizado para seleção de pacientes, via de administração do agente, dose e esquema do agente utilizado no braço experimental, critério de toxicidade adotado, critério de resposta adotado, número e descrição das mortes relacionadas ao tratamento, descrição das toxicidades que causaram interrupção ou adiamento de tratamentos (quando disponíveis), as três toxicidades mais frequentes de todos os graus e as quatro toxicidades mais freqüentes de graus 3 e 4, laboratoriais e não laboratoriais. Dados de eficácia extraídos foram as taxas de resposta, SG e SLP/TPT nos braços experimentais e controles (para estudos randomizados), na forma de mediana e também com os intervalos de 95% de confiança. No caso de estudos randomizados, também foi extraído o Hazard Ratio (HR) e intervalos de confiança para SG e SLP/TPT do braço experimental em relação ao controle.
As toxicidades foram graduadas de acordo com os critérios adotados em cada estudo, que foram predominantemente o critérios Common Toxicity Criteria
categorizadas em um mesmo grupo, caso não fossem excludentes, seguindo a estrutura de guias de orientação como o CTC. Uma lista de categorização de termos adotada está descrita na Tabela 2
Categoria Toxicidades/termos incluídas na categoria
Aumento de enzimas
hepáticas Elevação de uma ou ambas enzimas hepáticas; elevação de AST ou TGO; elevação de ALT ou TGP
Fatiga/astenia Fatiga; astenia; mal-estar
Neutropenia febril Neutropenia febril; febre neutropênica
Síndrome mão-pé Eritrodisestesia palmo plantar
Erupção acneiforme Dermatite acneiforme; foliculite
Rash Rash; erupção máculo-papular; eritema; coceira/descamação/eritema; erupção eritematosa
Toxicidade dermatológica Pele seca; despigmentação de fâneros; prurido;
urticaria; descoloração da pele
Exclui: rash, erupção acneiforme; dermatite radio- induzida
Febre/calafrios Febre; calafrios; pirexia
Mucosite/estomatite Mucosite; estomatite
Neuropatia periférica Neuropatia; neuropatia sensorial
Neurotoxicidade Distúrbio da marcha; convulsões; movimentos extra-piramidais; sonolência; meningite asséptica; letargia
Exclui: cefaléia; alteração de paladar; neuropatia periférica
Sangramento Sangramento em sistema nervoso; sangramento tumoral; hemorragia gastrointestinal
Cardiotoxicidade Desordem cardíaca; doença cardiovascular; disfunção cardíaca
Toxicidade psiquiátrica Síndrome maníaco-depressiva, ansiedade; depressão
Exclui: insônia; confusão
Toxicidade músculo- esquelética
Mialgia; artralgia; caimbras; espasmos
musculares; dor óssea; dor músculo-esquelética fraqueza muscular
Exclui: dor nas costas
Fogachos Fogachos; ondas de calor
Dor abdominal Cólicas abdominais
Distúrbio ocular Toxicidades na visao; distúrbios no olho
Neutropenia Granulocitopenia
Infecção Infecção não neutropênica; sepse
Trombose/embolia Embolia pulmonar; tromboembolismo venoso
Anorexia Redução de apetite
Tabela 2- Categorização de alguns dos termos utilizados nos estudos para descrição de toxicidades.
As respostas tumorais foram registradas de acordo com o critério de resposta adotado em cada estudo: para tumores sólidos como respostas parciais e completas de acordo com o Response Evaluation in Solid Tumors Criteria (RECIST)(19) ou o critério da Organização Mundial da Saúde (WHO)(20); para leucemia mielóide crônica como respostas citogenéticas maiores; para mieloma múltiplo como respostas parciais e completas; para leucemias agudas como respostas completas; e para linfomas, como respostas parciais e completas de acordo com o critério da WHO.
Todas as mortes reportadas pelos investigadores como possivelmente, provavelmente ou definitivamente relacionadas ao tratamento foram consideradas como mortes relacionadas ao tratamento.
As informações foram todas extraídas e revisadas pelo autor deste projeto de doutorado e também por um segundo investigador para fins de publicação. No caso de alguma discrepância entre os dados coletados, foram feitas reuniões de consenso na presença de um terceiro investigador.
Com as informações extraídas dos diversos estudos foram construídas planilhas de Excel (versão 2011 para Mac) separadamente para as análises das etapas 1 e 2 do projeto. As planilhas tiveram por objetivo a melhor organização da informação para possibilitar análises estatísticas posteriores.
III. Definições adotadas
Neste trabalho de doutorado, adotamos algumas definições que foram utilizadas para análise dos resultados:
a. Toxicidades clinicamente relevantes - toxicidades relacionadas ao tratamento que culminaram em morte, atrasos ou interrupção de tratamento ou, ainda, toxicidades entre as três mais frequentes
toxicidades graus 3 e 4, do tipo laboratorial e não laboratorial. Tais toxicidades foram obtidas de estudos de registro das medicações. b. Terapia alvo - definido como qualquer agente com alvo intra ou
extra celular diferente daqueles da quimioterapia citotóxica, como a tubulina e as proteínas envolvidas na divisão celular.(21) Quando o agente fora aprovado como parte de uma combinação, a droga experimental foi utilizada para classificação.
c. Terapia personalizada - classificamos a terapia como personalizada quando ao menos um dos seguintes critérios fora satisfeito: presença de um biomarcador utilizado para a seleção de tratamento; ou, quando não houvesse um biomarcador, que ao menos 50% da população alvo sabidamente apresentasse a ativação/alteração de determinado alvo para o qual a droga utilizada se destinasse. Consideramos como biomarcadores válidos resultados de análise mutacional, testes citogenéticos ou de Fluorescence In Situ Hybridization (FISH), ou, ainda, ensaios de imuno-histoquímica (para terapias anti-Her2 ou no caso de marcadores de superfície de neoplasias hematológicas). A lista de biomarcadores utilizados para classificação de terapia personalizada empregada nessa tese está disponibilizada na Tabela 3.
Droga Tipo tumoral Biomarcador Racional
Alemtuzumabe LLC Expressão CD52 CD52 está presente
em mais de 50% dos pacientes Bosutinibe LMC Cromossomo Filadélfia (BCR/ABL) Teste necessário para o tratamento
Brentuximabe Linfoma Hodgkin Expressão CD30 Teste necessário para o tratamento
Cabozantinibe Câncer medular de tireoide
Mutação em RET Mutação presente em mais de 50% dos pacientes
Crizotinibe Câncer de pulmão Rearranjo em
ALK Teste necessário para o tratamento
Debrafenibe Melanoma Mutação BRAF Teste necessário para o tratamento
Erlotinibe Câncer de pulmão Mutação em receptor EGF
Teste necessário para o tratamento
Everolimus ASCG associado com esclerose tuberose Mutação em TSC1 ou 2 Mutação ocorre em mais de 50% dos pacientes com esclerose tuberosa
Ibritumomabe Linfoma não- Hodgkin Expressão CD20 Expressão de CD20 presente na maioria dos pacientes Imatinibe LMC GIST DF Síndrome hipereosinofílica SMD Cromossomo Filadélfia Expressão CD117 Expressão PDGFRB Rearranjo de PDGFR Rearranjo de PDGFR Teste necessário para o tratamento Expressão presente na maioria das células
Lapatinibe Câncer de mama Expressão de Her2 Teste necessário para o tratamento Nilotinibe LMC Cromossomo Filadélfia Teste necessário para o tratamento Ofatumumabe LLC Expressão de CD 20 Expressão de CD20 presente na maioria dos pacientes
Pertuzumabe Câncer de mama Expressão de Her2
Teste necessário para o tratamento
Ponatinibe LMC Ativação de ABL Presente na maioria
dos pacientes
Regorafenibe GIST Mutação em c-
KIT
Mutação presente em mais de 50% dos pacientes
Ruxolitinibe Mielofibrose Mutação JAK2 Mutação presente em mais de 50% dos pacientes
Sunitinibe GIST Mutação em c-
KIT
Mutação presente em mais de 50% dos pacientes
Tositumomabe Linfoma não Hodgkin Expressão de CD20 Expressão de CD20 presente na maioria dos pacientes
Trametanibe Melanoma Mutação de
BRAF
Teste necessário para o tratamento
Trastuzumabe Câncer de mama Hiper-expressão de Her2
Teste necessário para o tratamento
emtansine de Her2 para o tratamento
Vandetanibe Câncer medular de tireoide
Mutação em RET Mutação presente em mais de 50% dos casos
Vemurafenibe Melanoma Mutação BRAF Teste necessário para o tratamento Vismodegibe Carcinoma de células basais Mutação em PTCH1 e SMO Em conjunto, essas mutações estão presentes em mais de 50% dos pacientes ASCG: astrocitoma subependimário de células gigantes
Tabela 3– Lista de biomarcadores adotados para classificação de terapia personalizada.
IV. Análise estatística Etapa 1
As correlações e comparações de toxicidades entre estudos de fase I e de registro foram realizadas através de estatística descritiva. Nós determinamos para cada unidade de comparação (fase I e estudo de registro) os percentuais de TLD presentes dentre as quatro mais frequentes toxicidades graus 3 e 4, laboratoriais ou não laboratoriais, dos estudos de registro. Para tal utilizamos uma pergunta direta como forma de dicotomização dos resultados: “Estão representadas as TLD nos quatro mais frequentes eventos adversos de alto grau no estudo de registro pareado?” Nós dicotomizamos a resposta em “sim”, quando pelo menos 50% das TLD do estudo fase I estivessem representadas. Também descrevemos o percentual absoluto de TLD capturadas nos estudos de registro como um evento de alto grau frequente.
Determinamos a frequência com que as toxicidades clinicamente relevantes de estudos de registro foram descritas nos respectivos estudos de fase I. Quando a toxicidade clinicamente relevante era descrita como um evento composto, como infecção, pelo menos algum de seus possíveis componentes deveria ter sido descrito no estudo de fase I para consideração (no caso, por exemplo, infecção de urina). Esta análise também foi baseada em uma pergunta: "As toxicidades clinicamente relevantes do estudo de registro foram descritas em seu respectivo estudo de fase I?" Novamente, o limiar para obtenção de uma
resposta “sim” foi a descrição de pelo menos 50% das toxicidades clinicamente relevantes no estudo de fase I.
As taxas de mortalidade relacionada ao tratamento foram calculadas através da divisão do número total de mortes ocorridas devido ao tratamento pelo total de pacientes incluídos na análise de segurança dos estudos. A comparação da taxa de mortalidade entre grupos foi feita através do modelo de Poisson truncado para as contagens positivas e um modelo de regressão logística binomial para os zeros vs. não-zeros. Tal modelo, ao contrário do modelo clássico de Poisson, admite a ocorrência do evento zero na amostra. As doses dos agentes experimentais utilizadas nos estudos de registro foram comparadas com as DRF2 e a relação percentual entre as mesmas foi calculada, através da divisão da dose aprovada pela DRF2.
Proporções entre grupos independentes foram comparadas utilizando-se o teste de Chi-quadrado. Regressão múltipla logística foi utilizada para ajustar tais comparações para outros possíveis fatores de confusão. A concordância entre variáveis binárias medidas nas mesmas unidades foi avaliada através de teste estatístico Kappa. Para todas as análises, um valor de P menor do que 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.
Etapa 2
A análise das variáveis características dos estudos foi realizada através de estatística descritiva. Variáveis categóricas foram comparadas através do teste exato de Fisher, incluindo a associação entre a estratégia de tratamento personalizado com as características dos estudos.
Para o subgrupo de estudos randomizados, nos quais um braço experimental foi comparado com um controle, foi realizada uma meta-análise dos HRs para SLP/TPT, SG e taxa de resposta relativa (TRR) dos estudos com terapia personalizada em comparação aos não-personalizados. A taxa de resposta relativa foi calculada através da divisão da taxa de resposta no braço experimental pela taxa no braço controle. Estudos randomizados nos quais
ambos os braços foram classificados como personalizados foram excluídos desta meta-análise.
Para estudos que reportaram apenas os HRs sem o intervalo de 95% de confiança associado, nós utilizamos o método de Tierney et al.(22) para estimar tais intervalos, quando o valor de P para a análise fora disponibilizado. Para estudos randomizados na razão 1:1, nos quais o HR não fora reportado, mas o número de eventos e o número de pacientes randomizados fora, utilizamos o método de Tierney et al. para estimar o HR, seguido do método de Altman e Bland (23) para estimar os intervalos de 95% de confiança, quando o valor de P do comparativo entre braços experimentais e controle encontrava-se disponível.
A meta-análise realizada utilizou o modelo de efeitos aleatórios (random- effects), que foi escolhido justamente por considerar que o efeito da intervenção pode ser variável e heterogêneo entre os grupos, ao contrário do modelo de efeitos fixos (fixed-effects). Tal modelo foi melhor aplicável para o presente estudo, que analisou diferentes intervenções e tipos de cânceres. O modelo de efeitos aleatórios baseou-se nas estimativas (log da taxa de resposta, log taxa de resposta relativa e log dos hazard ratios), e seu erro padrão foi utilizado para as estimativas entre estudos utilizando-se do método de DerSimonian-Laird.(24) O modelo de meta-regressão com efeitos aleatórios(25) foi utilizado para avaliar o efeito da adoção de terapia personalizada, ajustado por outras possíveis variáveis de confusão. Para o modelo de meta-regressão, os seguintes mediadores foram analisados como possíveis confundidores:
1. Tipo de tumor: sólido vs. hematológico 2. Tratamento prévio: sim vs. não
3. Braço controle: placebo ou suporte vs. tratamento ativo
4. Permissão de cruzamento (cross-over): sim vs. não (apenas para análise de SG)
A heterogeneidade entre os estudos incluídos foi quantificada através da variação tau2 e do teste Cochran’s Q e/ou a estatística I2, que descrevem o percentual de variação entre os estudos relacionados à heterogeneidade em detrimento a chance.(26) Os estudos foram classificados como apresentando
baixa (I2 ≤ 50%), moderada (50%< I2 <75%) ou elevada (I2 ≥75%) heterogeneidade.
Para estudos randomizados e não randomizados (estudos de braço único), inicialmente utilizamos o modelo de efeitos aleatórios para estimar as TRs para os braços experimentais. O modelo de meta-regressão com efeitos aleatórios também foi usado para analisar as associação das TRs com a personalização do tratamento, com ajustes para presença de randomização, tipo tumoral, classe da droga, presença de tratamento prévio, número de pacientes por braço experimental, via de administração, ano de aprovação da droga e forma de administração do tratamento. Para esse grupo de estudos também comparamos uma análise combinada das medianas de SLP e de SG dos braços experimentais. A dispersão estatística foi avaliada através da variação interquartil (VIQ, a distância entre os percentis 75 e 25). Para considerar possíveis diferenças entre estudos, nós ajustamos essa análise ponderando o efeito de cada estudo baseado no tamanho de sua amostra (weighted least-squares analysis). A avaliação de amostras independentes foi feita através do teste de Wilcoxon. O modelo de regressão linear múltipla foi adotado para avaliar a associação da SLP e SG com variáveis dependentes/confundidoras.
Para todas as análises, um valor de P menor do que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
O software utilizado para a construção dos bancos de dados foi o Microsoft Excel 2011 versão 14.3.9. As análises estatísticas foram realizadas com o programa R (http://www.r-project.org/), adotando os pacotes “meta” e “metaphor”, e o programa SPSS versão 22 (IBM).
RESULTADOS
ETAPA 1 – VALOR PREDITIVO DOS ESTUDOS DE FASE I E CORRELAÇÃO COM ESTUDOS DE REGISTRO
Resultados da busca
Dentro do período de Janeiro de 1990 a Outubro de 2012, foram identificadas 91 drogas aprovadas pelo FDA para tratamento de cânceres não pediátricos. Após a aplicação dos critérios de seleção descritos na sessão de métodos, foram incluídas 61 drogas aprovadas. Essas levaram a análise de 78 estudos de Fase I oriundos da exploração de combinações e esquemas diferentes e 88 estudos clínicos de registro referenciados na bula do FDA (Figura 2). Um total de 33.715 pacientes oncológicos foram incluídos nesses estudos, sendo 3.499 em estudos de Fase I e 30.216 em estudos posteriores que levaram a aprovação da droga. As Tabelas 4 e 5 listam os estudos analisados.
No total, analisamos 88 unidades de comparação (estudo de Fase I associado ao estudo de registro) para correlação de doses e toxicidades. O número de unidades de comparação utilizado em cada subanálise do projeto variou conforme a disponibilidade da informação requerida para cada uma delas, o que também se encontra descrito na Figura 2. As características dos agentes e de seus estudos de fase I de referência estão descritas na Tabela 6. Das 88 unidades de comparação, 39 (44,3%) incluíram agentes citotóxicos e 35 (39,8%) incluíram drogas de alvo molecular, representando essas as classes predominantes dos agentes incluídos. Dentre todas as unidades de comparação, 75% envolveram apenas tumores sólidos, havendo, portanto, predomínio em relação aos tumores hematológicos.
Comparação entre a DRF2 e as doses adotadas em estudos de registro
Na análise de correlação de doses, 3 unidades de comparação foram excluídas, já que a DRF2 não foi claramente definida no estudo de fase I. A análise revelou que em 51 (60%) das 85 unidades de comparação a dose adotada no estudo de registro foi idêntica a DRF2 (100% da DRF2). Esse número
subiu para 62 (73%) quando considerada uma variação de até 20% acima ou abaixo da DRF2 (Figura 3).
Figura 3- Diagrama dos resultados de busca da etapa 1.
Nós também analisamos os parâmetros utilizados para a determinação da DRF2 nos vários estudos de fase I. Em 73% desses estudos, a recomendação da DRF2 foi baseada na DMT definida pelo protocolo, o que variou substancialmente conforme a classe do agente em questão. Para agentes citotóxicos, 97% dos estudos de fase I utilizaram a DMT para determinação da DRF2, contra 58% dos estudos de fase I com drogas de alvo molecular. Essa diferença foi estatisticamente significativa (P=0,0001). No entanto, não encontramos diferença na probabilidade de melhor predição da dose utilizada em estudos de registro se a DRF2 foi ou não baseada na DMT (58% [DRF2 através da DMT] versus 64% [RF2 recomendada por outros parâmetros], P=0,59).
Drogas aprovadas para tratamento de câncer não pediátrico pelo FDA de 01/1990 a 10/2012
(n=91)
Busca no Medline pelo estudo de Fase I e estudo de registro relacionado(n=81)
Incluído na análise (n=61) -78 estudo de Fase I -88 estudos de registro -88 unidades de comparação
Composto aprovado antes de 1990 (n=5) Tratamento paliativo (n=3) Tratamento local (n=2)
Ausência de um Estudo de Fase I pareado (n=20)
Comparação de Doses Análise de concordância de toxicidades
Análise de Toxicidades Clinicamente Relevantes Análise de TLD
85 unidades de
comparação 88 unidades de comparação 75 unidades de comparação
84 unidades de comparação DRF2 não claramente
definida (n=3)
Fase I não reportando TLD (n=13)
Estudos de registro sem toxicidades relevantes (n=4)
Droga Data aprovação FDA
Esquema aprovado Estudo de Fase I
Abiraterona 05/2011 Monoterapia Attard et al.(27)
Paclitaxel ligado a Albumina 91/2005 Monoterapia Combinação Carboplatina Ibrahim et al.(28) Stinchcombe et al.(29)
Anastrozol 01/1996 Monoterapia Plourde et al.(30)
Axitinibe 01/2012 Monoterapia Rugo et al.(31)
Bendamustine 03/2008 Monoterapia Lissitchkov et al.(32)
Bevacizumabe 02/2004 Monoterapia
Combinação Carboplatina e Paclitaxel
Gordon et al.(33) Margolin et al.(34)
Bortezomibe 05/2003 Monoterapia Orlowski et al.(35)
Bosutinibe 09/2012 Monoterapia Cortes et al.(36)
Brentuximabe vedotin 08/2011 Monoterapia Younes et al.(37)
Cabazitaxel 06/2010 Monoterapia Mita et al.(38)