Inaladores

A via inalatória é a via primordial para o tratamento de doenças do foro respiratório, como a asma e a DPOC. Esta via tem como vantagens o facto de libertar o fármaco diretamente no local de ação, permitindo um início de ação rápido e eficaz com menor dose administrada e uma consequente redução dos efeitos adversos sistémicos 46, 54. A deposição do fármaco varia de acordo com a anatomia das vias aéreas, tipo de inalador, tamanho das partículas de fármaco, padrão ventilatório, idade, doenças associadas e, obviamente, com a execução da técnica inalatória 53, 55. Periodicamente, a terapêutica do doente deve ser revista. Segundo Giraud et al., apenas com seis minutos de aconselhamento farmacêutico houve uma melhoria da execução da técnica inalatória de 24% para 79% 56.

Os inaladores podem ser classificados em inaladores pressurizados doseáveis (pMDI) associados ou não a câmaras expansoras (CE), inaladores de pó seco (DPI) unidose e multidose, inaladores ativados pela respiração (BAI), inaladores de névoa suave (SMI) e nebulizadores 53.

2.2.4.1. Inaladores Pressurizados Doseáveis (Pressurized metered-

dose inhalers)

Os pMDI foram os primeiros inaladores a surgirem e continuam a ser dos mais prescritos. Estes libertam uma dose constante de fármaco com propelente, armazenada sob pressão num recipiente metálico inviolável que impede a contaminação e oxidação. Quando o fármaco se encontra suspenso no propelente é obrigatório agitar o inalador antes da sua utilização 53, 55. Este dispositivo pode conter um broncodilatador, um corticosteróide ou uma associação de ambos. Correspondem a dispositivos económicos, portáteis e fáceis de manusear. Os pMDI requerem coordenação entre a ativação do

29 inalador e a inalação. Em idosos e crianças, cuja coordenação é limitada, ajusta-se uma câmara expansora ao inalador, de forma a contornar esta limitação 53. Uma incorreta coordenação conduz ao aumento da deposição de fármaco na orofaringe, comprometendo o sucesso terapêutico. O efeito cold freon, que corresponde à sensação fria do propelente na garganta, faz com que muitos doentes parem a inalação 56, 57. A inspiração deve ser lenta e estável sendo que, posteriormente deve suster-se a respiração 58. Nem todos os pMDI têm contador de doses, alguns apenas mencionam o número total de doses disponíveis 53.

2.2.4.2. Câmaras expansoras

Existem CE com vários tamanhos, ao qual se adapta uma peça bucal ou máscara facial. São constituídas por material antieletrostático e capacitadas de duas válvulas. Com o uso de CE ocorre a evaporação do propelente e a deposição de partículas de fármaco de maior tamanho, com consequente melhoria na eficácia terapêutica. O uso de CE pode ser adequado a qualquer idade, não necessita de coordenação entre a ativação do inalador e a inspiração, reduz a deposição de fármaco na orofaringe e conduz a uma menor absorção sistémica, com consequente aumento da deposição pulmonar. As CE evoluíram no sentido de se tornarem mais portáteis e de permitirem uma limpeza mais fácil 57.

2.2.4.3. Inaladores de pó seco (Dry powder inhalers)

Os DPI são dispositivos pequenos e portáteis, ativados pela inspiração. O fármaco contido nestes inaladores pode ser um broncodilatador, um corticosteróide ou uma associação de ambos. Nestes dispositivos o fármaco encontra-se na forma de pó seco. Em alguns inaladores, ao fármaco, partículas micronizadas, associam-se excipientes como a lactose para evitar a agregação, aumentar o fluxo e auxiliar na dispersão. O uso de DPI obriga a uma inalação rápida e vigorosa, pelo que o uso destes inaladores não se torna viável em determinados doentes, nomeadamente, crianças, idosos e aquando das crises de asma. Deste modo, a libertação do fármaco depende da capacidade inspiratória do doente. Os DPI podem ser de dois tipos: unidose ou multidose. Nos primeiros, o fármaco está contido no interior da cápsula que é perfurada no momento que precede a inalação. A cada inalação, a câmara tem que ser carregada com uma cápsula. Neste tipo de inaladores o doente consegue verificar se ainda existe pó dentro da cápsula e, por isso, concluir se a inalação foi feita corretamente. Em contrapartida, o fármaco pode encontrar-se num depósito ou em doses equitativas devidamente separadas em discos de alumínio. Possuem contador de doses e não têm propelentes. Estes inaladores requerem especial cuidado com a humidade 53, 58.

2.2.4.4. Inaladores ativados pela respiração (Breath-actuated MDI) Os BAI são dispositivos úteis para doentes com dificuldades na coordenação entre a ativação e a inalação, permitindo uma maior deposição pulmonar. Estes são facilmente ativados pela respiração e libertam a dose de fármaco automaticamente, necessitando apenas de uma inspiração lenta e suave 55.

2.2.4.5. Inaladores de névoa suave (Soft Mist Inhaler)

O inalador Spiriva Respimat® é um inalador de névoa suave de nova geração que contem brometo de tiotrópio na sua formulação. Possui um cartucho, que deve ser colocado na primeira utilização, e um indicador de doses que facilita no controlo do número de inalações remanescentes. Este

30 dispositivo possui um sistema de mola que produz uma nuvem de aerossol, através da convergência de dois jatos de líquido. As partículas são de pequenas dimensões, pelo que atingem uma menor velocidade e, consequentemente, a nuvem de névoa possui maior duração. Há uma melhor coordenação ativação- inalação, resultando em maior deposição pulmonar 53, 55.

2.2.4.6. Nebulizadores

Independentemente da faixa etária, os nebulizadores apenas são considerados excecionalmente. Além de dispendiosos, requerem uma correta limpeza e higienização, a fim de evitar possíveis contaminações 58. Estes convertem soluções e suspensões aquosas em aerossol. O solvente utilizado é o soro fisiológico. Os nebulizadores podem ser de três tipos (pneumáticos, ultrassónicos e eletrónicos), variando no modo como o aerossol é produzido 53, 55. Os nebulizadores não necessitam de coordenação entre a ativação e a inalação, podendo ser usados em qualquer idade, nas exacerbações e, até mesmo, em doentes inconscientes e com dificuldades em usar outro dispositivo inalatório 55.

2.2.4.7. Escolha do tipo de inalador

A escolha do inalador deve ser adaptada a cada utente, nomeadamente à sua idade, fluxo inspiratório, possibilidade económica, tendo em conta a sua preferência e execução da técnica inalatória. Se o utente possui mais do que um inalador, com diferente composição para diferentes situações, estes dispositivos devem ser do mesmo tipo. Para a escolha de um inalador numa criança, em primeiro lugar, deve ser avaliada a capacidade que esta tem de manusear o inalador e só depois é tida em conta a sua idade. De um modo geral, em crianças até aos 4 anos de idade e em doentes com problemas cognitivos é aconselhada a prescrição de pMDI associados a CE com máscara. Dos 4 aos 6 anos, a criança começa a ganhar mais capacidade de cooperação, pelo que são recomendados os pMDI com CE e peça bucal. Os DPI são aconselhados a partir dos 6 anos de idade. Como alternativa e, principalmente nas exacerbações, são utilizados os pMDI com CE e peça bucal. O uso de pMDI sem CE poderá ocorrer a partir dos 6 anos de idade, ou eventualmente, a partir dos 9. A indicação de um inalador para um adulto deve adequar-se ao seu estado consciente, capacidade inspiratória e capacidade de coordenação entre a ativação do inalador e a inspiração. Normalmente é mais frequente a prescrição de DPI, no entanto, em exacerbações este tipo de inaladores já não é adequado devido à dificuldade em alcançar um fluxo inspiratório normal 58.

De acordo com o tipo de inalador existem vantagens e desvantagens que lhes estão associadas. Idealmente deveriam ser portáteis, de uso prático, de fácil manutenção, exigindo uma técnica inalatória simples, com contador de doses, seguros, sem aditivos, sem impacto ambiental e que conduzissem a uma baixa deposição orofaríngea e elevada deposição pulmonar.

2.3. METODOLOGIA, RESULTADOS E CONCLUSÕES

Inicialmente, a minha intervenção passou por elaborar um PowerPoint (Anexo 5), que foi posteriormente apresentado à equipa da FNC. Neste, comecei por fazer um enquadramento das duas patologias e indicar números relativos às suas prevalências, de forma a impactar e mostrar a importância que têm no nosso dia-a-dia. Abordei a fisiopatologia, sintomas característicos, fatores agravantes e de risco e meios de diagnóstico. A nível do tratamento, referi a terapêutica farmacológica, como ponte para

31 o uso dos inaladores, mas também relembrei medidas não farmacológicas, também estas muito importantes e que devem ser transmitidas aos doentes. Foram analisados os vários inaladores e a sua execução, salientando a importância da intervenção farmacêutica no acompanhamento dos doentes.

No que diz respeito à abordagem desta temática junto dos utentes, foi cedido um panfleto (Anexo 6) a todos os doentes que recorrem à terapêutica inalatória para tratamento da sua patologia. Aquando da compra do inalador procedia à entrega do panfleto correspondente ao inalador dispensado. Os referidos panfletos, com ilustrações e de linguagem clara e sucinta, permitiram auxiliar não só os utentes, mas também os profissionais da farmácia. Os panfletos são também uma fonte segura e rápida de resposta a possíveis dúvidas que surjam. Aquando da dispensa do inalador e entrega do panfleto foi possível abordar os utentes numa perspetiva de perceber se estes sabiam qual a sua patologia, a terapêutica instituída, fatores agravantes a evitar e se mantinham a sua doença controlada. Observei que a maioria dos utentes da FNC usa inaladores há vários anos e a uma pequena percentagem foram recentemente prescritos. Apesar de muitos dos utentes já se encontrarem familiarizados com o manuseamento e a execução da técnica inalatória, esta intervenção foi muito relevante. Neste público- alvo, também procedi à entrega do panfleto para garantir que a execução da técnica inalatória era feita de forma correta e detetar possíveis erros cometidos a fim de serem eliminados. Considero que a maioria dos doentes não tem percepção sobre o controlo da patologia. Deste modo, um maior conhecimento da patologia permite uma melhor percepção do estado de saúde, adesão à terapêutica e um maior controlo da doença. Penso que é necessária uma educação contínua e um reforço da execução correta da técnica inalatória. O nosso papel é fulcral dada a proximidade com o utente e a obrigação da monitorização e educação contínuas.