• Em um estudo de base hospitalar realizado na região de Fortaleza, no nordeste do Brasil, AVC isquêmico foi o subtipo mais frequente (72,9%), seguido por hemorragia intracerebral (15,2%), HSA (6,0%), AIT (3,0%) e AVC indeterminado (2,9%).74 A distribuição é similar àquela do estudo de base comunitária conduzido de 2005 a 2006 na cidade de Joinville, no sul do Brasil, onde, dos 759 primeiros episódios de AVC, 610 (80,3%) foram isquêmicos, 94 (12,3%) foram hemorrágicos e 55 (7,2%) foram HSA. No estudo de Joinville, a incidência anual por 100 mil pessoas-ano foi 61,8 (IC 95%, 57,0 - 66,9) para AVC isquêmico, 9,5 (5% CI, 7,7 - 11,6) para AVCH e 5,6 (IC 95%, 4,2 - 7,3) para HSA. A incidência de AVC ajustada para a população mundial por 1.000 habitantes com idade acima de 55 anos foi 5,8 (IC 95%, 5,4 - 6,2). A incidência de infarto foi 4,7 (IC 95%, 4,3 - 5,1), de hemorragia intracerebral, 0,6 (IC 95%, 0,5 - 0,8), e de HSA, 0,3 (IC 95%, 0,2 - 0,4).75
• Em estudo de base populacional conduzido em Matão, no sudeste do Brasil, de 2003 a 2004, a incidência anual bruta por 100 mil por ano foi 108 (IC 95%, 85,7 - 134,1) e a taxa ajustada por idade e sexo, usando a População Padrão de Segi, foi 137 (IC 95%, 112,0 - 166,4) por 100 mil habitantes por ano. Acidente vascular cerebral isquêmico ocorreu em 69 (85,2%) indivíduos, hemorragia intracerebral, em 11 (13,6%) e HSA, em 1 (1,2%).76
• Dados do estudo de base comunitária de Joinville mostraram que, ao comparar diferentes períodos (1995, 2005-2006, 2010-2011 e 2012-2013), a incidência de AVC diminuiu. Nos últimos 18 anos, a incidência de AVC geral (todos os tipos principais de AVC) em Joinville diminuiu em 37% (IC 95%, 32 - 42).75 A incidência de primeiro episódio de AVC ajustada para a população brasileira foi 86,6 por 100 mil (IC 95%, 80,5 - 93,0) em 2005-2006 e 113,46 por 100 mil (IC 95%, 101,5 - 126,8) em 1995.77 A incidência geral ajustada por idade e para a população mundial por 100 mil pessoas-ano foi 143,7 (IC 95%, 128,4 - 160,3) em 1995, caindo para 105,4 (IC 95%, 98,0 - 113,2) em 2005-2006 e para 90,9 (IC 95%, 85,1 - 96,9) em 2012-2013. A incidência padronizada
por idade de primeiro episódio de AVC estratificada por gênero e idade também caiu significativamente ao longo do tempo. A redução foi 11% maior nos homens (42%; IC 95%, 35 - 49) do que nas mulheres (31%; IC 95%, 23 - 39), e 16% maior nos jovens (≤ 44 anos: 54%; IC 95%, 41 – 66; > 44 anos: 38%; IC 95%, 33 - 43). De 1995 a 2013, a proporção de AVC isquêmico aumentou 12%, enquanto a de AVCH diminuiu 16%. Entretanto, a proporção de HSA permaneceu relativamente estável, variando de 7,5% em 1995 a 6% em 2012-2013. O peso da diminuição na incidência de AVC padronizada por idade foi proporcionalmente maior para AVCH do que para AVC isquêmico, enquanto o de HSA permaneceu estável. Nos últimos 8 anos, as incidências de AVC isquêmico e de AVCH apresentaram reduções absolutas significativas de 15% (IC 95%, 1,00 - 28,00) e de 60% (IC 95%, 13,00 - 86,00), respectivamente. Entretanto, a incidência de HSA apresentou redução absoluta não significativa de 29% (IC 95%, 15,00 - 92,00).78
• Um estudo incluindo 213 pacientes consecutivos com cardiomiopatia chagásica no Brasil explorou o risco cumulativo de AVC e AIT de longo prazo e suas relações com disfunção ventricular esquerda naqueles pacientes de junho de 1999 a janeiro de 2007. Após um seguimento médio de 36 meses, a incidência geral de AVC isquêmico foi 2,67 eventos por 100 pacientes/ano. Os fatores de risco independentes para AVC e AIT incluíram fração de ejeção de ventrículo esquerdo (HR 0,95; IC 95%, 0,91 - 0,99, p=0,009) e volume atrial esquerdo corrigido para área de superfície corporal (HR 1,04; IC 95%, 1,01 - 1,07, p=0,007), que persistiram após ajuste para uso de anticoagulação.79
Mortalidade
• Dados do Registro de AVC de Joinville (n=759 casos de primeiro AVC) mostraram que a taxa de mortalidade ajustada para a população brasileira no período 2005-2006 foi de 20,5 por 100 mil (IC 95%, 17,5 - 23,8) e, quando ajustada para a população mundial, 23,9 por 100 mil (IC 95%, 20,4 - 27,8), revelando uma tendência decrescente a partir de 1995. Houve ainda uma redução na mortalidade ajustada por idade, embora muito mais acentuada nos homens (48%) do que nas mulheres (3%). A taxa de letalidade foi 19,1% (145/759) no período 2005-2006, que é também menor do que a de 1995 [26,6% (84/320)]. Portanto, em aproximadamente 10 anos, a mortalidade caiu 37%. A taxa de letalidade de 30 dias diminuiu 28,2% no período (de 26,6% para 7,5%).77,80
• Em um estudo de base populacional realizado em Matão, na região sudeste (n=141), a taxa de letalidade geral de 30 dias foi 18,5% (IC 95%, 10,7 - 28,7%). Quanto aos subtipos de AVC, as taxas de letalidade de 30 dias foram 13% (IC 95%, 6,1 - 23,3%) para AVC isquêmico e 45,4% (IC 95%, 16,7 - 76,2%; p=0,02) para AVCH. A taxa de letalidade geral de 1 ano foi 30,9% (IC 95%, 21,1 - 42,1%). Quanto aos subtipos de AVC, as taxas de letalidade de 1 ano foram 24,6% (IC 95%, 23,7 - 47,2%) para AVC isquêmico e 63,6% (IC 95%, 30,7 - 89,0%; p=0,01) para AVCH.76
• Dados do Estudo GBD 2017 mostraram taxas de mortalidade por AVC padronizadas por idade por 100 mil de 122,9 (II 95%, 120,6 - 125) em 1990 e de 56,6 (II 95%, 55,2 - 57,8) em 2017, sendo a variação percentual de -54 (II 95%, -55,1 a -53) (Figura 2-1 e Tabela 2-4). A maior variação percentual ocorreu no Espírito Santo, -68,3 (II 95%, -69,9 a -66,5), e a menor, no Maranhão, -31,7 (II 95%, -36,6 a -26,6) (Tabela 2-2). Para os adultos, a maior variação percentual foi observada no grupo etário 50-69 anos, -56 (II 95%, -57,5 a -54,5) (Tabela 2-4).
• Quanto aos subtipos de AVC, dados do Estudo GBD 2017 revelaram taxas de mortalidade por AVC isquêmico padronizadas por idade por 100 mil de 54,8 (II 95%, 53,6 - 55,9) em 1990 e de 22,6 (II 95%, 21,9 - 23,2) em 2017, representando uma variação percentual de -58,7 (II 95%, -60 a -57,4) (Figura 2-2 e Tabela 2-2). Para os adultos, a maior variação percentual foi observada no grupo etário 50-69 anos, -63,7 (II 95%, -65,8 a -61,6) (Tabela 2-4). • Segundo o Estudo GBD 2017, para hemorragia intracerebral,
as taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100 mil foram 58,6 (II 95%, 57,3 - 59,9) e 27,9 (II 95%, 27,1 - 28,7) em 1990 e 2017, respectivamente, representando uma variação percentual de -52,4 (II 95%, -53,8 a -51,1) (Figura 2-3 e Tabela 2-4). Para os adultos, a maior variação percentual foi observada no grupo etário 15-49 anos, -57,6 (II 95%, -60,9 a -55,4) (Tabela 2-4).
• Segundo o Estudo GBD 2017, para HSA, as taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100 mil foram 9,6 (II 95%, 8,8 - 9,9) e 6,1 (II 95%, 5,0 - 6,7) em 1990 e 2017, respectivamente, representando uma variação percentual de -36,5 (II 95%, -39,8 a -32,2) (Figura 2-4 e Tabela 2-4). Para os adultos, a maior variação percentual foi observada no grupo etário 15-49 anos, -39,4 (II 95%, -43,6 a -29,4) (Tabela 2-4).
• Analisando as estimativas do GBD 2015 em 27 unidades federativas brasileiras entre 1990 e 2015, Lotufo et al. mostraram que, apesar do aumento no número absoluto de mortes por doença cerebrovascular, a proporção de mortes antes dos 70 anos de idade foi reduzida à metade entre 1990 e 2015. Nesse período, o risco de morte atribuível a AVC decresceu tanto para homens (-2,41% por ano) quanto para mulheres (-2,51% por ano). No entanto, a redução anual nas taxas de mortalidade ajustadas para idade, para ambos os sexos, desacelerou entre 2005 e 2015 quando comparada ao período de 1990-2005. Estados com índice de desenvolvimento social no tercil inferior apresentaram reduções anuais menos significativas para homens e mulheres (-1,23% e -1,84%, respectivamente) quando comparados àqueles com índice no tercil médio (-1,94 e -2,22%, respectivamente) e àqueles com índice no tercil superior (-2,85 e -2,82%, respectivamente). Além disso, houve diminuição nos anos vividos com incapacidade nos estados, mas de maneira menos expressiva.81
• André et al., usando dados do SIM corrigido para mortes por causas mal definidas, mostram que as taxas de mortalidade por AVC padronizadas por idade decresceram consistentemente entre 1980-1982 e 2000-2002, passando de 68,2 para 40,9 por 100 mil
habitantes. Durante o mesmo período, as taxas de mortalidade cardiovascular total também diminuíram significativamente, passando de 208,2 para 126,1 por 100 mil habitantes. O declínio na taxa de mortalidade por AVC padronizada por idade foi evidente nas duas décadas, sendo maior entre 1990-1992 e 2000-2002. Tomando as taxas de 1980 como referência, houve uma redução de risco de 30% (IC 95%, 30% - 31%) em 1990 e de 55% (IC 95%, 55% - 56%) em 2000 (P<0,001 para ambas as medidas). A redução proporcional na mortalidade por AVC foi evidente para homens e mulheres, ainda que mais acentuada para os homens. Além disso, a diminuição foi observada em todas as faixas etárias. Detectou-se uma interação entre sexo e idade, com declínio mais acentuado nas taxas de mortalidade padronizadas por idade na população masculina jovem (até 45 anos) e declínio mais abrupto para as mulheres de todas as faixas etárias (P<0,001 para todos os achados). A redução nas taxas de mortalidade por AVC padronizadas por idade ocorreu em todas as regiões geopolíticas. Detectou-se uma interação entre a região estudada e a magnitude da redução. As regiões mais ricas (Sul e Sudeste) exibiram taxas iniciais mais altas e reduções mais marcadas durante o período do estudo. Esses achados foram confirmados pelo modelo de regressão de Poisson, no qual a redução menos marcante na taxa de mortalidade por AVC padronizada foi observada na região Nordeste, 41% (IC 95%, 40% - 42%). Os valores correspondentes para as outras regiões foram: Norte, 52% (IC 95%, 51% - 52%); Centro-Oeste, 53% (IC 95%, 53% - 54%); Sul, 57% (IC 95%, 56% - 57%); e Sudeste, 59% (IC 95%, 58% - 59%). O número total de mortes relacionadas a AVC no Brasil, no entanto, vem aumentando consistentemente nas últimas 3 décadas. O número anual médio de mortes atribuíveis a AVC aumentou de 79.862, em 1980-1982, para 101.625, em 2000-2002. Tendência semelhante foi evidenciada na mortalidade cardiovascular total: 239.876 mortes em 1980-1982 e 311.138 em 2000-2002. Esse aumento reflete principalmente o envelhecimento progressivo da população brasileira.82
• Em outra avaliação das tendências da mortalidade por AVC no Brasil de 1979 a 2009, após a exclusão das mortes devidas às sequelas de AVC, para os homens, as variações percentuais anuais (IC 95%) foram: 1979-1984, 0,7 (-0,8 a 2,1); 1984-1994, -1,8 (-2,4 a -1,2); 1994-2007, -5,0 (-5,4 a -4,7); e 2007-2009, -0,8 (-7,0 a 5,8). Para as mulheres, as variações percentuais anuais (IC 95%) foram: 1979-1994, -1,9 (-2,2 a -1,6); 1994-1997, -7,5 (-14,0 a -0,6); 1997- 2007, -4,0 (-4,6 a -3,3); e 2007-2009, 1,6 (-5,5 a 9,2). No período 2006-2009, a média da variação percentual anual (IC 95%) para todos os AVC foi -3,1 (-3,3 a -2,9) para os homens e -2,9 (-3,1 a -2,8) para as mulheres. No mesmo período, a média da variação percentual anual das taxas de morte pelos subtipos de AVC foram, para homens e mulheres, respectivamente: hemorragia intracerebral, -4,0 (-4,9 a -3,1) e -2,9 (-3,4 a -2,3); e AVC isquêmico, -3,2 (-3,3 a -3,0) e -1,4 (-2,0 a -0,9).83
• Uma avaliação considerando a realocação dos óbitos sem registro de sexo ou idade, a redistribuição de ‘códigos
garbage’ e a correção de subnotificação mostrou as seguintes taxas de mortalidade por AVC para 1996 e 2011, ajustadas por idade, antes e depois de correção, respectivamente: 1) para homens: em 1996, 82,9 e 113,6; e, em 2011, 49,6 e 60,9; e 2) para mulheres: em 1996, 58,2 e 84,4; e, em 2011, 34,7 e 42,3.84
• Um estudo avaliando diferenças regionais na transição de mortalidade e utilizando dados do SIM de 1990 a 2012 mostrou uma variação de -48,05% no coeficiente de mortalidade por AVC. A maioria das regiões apresentou redução nas taxas de mortalidade padronizadas por idade: -62% no Sudeste; -55,5% no Sul; -26,91% no Centro- Oeste; e -20,8% no Norte. Apenas no Nordeste ocorreu aumento (13,77%).85
• Na cidade de São Paulo, de 1996 a 2011, 77.848 óbitos por AVC foram confirmados, 51,4% dos quais entre indivíduos com 35-74 anos de idade. Naquele período, taxas de mortalidade ajustadas por idade por doenças cerebrovasculares diminuíram 46,6% nos homens e 47,8% nas mulheres. Para os homens nas áreas de maior renda, a tendência decrescente foi constante; na área de renda média, houve um declínio marcado de 1996 a 2000, seguido por um de menor velocidade entre 2000 e 2011. Nas áreas de renda mais baixa, a variação percentual anual foi maior entre 1996 e 2002, com discreto declínio entre 2002 e 2011. Para as mulheres nas áreas de alta renda, houve um declínio marcado de 1996 a 2003, que foi menor na segunda metade do período; nas áreas de renda baixa e média, o declínio foi constante em todos os períodos. Para todo o período, ambos os sexos e grupo etário de 35-74 anos, a diminuição nas taxas ajustadas por idade foi mais pronunciado entre os residentes da área de maior renda em comparação àqueles da área de menor renda. Esse mesmo padrão, mas com diferente magnitude de declínio, foi observado nos indivíduos com idade ≥75 anos em todas as áreas ao se comparar aos outros grupos etários, para os dois sexos. Além disso, a evolução temporal das razões entre as taxas ajustadas por idade de indivíduos de 35-74 anos vivendo em áreas de renda baixa e alta foi: para homens, de 1996 a 1998, a razão das taxas foi 2,03, e, de 2009 a 2011, 2,34. Para as mulheres, de 1996 a 1998, a razão das taxas foi 2,09, e, de 2009 a 2011, 2,58. A tendência das razões entre as taxas ajustadas por idade dessas áreas mostrou um crescimento da variação percentual anual de 1,4 (0,5 - 2,4) para os homens e de 1,1 (0,1 - 2,0) para as mulheres.86
• Em estudo de base hospitalar realizado nas regiões Nordeste e Sudeste (n=962), as taxas de letalidade geral para 10 dias e 28 dias foram 7,9 (IC 95%, 6,2 - 9,7) e 12,5 (IC 95%, 10,4 - 14,5), respectivamente. As taxas de morte por AVCH foram maiores do que aquelas por AVC isquêmico tanto para 10 dias (12,3[IC 95%, 7,2 - 14,4] vs. 7,0[IC 95%, 5,3 - 8,8]) quanto para 28 dias (19.8[IC 95%, 13,6 - 26,0] vs. 11,1[IC 95%, 8,9 - 13,3]). Além de idade avançada, os fatores de risco para letalidade por AVC isquêmico aos 28 dias foram diabetes (OR=1,69; IC 95%, 1,06 - 2,68) e doença cardíaca prévia (OR=1,86; IC 95%, 1,17 - 2,96) após ajuste por idade.87