Incontinência Urinária

Das mulheres que não possuíam disfunção sexual 4 (27%) apresentavam IU , das que possuíam disfunção sexual 17 (44%) apresentavam IU.

A tabela 7 apresenta o percentual de mulheres com e sem disfunção sexual classificadas de acordo com a severidade de IU.

Tabela 7- Percentual de mulheres com e sem disfunção sexual classificadas segundo a severidade de IU (Klovning et al., 2009).

Sem disfunção Sexual (n=15)

Com Disfunção sexual (39) Ausência 73% 56% Leve 7% 8% Moderada 13% 21% Grave 7% 8% Muito Grave 0% 0%

O gráfico 6 apresenta o percentual de mulheres com IU com e sem disfunção sexual e as ocasiões que ocorreram episódios de perda urinária de acordo com a Q6 do ICIQ-SF.

Grafico 6- Ocasiões de perda urinária segundo a questão 6 do ICIQ-SF, das mulheres com e sem disfunção sexual.

6.3.3. Dosagem de Estradiol

Em relação à dosagem de estradiol e a função sexual, analisando as mulheres com dosagens ≥20, não houve relação significativa entre os domínios desejo, excitação e orgasmo (p= 0,4, p=0,9, p=0,3, p=0,4 respectivamente).

Entre as mulheres sem disfunção sexual, 9 (60%) apresentaram estradiol ≥20, e entre as mulheres que apresentam disfunção sexual 16 (41%) apresentam estradiol ≥20. Não houve relação significativa entre a dosagem hormonal de estradiol ≥20 e a presença de disfunção sexual (p= 0,17). 73,33% 6,67% 26,67% 0,00% 6,67% 6,67% 6,67% 0,00% 56,41% 35,90% 35,90% 10,26% 25,64% 17,95% 7,69% 0,00% 0% 20% 40% 60% 80% 1-Nunca 2-Antes de chegar ao banheiro

3-Tosse ou espirra 4-Dormindo 5-Fazendo atividades físicas 6-Terminou de urinar e está se

vestindo

7-Sem razão óbvia 8-O tempo todo

Questão 6

Com Disfunção (N=39) Sem Disfnção (N= 15)

6.3.4. Dosagem de Testosterona

Em relação a dosagem de testosterona e a função sexual, analisando as mulheres com dosagens ≥25, não houve relação significativa entre os domínios desejo, excitação e orgasmo. Também não houve relação significativa entre a dosagens hormonal de testosterona ≥25 com a presença ou ausência de disfunção sexual.

Tabela 8 - Relação entre os escores dos domínios do IFSF com a dosagem de testosterona maior ou igual a 25 ng/dl. Testosterona Estimativa P-valor IC (95%) Desejo 690.022 0.0632 -0.40987 1.421.031 Excitação -427.331 0.3022 -12.626 408.026 Orgasmo 147.998 0.7597 -837.571 1.133.567 Dor 0.01569 0.9935 -391.197 394.335 IC: Intervalo de confiança

7. DISCUSSÃO

O presente estudo verificou uma alta prevalência de disfunção dos MAP, IU e disfunção sexual entre as mulheres avaliadas.

Verificou-se que 51% das mulheres avaliadas apresentaram função dos MAP deficiente, grau 1 e 2 pela EOM. A função doss MAP deficiente segundo a literatura pode contribuir para o surgimento de IU e disfunção sexual (BERMAN; GOLDSTEIN, 2001) . Das mulheres avaliadas no estudo, 45% apresentam IU, e das sexualmente ativas 73% apresentavam disfunção sexual. Porém, não houve associação da severidade de IU com a função dos MAP segundo a escala de Oxford. E também, analisando as mulheres sexualmente ativas, não houve correlação entre os escores dos domínios do IFSF e do escore total com a avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico segundo a EOM.

Com o envelhecimento há uma diminuição generalizada na força muscular em mulheres, que pode estar associada à alteração decorrente do período do climatério (PETROFSKY et al., 1975). Alguns estudos sugerem que a ausência de estrogênios em mulheres após os 50 anos de idade na pós-menopausa pode estar relacionada à diminuição acelerada de massa muscular que ocorre neste período (DUBE; LESAGE; TREMBLAY, 1975; VANBROCKLIN et al., 1992; LEMOINE et al., 2003).

A média do pico da perineometria das mulheres avaliadas foi de 34,83 cmH2O e a média da média foi de 21,98 cmH2O. Houve uma correlação positiva moderada entre a média do pico da perineometria e a avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico pela EOM (rho= 0,64, p 0,01). Entretanto os resultados da correlação entre perineometria e e a avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico são divergentes na literatura (BO; RAASTAD; FINCKENHAGEN, 2005; FERREIRA et al., 2011; HUNDLEY; WU; VISCO, 2005; KERSCHAN-SCHINDL et al., 2002 ).

Medidas de pressão na cavidade pélvica apresentam limitações, uma vez que aumento de pressão abdominal afeta a medida de pressão vaginal, por isso com o intuito de evitar o aumento de pressão intra-abdominal, é necessário considerar apenas contrações que verificam o movimento da sonda para dentro e para cima, ou seja, o movimento cranial do períneo e da sonda (BO; SHERBURN, 2005). Para tanto é necessário verificar a capacidade de contração dos MAP por meio da palpação vaginal previamente a execução da avaliação com a perineometria, o que foi realizado no presente estudo.

Utilizou-se neste estudo para avaliação da função dos MAP a EOM e a perineometria. Não existe na literatura até a presente data um único instrumento que seja capaz de medir todas as funções dos MAP (movimento interno em direção cranial e pressão vaginal) ao mesmo tempo (BO; SHERBURN, 2005). Nenhuma das técnicas utilizadas nesse estudo possibilita medida a força direta para avaliação do AP, apenas medida de força indireta representada pela pressão vaginal. A EOM desenvolvida por Laycock e Jerwood (1994), é um sistema de graduação da função muscular aceita internacionalmente, comumente utilizada por fisioterapeutas e pode ser incorporada com a palpação vaginal na avaliação clínica, apresenta boa reprodutibilidade intra-examinador, apesar da reprodutibilidade inter-examinadores não ser boa. (BØ; FINCKENHAGEN, 2001; FERREIRA et al., 2011; TALASZ et al., 2008). Segundo Bø e Sherburn (2005), vários autores demonstraram que quantificar a contração dos MAP pela mensuração da pressão vaginal é satisfatoriamente confiável, entretanto, há a necessidade de que o examinador empreenda alguns cuidados especiais como fornecer instruções adequadas às mulheres e observar o períneo para certificar-se que a contração está sendo realizada de maneira correta e que grupos musculares acessórios não estão sendo acionados de modo a interferir na mensuração. A experiência e treinamento específico do avaliador parecem essencial quando se utiliza a escalas de palpação vaginal, nesse sentido, é importante destacar que todos os exames foram realizados por uma fisioterapeuta com treinamento específico na realização deste tipo de avaliação (BO; SHERBURN, 2005 ), e todas as diretrizes recomendadas na literatura foram seguidas.

A perineometria, técnica utilizada para avaliar a pressão intravaginal, é amplamente utilizada na pratica clínica e em pesquisa. Diversos tipos de equipamentos estão disponíveis para avaliar a pressão intravaginal, diferenciando em tamanho de sonda e unidade de medida (DOUGHERTY; ABRMS; MCKEY, 1986; LAYCOCK et al., 1994b), por isso medidas obtidas com diferentes equipamentos não podem ser comparadas (BARBOSA et al., 2009). O PeritronTM, equipamento utilizado neste estudo apresenta boa reprodutibilidade intra e inter examinador (BO; SHERBURN, 2005; HUNDLEY; WU; VISCO, 2005).

Praticamente não existem estudos na literatura que apontem um padrão de normalidade para valores de perineometria (ISHERWOOD; RANE, 2000). Estudo conduzido por Baracho et al (2011) no Brasil, utilizou o Peritron na avaliação dos MAP e identificou que mulheres com valores de perineometria acima de 35,5 cmH2O predizia ausência de IU, entretanto este estudo foi conduzido 6 meses após o parto em mulheres com faixa etária muito abaixo das mulheres incluídas no presente estudo. Ainda que considerando-se esta limitação,

de fato observou-se que a média de perineometria das mulheres continentes do presente estudo, foi acima de 35,5 cmH2O e das incontinentes abaixo deste valor.

A IU é muito prevalente em mulheres na pós-menopausa, e está entre os sintomas mais angustiantes relacionados a este período (PACE et al., 2009). Segundo Guarisi et al (2001), a IU afeta 30 a 60% das mulheres durante a pós menopausa. No presente estudo 45% da amostra relatou a presença de IU e a média do escore do ICIQ foi de 8,70. Em relação à severidade a maioria das mulheres apresentou IU moderada (20%). Em relação à situação de perda urinária a 85,29% das mulheres relatou IU ao tossir ou espirrar, ou seja, aos esforços, o que está de acordo com achados da literatura que apontam a IUE o tipo mais comum entre mulheres. (REYNOLDS; DMOCHOWSKI; PENSON, 2011). Houve também um grande percentual de mulheres, 64,71% que relataram IU antes de chegar ao banheiro, ou seja, sintoma de IUU que segundo a literatura apresenta uma prevalência varia entre 9 a 55% (GARNETT; ABRAMS, 2003) em mulheres e um maior impacto negativo na QV que a IUE (PAICK et al., 2007).

No estudo de Botlero et al (2009), não foi verificada associação independente entre o estado menopausal e IU após ajuste de idade. Segundos estes autores os estudos que apontam um aumento de frequência de IU em mulheres na pós-menopausa não controlaram o efeito de confusão da idade (BOTLERO et al., 2009). No presente estudo a média de idade foi de 52,32 anos, e média do DUM de 38,6 meses. Não houve uma relação significativa entre o escore do ICIQ e a idade. No entanto houve uma relação significativa entre o escore do ICIQ e o DUM demonstrando que as mulheres que tem mais tempo de pós-menopausa apresentaram piora na QV segundo o ICIQ, como no estudo de Albuquerque et al (2011) que verificou que as perdas de urina identificadas no pad test de uma hora foram relacionadas com o tempo de menopausa, apresentando forte correlação. Mas ainda há controvérsias sobre a associação da pós menopausa com a IU. No estudo de Sherburn et al (2001), os sintomas urinários apareceram como um problema significativo durante a perimenopausa, e a pós menopausa não foi associada com aumento da IU.

Separando as mulheres em dois grupos, de continentes e incontinentes, observamos que não houve diferença significativa entre os grupos em relação a idade, IMC, a dosagem de estradiol e a de testosterona. As mulheres continentes apresentaram maior tempo na pós- menopausa quando comparadas com as mulheres incontinentes, porém não houve diferença significativa (p = 0,052). Na dosagem de FSH as mulheres continentes apresentaram a média da dosagem maior que as incontinentes (p = 0,01). O FSH estimula os ovários a secretar estrogênio e é controlado como um feedback negativo pelo estrogênio (AHN et al., 2011).

Sabe- se que há receptores de FSH no trato urinário inferior (PONGLOWHAPAN, 2007), porém há escassez literária sobre o papel do FSH no trato urinário inferior. O estudo de Ahn et al (2011) sugere que há uma relação entre FSH e a função do trato urinário inferior, uma vez que houve uma associação do efeito direto do FHS sobre a continência urinaria e mecanismos de micção. No estudo de Waetjen (2011), foi avaliado a associação do FSH com o desenvolvimento de IUE em mulheres no período do climatério, porém, não houve diferença significativa entre as mulheres que não desenvolveram ou desenvolveram IU, como também não houve diferença nas mulheres incontinentes que relataram piora da incontinência comparada com as mulheres que não relataram pior.

Em relação ao estradiol, alguns estudos associam o nível deste hormônio à presença de IU (GUARISI 2001; MOEHRER; HEXTALL; JACKSON, 2007). No entanto segundo a revisão sistemática realizada por Cody et al. (2009) o papel de estrogênios na IU é controverso. No presente estudo não houve relação significativa entre o estradiol e a IU. Como também não houve diferença significativa comparando as mulheres continentes e as incontinentes. O estudo conduzido por Waetjen et al. (2011), foi avaliado a relação entre a medida endógena de estradiol e o desenvolvimento ou agravamento de sintomas de IUE, durante 8 anos, e observando-se que os níveis hormonais não diferiram entre mulheres que não desenvolveram IU das que desenvolveram IU. Gopal et al. (2008) verificou que estrógenos endógenos não estão relacionados com o desenvolvimento ou agravamento de incontinência. Estudos mostram que os estrogênios endógenos tem pelo menos uma associação fraca com a incontinência, mas essa relação não se baseia em valores anuais ou entre variações dos isolados níveis séricos de E2, mas dentro da complexidade da ação do estrogênio ao nível dos tecidos urogenitais e / ou neural. Por exemplo, receptores de distribuição alfa e beta de estrogênio podem variar em diferentes tecidos e em função da exposição estrogênio e estado menopausal. (BLAKEMAN; HILTON; BULMER, 2000; WAETJEN et al., 2011) A variação genotípica em receptores de estrógeno e no metabolismo do estrógeno pode levar a diferentes efeitos do estrogênio sobre a IU. (WAETJEN et al 2011).

Vários estudos que comparam a função dos MAP em mulheres com e sem IU, tem demonstrado que mulheres continentes apresentam melhor função e força dos MAP comparadas com mulheres que apresentam IU (MORIN; 2004; MORKVED et al., 2004; VERELST; LEIVSETH, 2004). No presente estudo não houve associação entre a severidade de IU com a avaliação da função muscular do assoalho pélvico pela EOM, como também não houve correlação entre a média do pico de perineometria com a severidade.

Analisando separadamente as mulheres continentes e as incontinentes, verificou-se que as mulheres incontinentes foram mais frequentemente classificadas com função deficiente dos músculos do assoalho pélvico segundo a EOM, porém não houve diferença significativa. Na avaliação com a perineometria apesar da média do valor obtido pelas mulheres continentes ter sido maior, não houve diferença estatística significativa.

Quartly et al (2010) avaliaram os músculos do assoalho pélvico com PeritronTM em mulheres continentes, na faixa etária de 40 e 58 anos anos e verificaram que a média de pressão dos MAP foi de 36,0 cmH2O (25,8 a 46,3), valor semelhante ao encontrado no presente estudo que foi 37,18cmH2O. No estudo de Zahariou, Karamouti, Papaioannou (2008) a pressão vaginal média de mulheres incontinentes foi 21,7 (±10,8) cmH2O e no presente estudo foi de 31,92 cmH2O, entretanto a amostra do referido estudo incluiu de mulheres mais jovens com média de idade 43 anos ( de 21 a 52 anos).

Foi verificado por Delancey et al (2008) que não houve diferença estatística significativa entre as mulheres continentes e as mulheres incontinentes em relação a disfunções do músculo levantador do ânus. Nesse mesmo estudo verificou-se que a pressão de fechamento uretral foi fortemente associado a IUE. Estudos apontam que o principal mecanismo que envolve a IUE é o fechamento uretral, e os MAP juntamente com a musculatura estriada periuretral representam cerca de 1/3 deste mecanismo (PERUCCHINI et al., 2002; SCHICK et al., 2004). Além dos MAP a musculatura lisa e a turgescência da mucosa uretral também influenciam no fechamento uretral (RUD, 1980). Não se sabe até que ponto a disfunção dos MAP é mais ou menos preponderante no fechamento uretral. Isso pode explicar porque no presente estudo não houve diferença na força dos MAP entre as mulheres continentes e incontinentes, sendo necessários mais estudos que esclareçam até que ponto a perimenopausa e pós-menopausa seriam preponderantes nas disfunções dos MAP, alterações da musculatura lisa uretral e da mucosa uretral. É possível que durante um período ainda não estabelecido, talvez mais próximo a menopausa os fatores relacionados a turgescência da musculatura lisa periuretral e mucosa uretral superem a influencia da musculatura estriada periuretral e do levantador do ânus na gênese da IU após a menopausa. Isso explicaria os achados do presente estudo. Portanto parece essencial que estudos futuros em amostras mais amplas sejam conduzidos comparando as mesmas variáveis pesquisadas neste estudo em mulheres em fase reprodutiva, e mulheres em diferentes períodos após a menopausa.

No presente estudo, 71% das mulheres eram ativas sexualmente, e dessas 72% apresentaram disfunção sexual segundo escore do IFSF. No estudo De Lorenzi (2006), das mulheres avaliadas, 85% eram sexualmente ativas, e outro estudo, que incluiu 400 mulheres

usuárias do Setor de Climatério da Universidade Federal de São Paulo, revelou que 82,7% eram sexualmente ativas (DE PAULA et al., 2002). A diminuição da atividade sexual no climatério ocorre por vários fatores, De Paula et al., (2002) constataram que os motivos para diminuição da frequência das relação sexuais incluíam a ocorrência de dispaurenia e a redução do desejo sexual. No estudo de De lorenzi (2006) a redução da atividade sexual foi devido a eventuais dificuldades no relacionamento conjugal ou falta de companheiro fixo. Para Avis et al (2000) os fatores que interfeririam na sexualidade da mulher na pós- menopausa seriam as condições de saúde, o estado marital, a historia de tabagismo e eventuais fatores psicossociais. O estudo de De Lorenzi correlacionou-a baixa frequência de relação sexual com a ocorrência de melancolia, tristeza e ansiedade. A diminuição dos níveis de testosterona também pode contribuir para a diminuição da atividade sexual e da libido (BULCÃO, 2004).

Estima-se que por volta de metade das mulheres na pós-menopausa tem alguma queixa de disfunção sexual. As mais comuns são desejo sexual hipoativo, dispareunia e anorgasmia (DA SILVA LARA et al., 2009). No presente estudo 73% das mulheres sexualmente ativas apresentaram escore total do IFSF menor que 26,55.

Comparando as mulheres sem disfunção sexual e com disfunção sexual, não houve diferença significativa em relação a idade, IMC, DUM, média da dosagem de FSH, estradiol e testosterona.

Os MAP consistem dos músculos coccígeos e levantador do ânus, denominados de diafragma pélvico em seu conjunto. Anteriormente, o diafragma pélvico é atravessado pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal. O músculo levantador do ânus é composto pelos músculos pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal. Além de importante função esfincteriana sobre a junção ano-retal, apresentam papel relevante sobre a uretra em condições de esforço e sobre a manutenção do tônus vaginal. Desta forma, os MAP ilesos contribuem para uma função sexual adequada (REIS et al., 2002).

A diminuição da força dos MAP também apresenta o potencial de contribuir para a disfunção sexual feminina na pós menopausa. Kegel em 1952 defendia que a fraqueza muscular em mulheres poderia representar uma fonte de disfunção sexual. A partir de então a hipotonia dos MAP vem sendo hipotetizada como a responsável pelo impacto negativo sobre a atividade sexual (GRABER; KLINE-GRABER, 1979). De acordo com Santos, Anger, Berman (2004), o enfraquecimento e hipotonia dos MAP na mulher, podem levar a disfunção sexual.

No presente estudo analisando as mulheres que eram sexualmente ativas, não houve correlação entre os escores dos domínios do IFSF e do escore total com a avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico segundo a EOM e a perineometria.

Analisando separadamente as mulheres sem disfunção sexual e com disfunção sexual, observamos que as mulheres com disfunção sexual foram mais classificadas com função muscular deficiente segundo a EOM, porém não houve diferença significativa. Na avaliação pela perineometria a média do pico das mulheres sem disfunção sexual foi de 38,00 cmH2O e das mulheres com disfunção foi de 34,42 cmH2O, mas essa diferença não foi significativa.

A IU também é um fator que parece interferir na vida sexual da mulher. No presente estudo, 44% das mulheres com disfunção sexual apresentavam IU e apenas 24% das mulheres sem disfunção sexual apresentavam IU. Em relação a severidade de IU e impacto na QV, 21% das mulheres com disfunção apresentaram severidade moderada, enquanto entre as mulheres com disfunção apenas 13% apresentaram severidade moderada. No estudo de Giussepe et al (2007), as mulheres com IU relataram uma prevalência maior de disfunção sexual do que as continentes. No estudo Cohen (2008)também utilizando o IFSF concluiu-se que o desejo, lubrificação, orgasmo, e satisfação sexual são os domínios mais afetados pelas mulheres com IU. Isso pode ser respaldado pela ocorrência de dermatite causada pela perda de urina, depressão e diminuição de libido, resultado do constrangimento e medo da perda de urina durante a atividade sexual. (GIUSEPPE et al., 2007).

Não está claro porque da diminuição da frequência sexual e aumento de disfunção sexual durante a menopausa. A contribuição dos androgênios e estrogênios para a função sexual feminina é controvérsia (DENNERSTEIN, 2002; GRACIA et al., 2004). No presente estudo não houve relação significativa com a dosagem hormonal de estradiol e a função sexual avaliada pelo IFSF, e também não houve relação significativa com a dosagem de testosterona e a função sexual avaliada pelo IFSF. O estudo de Gracia et al (2004) demonstrou que a variabilidade nos níveis de testosterona total num período de 4 anos durantes o período da perimenopausa foi associada com a diminuição da libido. Porém em um outro estudo conduzido por este mesmo autor, Gracia et al (2007), os níveis médios de testosterona total e livre não foram associados com a disfunção sexual. A diminuição dos níveis de testosterona total parece estar mais está relacionado com a idade e não especificamente com a menopausa (DENNERSTEIN et al., 2002).

Os resultados do presente estudo mostraram que as mulheres na pós-menopausa tem uma alta ocorrência de função muscular deficiente, IU e disfunção sexual. Apesar de não ter sido verificada diferença estatística significativa em relação aos grupos de mulheres

continentes e incontinentes, alguns estudos correlacionam a IU a MAP com função deficiente e menor força indireta mensurada pela perineometria (MORIN, 2004; MORKVED et al., 2004; VERELST; LEIVSETH, 2004). A principal limitação deste estudo é o restrito tamanho amostral que pode ter contribuído para que não fossem reveladas diferenças estatísticas significativas relacionadas especialmente a valores de função muscular obtidas por meio da periometria que apresenta alta variabilidade. Sugere-se que estudos futuros sejam conduzidos em amostras mais amplas, incluindo grupo controle de mulheres no menacme e pós- menopausa tardia para que possa ser observado quais disfunções relacionam-se de fato a pós- menopausa e quais estão mais relacionadas ao envelhecimento.

De todo modo, este estudo contribuiu para revelar a necessidade de que seja oferecida as mulheres na pós-menopausa orientações adequadas relacionadas ao assoalho pélvico e suas disfunções, com ênfase na IU e disfunções sexuais, de modo a informar que existem opções terapêuticas paras estes problemas que afetam drasticamente a qualidade de vida da mulher.

8. CONCLUSÃO

Não houve associação entre os MAP com a IU;

Não houve associação da função dos músculos do AP com a função sexual;

Houve uma alta ocorrência de IU e disfunção sexual entre as mulheres avaliadas, além disso, verificou-se função dos MAP deficiente na maior parte delas.

REFERÊNCIAS1

Abdo C.H.; Oliveira W.M.; Moreira E.D.; Fittipaldi J.A.S. Prevalence of sexual dysfunction and correlated conditions in a sample of brazilian women: results of the Brazilian study on sexual behavior (BSSB). Int J Impot Res, v.16, n. 160-166, 2004.

Abrams P. et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society.