Indicações das endopróteses

As endopróteses vasculares surgiram inicialmente para corrigir duas falhas da angioplastia: a retração elástica e a reestenose. A retração é prevenida, pois a endoprótese exerce força radial sobre a parede do vaso, impedindo que sua elasticidade volte a fechá-la. Observou-se, ainda, que o tecido que recobre as endopróteses é essencialmente fibroso e previne o crescimento da placa aterosclerótica (PALMAZ et al., 1986; ROUSSEAU et al., 1989b). No entanto, se as condições que criaram a placa ateromatosa continuarem (tabaco, níveis elevados de colesterol, hipertensão), poderá haver recidiva da lesão (PALMAZ, 1992).

As indicações básicas de endopróteses por falha da ATP têm sido ampliadas, seja pelo seu mau resultado inicial, ou pela reestenose precoce. Isso é verificado, principalmente, nos casos de uso discutido de ATP, como ocorre nas oclusões de longos segmentos vasculares do território ilíaco (KICHIKAWA et al., 1990; RAILLAT et al., 1990; GÜNTHER et al., 1991; LONG et al., 1991; HAUSEGGER et al., 1994).

Segundo os estândares do Comitê da “SOCIETY OF CARDIOVASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY” (1990) as lesões ilíacas podem ser classificadas em quatro estágios, sendo que as que apresentam os melhores resultados com a ATP são os estágios I e II. Os estágios III e IV devem ser

submetidos a outra terapêutica, seja ela, a cirúrgica ou a utilização de endopróteses vasculares. Os estágios são: I – estenoses menores que 3 cm de extensão, concêntricas e não calcificadas; II – estenoses de 3 a 5 cm de extensão, lesões calcificadas ou excêntricas menores que 3 cm de extensão; III – estenoses de 5 a 10 cm de extensão ou obstruções crônicas menores que 5 cm de extensão; IV – estenoses maiores que 10 cm de extensão, oclusões crônicas maiores que 5 cm de extensão e enfermidade aortoilíaca extensa bilateral.

Atualmente, as principais indicações na utilização das endopróteses vasculares são: a) estenoses ou oclusões de longos segmentos arteriais, pois seu manejo é arriscado e apresentam baixa permeabilidade a médio e longo prazo com a ATP; b) reestenose elástica maior que 30%, isto é, a placa de ateroma volta a protruir na luz do vaso, quando se retira o balão de angioplastia, com conseqüente terapêutica ineficaz; c) dissecções arteriais pós-ATP. Alguns autores consideram o gradiente pressórico, pré e pós- estenótico maior do que 5 mmHg, como dado complementar na avaliação e indicação de endoprótese vascular após a ATP (LIERMANN et al., 1992; MARTIN et al., 1995).

As aplicações das endopróteses têm se expandido. Atualmente são utilizadas nas artérias coronárias (SIGWART et al., 1987), renais (PALMAZ et al., 1987; WILMS et al., 1991), fístulas arteriovenosas de hemodiálise (PETAR et al., 1992), lesões venosas periféricas e em veia cava (CHARNSANGAVEJ et al., 1986; ZOLLIKOFER et al., 1988), nas derivações portossistêmicas intra-hepáticas (RÖSCH et al., 1987; MAYNAR et al., 1993)e outras localizações fora do território

vascular (JASCHKE et al., 1992; LUGMAYR; PANER, 1992; SALOMONOWITZ et al., 1992). No entanto, em alguns territórios vasculares, sua utilização é controversa, como no território arterial femoral superficial. Enquanto alguns autores as consideram de utilidade, outros não justificam seu uso pelas altas taxas de reestenoses e oclusões (DO-DAI-DO et al., 1992).

Mesmo que as endopróteses vasculares metálicas permanentes constituam a base fundamental para os estudos experimentais e clínicos, outras modalidades estão sendo estudadas com o objetivo de diminuir as reestenoses e melhorar sua aplicabilidade técnica e clínica. As endopróteses temporais constituem uma dessas novas possibilidades (BOWALD et al., 1980; MANKE et al., 1999). Nessa linha de pesquisa estão sendo desenvolvidas endopróteses com materiais reabsorvíveis, com o objetivo de se conseguir o efeito de remodelação vascular e evitar a persistência de um implante metálico (SLEPIAN; SCHINDLER, 1988). O problema teórico é que, uma vez reabsorvido o material, surgem alterações tróficas nos elementos músculo- elásticos da parede arterial, que podem produzir lesões aneurismáticas (PALMAZ, 1993). O implante de endopróteses removíveis é outra forma de evitar os implantes permanentes. Mesmo que os princípios dessas endopróteses sejam atrativos, suas desvantagens decorrem da complexidade e do dano endotelial que ocorre no momento de sua retirada (IRIE et al., 1991; MANKE et al., 1999).

O revestimento da superfície da endoprótese para diminuir sua trombogenicidade é outro campo de constante investigação. Este revestimento pode ser passivo, mediante substâncias aderidas à superfície,

que são menos trombogênicas do que o metal (DICHEK et al., 1989; WILSON et al., 1989), ou ativo, mediante a incorporação de certas drogas, como a heparina de baixo peso molecular, que se liberam de forma lenta e produzem efeito local (PALMAZ, 1993).

Uma das principais causas de fracasso das endopróteses vasculares é a reestenose produzida pela hiperplasia da camada íntima arterial, especialmente nos vasos de pequeno calibre. Para evitar essa complicação, estudos experimentais têm sido desenvolvidos com endopróteses revestidas de dacron ou politetrafluoretileno (endopróteses recobertas), com o que pretende-se isolar o segmento arterial tratado, evitando-se possível hiperplasia intimal e conseqüente reestenose e reoclusão (Figuras 8A e B) (CRAGG; DAKE, 1993). Esse tipo de endoprótese tem sido utilizado com sucesso nos casos das roturas arteriais, fístulas arteriovenosas, oclusões de longos segmentos arteriais ilíacos e femoropoplíteos, pseudoaneurismas e dilatações aneurismáticas aortoilíacas que podem ser tratadas com sucesso com o seu implante percutâneo (CRAGG, 1995; PERNÈS et al., 1995; FORMICHI et al., 1998).

A B

De janeiro de 1992 até dezembro de 1998 foram tratados, através de terapêutica endovascular percutânea, 67 pacientes com 69 oclusões arteriais ilíacas crônicas na Unidade Vascular, composta pelos Serviços de Cirurgia Vascular e Radiologia Intervencionista do Hospital de Gipuzkoa, em San Sebastián, Espanha.