2 REVISÃO DA LITERATURA
2.3 O tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II, com e sem
2.3.1 Indicações
Assim como o tratamento ortopédico com aparelhos funcionais, o tratamento ortodôntico com aparelhos fixos apresenta efeitos predominantemente dentoalveolares37,68,86,102,149,169 que levam à correção da má oclusão de Classe II. Conforme foi ressaltado por JOHNSTON117, em 2002, “é difícil entender como o crescimento pode criar espaço para uma
dentição apinhada e protruída”, corroborando este pensamento estão os
resultados dos trabalhos que avaliaram o tratamento da Classe II, realizado em duas fases, mostrando que a fase ortopédica do tratamento não mostrou-se capaz de reduzir a necessidade de extrações na fase ortodôntica127,137,162,200. Além disso, a severidade da má oclusão de Classe II, o reduzido potencial de crescimento frente à magnitude da discrepância ântero-posterior, a falta de cooperação do paciente, a preocupação com o perfil, o padrão de crescimento etc, constituem, segundo BAUMRIND et al.23, indicadores em potencial da necessidade de extrações dentárias. Ao submeter as documentações de 72 pacientes à avaliação de cinco ortodontistas sobre a necessidade ou não de extrações, bem como sua justificativa, BAUMRIND et al.23 observaram que numa ordem decrescente de quantidade de citações, o apinhamento, a protrusão dos incisivos, a necessidade para correção do perfil e a severidade da má oclusão de Classe II foram as quatro razões para extração mais citadas pelos avaliadores.
Embora não estivessem entre os mais citados, o julgamento antecipado da falta de cooperação do paciente e o reduzido ou ausente potencial de crescimento do paciente constituíram um fator de agravamento do caso que, para alguns ortodontistas, justificou a indicação de extrações.
O grau de apinhamento e a protrusão dos incisivos foi também para SAIN185 o fator de maior peso na decisão entre tratar com ou sem extrações dentárias a má oclusão de Classe II. Resultados semelhantes foram encontrados por BISHARA; CUMMINS; JAKOBSEN32, em 1995, que ao realizarem um estudo retrospectivo de pacientes portadores de Classe II, divisão 1, tratados na Universidade de Iowa, observaram um maior grau de apinhamento e protrusão labial presente entre os casos tratados com extração.
A prevalência de extrações em ortodontia foi estudada por PECK; PECK156 (1979), WEINTRAUB et al.213 (1989) e GOTTLIEB; NELSON; VOGELS88 (1990) que relataram uma prevalência média de 42,1%, 39% e 25% respectivamente. Porém, WEINTRAUB et al.213 ressaltaram a existência de uma extensa variação no percentual de casos tratados com extrações entre diferentes ortodontistas (5% a 87%). Esta variação foi também explicitada por RIBAREVSKI et al.170 que ao avaliarem as decisões de dez ortodontistas sobre a necessidade de extrações em sessenta pacientes portadores de Classe II, Divisão 1, concluíram que o nível de concordância intra-examinador foi moderado, porém o nível de concordância estabelecido entre os examinadores foi considerado baixo. Isto
sugere que os ortodontistas estão fundamentando suas decisões em critérios que não são universalmente aplicados.
Portanto, os critérios que fundamentam as decisões sobre a necessidade ou não de extrações dentárias no tratamento ortodôntico não deveriam ser norteados ou influenciados por linhas de conduta extracionista ou não extracionista44,206, mas sim pela busca dos objetivos estéticos e funcionais. Além disso, BOWMAN44 e RUSHING et al.180 asseveraram que ambos os tratamentos, com e sem extrações, podem resultar em prejuízos à estética facial quando erroneamente aplicados.
Faz-se necessário lembrar que a polêmica envolvendo as extrações dentárias em ortodontia remonta ao início do século passado, quando Angle passou a condenar fervorosamente as extrações dentárias para a correção de problemas ortodônticos sob o argumento de que uma “oclusão normal” apenas poderia ser alcançada na presença de todos os dentes. Foi a partir das publicações de Charles Tweed nos anos de 1941; 1944; 1945 e 1952 que os objetivos do tratamento ortodôntico com extrações passaram a ser melhor compreendidos26,27. Contudo, as controvérsias relacionadas ao tratamento ortodôntico com extrações não se restringem apenas à decisão de se extrair ou não, elas também se estendem à escolha dos dentes a serem extraídos.
Segundo o relato de GOTTLIEB; NELSON; VOGELS88, em 1990, e KEIM et al.122, em 2002, a extração dos primeiros pré-molares superiores constitui o segundo protocolo de extrações mais utilizado em ortodontia (20,2%), sendo inferior apenas ao protocolo de extrações dos
quatros primeiros pré-molares (42,9%). Uma possível explicação para esta diferença pode não estar no grau de eficiência de um ou outro protocolo de extração, mas sim na sua aplicabilidade, uma vez que a extração dos primeiros pré-molares superiores está estreitamente relacionada à correção da má oclusão de Classe II, enquanto a extração de quatro primeiros pré- molares é o principal protocolo de extração aplicado aos casos de má oclusão de Classe I47,64,124,148,181,214. Considerando que a prevalência da má oclusão de Classe I na população é significativamente maior do que a prevalência da má oclusão de Classe II é de se esperar que o protocolo de extrações de quatro pré-molares tenha uma aplicação mais freqüente.
Ao avaliar os protocolos de extrações mais comumente utilizados pelos ortodontistas, BAUMRIND et al.22, concluíram que as extrações de quatro pré-molares, dois pré-molares, três pré-molares e um incisivo inferior, foram, nesta ordem, os protocolos mais freqüentemente empregados.
Embora, a maioria dos autores tenha observado que o protocolo de extrações de quatro pré-molares é utilizado com maior freqüência do que a extração de dois pré-molares superiores, PROFFIT157, estudando a freqüência de extrações na Universidade da Carolina do Norte, observou que nas últimas três décadas a prevalência da extração de quatro pré-molares sofreu uma drástica redução, igualando-se à extração de dois pré-molares superiores, utilizada na correção das más oclusões de Classe II. Segundo o autor o protocolo de extrações de quatro pré-molares teria sido mais influenciado pelas freqüentes publicações sobre: (1) a correlação entre
tratamento ortodôntico com extrações e danos ao perfil e à ATM; (2) a ausência de correlação entre a realização de extrações e a maior estabilidade do tratamento e (3) a ocorrência de mudanças técnicas e mecânicas em busca de tratamento sem extrações.
Em razão de existirem consideráveis divergências no tratamento da má oclusão de Classe II, sobretudo quanto à necessidade de se extrair dentes, e de quais dentes deveriam ser extraídos, supõe-se que tratamentos sem extrações e com diferentes protocolos de extrações surtam resultados substancialmente diversos, caso contrário não haveria fundamento para tais discordâncias. Considerando esta suposição, buscou- se revisar na literatura publicações que caracterizassem estas diferentes formas de tratamento da má oclusão de Classe II.