3. Infeções Nosocomiais mais prevalentes
3.4. Infeções da Corrente Sanguínea Nosocomiais
3.4.1. Epidemiologia
As infeções nosocomiais da corrente sanguínea (INCS) são das infeções nosocomiais que mais contribuem para a morbilidade e mortalidade hospitalares (Marra et al., 2011; Passerini, Ghezizi, Sandri, Radice e Biffi, 2011; Pina e Silva, 2012; Wójkowska-Mach et al., 2012; Pereira et al., 2013). A mortalidade associada a estas infeções é multifatorial. A fonte de infeção, a etiologia, a idade, as doenças subjacentes, a doença aguda e o ajuste da terapêutica antibiótica, todos contribuem para o resultado final. Portanto, as estimativas da mortalidade associada a estas infeções podem variar muito, de acordo com a presença ou ausência destes fatores de risco em diferentes populações de doentes (Vogelaers, Lambert e Blot, 2011).
Em 2012, a taxa de prevalência das INCS foi de 0,9% (Pina, Paiva, Nogueira, e Silva, 2013).
A infeção da corrente sanguínea é o tipo de infeção nosocomial mais frequente em crianças, sendo a mortalidade nestes doentes elevada, principalmente se estiverem em estado crítico (Pereira et al., 2013).
Este tipo de infeção é a complicação mais problemática em doentes submetidos a cirurgias devido às elevadas taxas de mortalidade. O maior risco destas infeções está associado às cirurgias abdominais e torácicas (Wójkowska-Mach et al., 2012).
A taxa de mortalidade em doentes com INCS é aproximadamente de 28,1%, no entanto, existem variações em função da idade. Nos indivíduos com idade superior a 80 anos, a taxa de mortalidade é cerca de 45,4% (Pina e Silva, 2012).
As INCS mais frequentes são de origem primária (63,8%), seguindo-se as de origem secundária (36,2%). Quando estas infeções estão associadas a cateter venoso central, a sua prevalência é de 23,6% (Pina e Silva, 2012). Aquando da realização do IPI 2012, a INCS foi secundária a uma infeção noutro local em 53 doentes, com uma taxa de prevalência de 0,3%. Destas, 32% foram derivadas de infeções pulmonares, 30,2% derivadas de infeções urinárias e 16,9% derivadas de infeções do local cirúrgico (Pina, Paiva, Nogueira, e Silva, 2013).
Relativamente às INCS secundárias, as maiores taxas de mortalidade verificam-se nas infeções das vias respiratórias, das vias urinárias e da pele e tecidos moles (Pina e Silva, 2012).
A INCS secundária à infeção nosocomial do trato urinário ocorre menos frequentemente que esta última mas está associada a morbilidade e mortalidade substanciais. Neste tipo de infeção, a taxa de mortalidade é cerca de 32,8%. (Chang et al., 2012)
As INCS associadas ao uso de cateter venoso central são comuns, potencialmente fatais e implicam elevados custos. Não se sabe ao certo quantas destas infeções é possível prevenir. (Pronovost et al., 2013) No entanto, estudos realizados em hospitais mostraram reduções das taxas destas infeções nas UCI através da adesão de guidelines
recomendadas para a inserção de cateteres. (Srinivasan et al., 2011; Pronovost et al., 2013)
No IPI 2012, dos 170 casos de INCS, 38 foram associados ao uso de cateter venoso central e 1 caso foi associado ao uso de cateter venoso periférico (Pina, Paiva, Nogueira, e Silva, 2013).
3. Infeções Nosocomiais mais prevalentes
45 3.4.2. Fisiopatologia
Há quatro vias conhecidas para a contaminação dos cateteres:
1. Migração de microrganismos da flora da pele do local de inserção ao longo da superfície do cateter com colonização da extremidade do cateter. Esta é a via de infeção mais comum para cateteres de uso de curta duração.
2. Contaminação direta do cateter pelo contacto das mãos, de fluídos contaminados ou de dispositivos contaminados.
3. Menos frequentemente, os cateteres podem ser contaminados através da via sanguínea a partir de um foco de infeção distante.
4. Fluídos intravenosos contaminados que vão provocar a infeção da corrente sanguínea, o que raramente acontece (O’Grady et al., 2011)
3.4.3. Fatores de Risco
Os fatores de risco extrínseco mais significativos para o aparecimento da infeção são a presença de cateter venoso central e de nutrição parentérica (Pina e Silva, 2012).
Segundo Wójkowska-Mach et al. (2012), os principais factores intrínsecos que aumentam o risco de infecção são a idade, doenças subjacentes, traumatismos, métodos de tratamento invasivos, tratamento antibiótico e imobilização durante longos períodos de tempo.
Os recém-nascidos de muito baixo peso têm um risco acrescido de desenvolvimento de uma INCS. Estas infeções ocorrem mais em unidades de cuidados intensivos neonatais e estão associadas ao uso de um cateter venoso central (Leistner et al., 2013).
3.4.4. Etiologia
A maioria das infeções nosocomiais da corrente sanguínea é causada por um agente apenas. Os microrganismos que apresentam padrões de resistência mais preocupantes
são MRSA e Acinetobacter baumannii com resistência superior a 90% às cefalosporinas de terceira geração e aos carbapenemos (Pina e Silva, 2012).
Sabe-se que uma infeção por MRSA não tem um impacto significativo no resultado final dos doentes com bacterémia por estafilococos (Naves, Trindade e Filho, 2012; Rong et al., 2012).
Segundo Pereira et al. (2013), as taxas de resistência antimicrobiana dos microrgnaismos causadores de qualquer infecção nosocomial estão a aumentar, principalmente entre as bactérias de Gram negativo (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii e Klebsiella pneumoniae).
Candida é uma das causas importantes de INCS que implica taxas elevadas de morbilidade e mortalidade nos hospitais. De uma forma global, 50% das candidémias são devidas a Candida albicans. As espécies não-albicans incluem Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida tropicalis e Candida krusei. A Candida parapsilosis é a que está associada a valores de taxa de mortalidade mais baixos (36,2%). Já os doentes com infeção da corrente sanguínea por Candida krusei são os que apresentam maiores taxas de mortalidade (Bassetti et al., 2011).
Os principais microrganismos isolados em infeções da corrente sanguínea secundárias a infeções nosocomiais do trato urinário são Enterococcus spp. e Candida spp. (Chang et al., 2012).
Com o IPI 2012, detetou-se que os microrganismos mais prevalentes nas infeções da corrente sanguínea foram Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase negativa,
Enterococcus spp., Escherichia coli e Klebsiella spp. (Pina, Paiva, Nogueira, e Silva, 2013).
3. Infeções Nosocomiais mais prevalentes
47
Tabela 7. Etiologia microbiana das infeções nosocomiais da corrente sanguínea (Pina, Paiva, Nogueira, e Silva, 2013)
3.4.5. Diagnóstico
O CDC define que se está em presença desta infeção quando se encontra um microrganismo patogénico na hemocultura (uma única hemocultura para microrganismos não comumente presentes na pele e duas ou mais hemoculturas para microrganismos comumente presentes na pele) de um doente que teve um cateter venoso central no momento da infeção ou durante as 48 horas antes do desenvolvimento da infeção (Srinivasan et al., 2011).
Caso o microrganismo isolado seja um contaminante da pele (ex. difteróides,
Propionibacterium spp., Bacillus spp, estafilococos coagulase negativa ou Micrococcus
spp.), para se confirmar o diagnóstico é necessária a presença dos seguintes critérios: presença de um cateter intravascular, início de tratamento antibiótico, e pelo menos um dos seguintes, febre, arrepios ou pressão arterial sistólica de 90 mmHg (Chai et al., 2012)