A ICS é definida por uma síndrome que exprime aspectos diagnósticos e preventivos específicos, podendo ser de dois tipos: primeiramente, infecção primária de corrente sanguínea (IPCS), que é uma infecção de consequências sistêmicas de natureza grave, conhecida por bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável, podendo ser laboratorial ou clínica; segundo, infecção relacionada ao acesso vascular (IAV), que é uma infecção ocorrente no sítio de inserção do cateter, sem repercussões sistêmicas, podendo estar relacionada ao cateter vascular central (CVC) ou cateter vascular periférico (CVP). Os critérios diagnósticos para ICS são definidos pelo NNIS (Anexo A) (BRASIL, 2009).
O CVC é uma importante porta de entrada para que microorganismos possam atingir a corrente sanguínea, causando bacteremia ou sepse (MESIANO; MERCHÁN-HAMANN, 2007). Um doente com CVC tem 6,6 vezes mais chance de apresentar bacteremia, comparativamente aos que não possuem este dispositivo, aumentando as taxas de mortalidade e morbidade e os custos com a assistência hospitalar (PRONOVOST et al., 2006). Numa pesquisa abrangendo 55 UTIs e realizada em oito países, a ICS associada ao CVC esteve presente em 30% dos pacientes internados, representando a segunda maior taxa de IRAS, perdendo apenas para PAVM, que representou 41% dos casos (ROSENTHAL et al., 2008).
Nos EUA, estima-se que, aproximadamente, 80.000 CVC são responsáveis pela ICS associada ao CVC (CORONA, 2004). Entre os hospitais participantes do National Healthcare Safety Network (NHSN), em 2006, a taxa variou de 1,3/1000 cateteres/dia em unidade de internação (O’GRADY et al., 2010). Em hospitais de ensino, a mortalidade atribuída por ICS associada ao CVC é estimada entre 12% a 25% para cada infecção (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002; O’GRADY et al., 2010). Quanto aos custos, ele é estimado entre 34.508 a 56.000 dólares, e o gasto anual do cuidado com os pacientes com ICS associada ao CVC varia de 296 milhões a 2,3 bilhões de dólares (CDCP, 2002). Já no Brasil, estudo realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HCUSP) mostrou que a ICS associada ao CVC foi a principal IRAS desta instituição, apresentando taxas quatro vezes maiores do que o NHSN (LOBO et al., 2005).
A ICS associada ao CVC é decorrente do acesso de microrganismos às superfícies extra e intraluminal, podendo aderir e incorporar-se a um biofilme que permite a disseminação da infecção por via hematogênica (O’GRADY et al., 2010; HORAN; ANDRUS; DUDECK, 2008). Quantos aos tipos de microorganismos responsáveis por esse tipo de infecção, de 1986 a 1989, estafilococos coagulase-negativo, seguido por Staphylococcus aureus, foram os mais frequentes, representando 27% e 16%, respectivamente. Já de 1992 a 1999, o estafilococo coagulase-negativo e os enterococos foram os mais frequentes por ICS adquirida no ambiente hospitalar (MARSCHALL et al., 2008). Hoje, os patógenos mais comuns no ambiente hospitalar são: estafilococos coagulase-negativo (31,3%), Staphylococcus aureus (20,2%), enterococcus sp (9,4 %) e Candida sp (9,0%). Os bacilos Gram-negativos ocorrem de 19 a 21% das ICSs associadas ao CVC (BURTON et al., 2009).
A taxa de todas as infecções relacionadas ao CVC, incluindo as infecções locais e sistêmicas, é de determinação difícil, pois seus índices são influenciados por fatores relacionados ao paciente, como a severidade da doença e a doença; fatores relacionados ao cateter; e fatores institucionais (CDCP, 2002; O’GRADY et al., 2010).
Os fatores relacionados ao paciente são descritos como alteração do estado imunológico, extremos de idade, comorbidades, gravidade da doença, má nutrição, colonização da pele, dentre outros (CHEN et al, 2006; SANDOYMA; DIOGO FILHO; GONTIJO FILHO, 2006). Os principais fatores relacionados ao CVC são descritos como o local de inserção do cateter, presença ou ausência de túnel, número de lúmens, uso de sistema de monitorização de pressão, infusão de nutrição parenteral (NPT), tempo de permanência do cateter, tipo de cateter, colonização da pele próxima ao cateter, dificuldade de inserção do cateter, local de internação e colonização do canhão (hub) (SAFDAR; MAKI, 2004; YOKOE; CLASSEN, 2008).
Com relação ao local de inserção do cateter, autoridades recomendam que o CVC deve ser inserido na subclávia, em vez da jugular ou femoral, para reduzir o risco de infecção (CDCP, 2002). Antes, porém, da escolha do sítio de inserção do cateter, devemos sempre avaliar os riscos e benefícios em função do potencial de complicações infecciosas e não infecciosas, consideradas, individualmente, ao determinar qual o local de inserção a ser usado. A veia subclávia é a via preferencial de cateterização, dependendo das condições do doente, apresentando menos risco de infecção quando comparada com a veia femoral ou jugular. É, porém, a cateterização que apresenta maior número de complicações mecânicas, como o pneumotórax. A cateterização da veia jugular é a que mostra menos complicações mecânicas, porém, é maior o risco de infecção, tanto pela proximidade das secreções orofaríngeas, como pela dificuldade de fixação do acesso (MARSCHALL et al., 2008).
Com relação ao número de lúmens, cateteres com múltiplos lúmens são susceptíveis à colonização bacteriana, pois cada luz é uma fonte potencial de ICS por serem utilizados para distintos fins ao mesmo tempo, como monitorização da pressão venosa central (PVC), amostragem arterial, administração de NPT, e administração contínua e/ou intermitente de medicamentos (DEZFULIAN et al., 2003; SIRVENT et al., 2006 ). Por exemplo, o CVC triplo lúmen tem maior diâmetro e necessidade de pequena incisão na pele para inserção, elevando ainda mais o risco para ICS (CDCP, 2002; MERMEL, 2000).
Com relação ao tempo de permanência do cateter, a correta manutenção do acesso vascular implica uma correta mudança de sistemas de perfusão, respeitando a periodicidade recomendada pelo manual da CCIH. O período de troca destes sistemas é de 72h, e, nos compostos lipídicos e hemoderivados, 24h. Todas as torneiras e conectores de pressão positiva são trocados com a mesma periodicidade dos sistemas a que estão conectados. Os conectores de pressão positiva devem ser manipulados com uma correta desinfecção antes de cada manipulação (YOKOE et al., 2008). A desinfecção dos conectores antes da
manipulação com produto contendo álcool é um importante passo na prevenção da contaminação do CVC, e consequente ICS, pois, em primeiro lugar, se a superfície septal não é devidamente desinfetada antes da utilização, o contaminante presente na superfície será forçado pela via intraluminal. Em segundo lugar, as câmaras internas, uma vez contaminadas, são impossíveis de desinfetar (MENYHAY; MAKI, 2008).
Com relação ao uso de sistema de monitorização de pressão, a coluna de fluídos necessária para a manutenção da permeabilidade do sistema de monitorização de PVC também é porta de entrada para os microrganismos. Portanto, a contaminação deste sistema reduz significativamente após a implantação de transdutores descartáveis, em que o período máximo de utilização não deve exceder 96 horas (BRASIL, 2005).
Relativamente à ingestão da dieta do paciente, a NPT tem característica diferenciada em relação às demais terapias intravenosas, pois a própria composição facilita o crescimento bacteriano, especialmente bactérias Gram-negativas e Candidas spp (O’GRADY et al., 2010). Com relação à cobertura do dispositivo, o curativo do CVC deve ser sempre realizado com material estéril, que deverá ser substituído em intervalos regulares, ou de acordo com a necessidade. Eles podem ser feitos com gaze e cobertos com fita adesiva, filmes transparentes ou semipermeáveis. Sua escolha deve levar em consideração o conforto para o paciente e o fácil manuseio para os profissionais da saúde, desde que eles sejam realizados de forma correta, e trocados quando necessário. A escolha do curativo passa a ser uma questão pessoal do profissional que realiza tal procedimento, já que, tanto o curativo transparente quanto o curativo convencional, exprimem taxas de colonização comparáveis, 5,7% e 4,6%, respectivamente, e indiferente risco de ICS associada ao CVC (DIRETRIZES PRÁTICAS PARA A TERAPIA INTRAVENOSA, 2008; O’GRADY et al., 2010).
O material no qual os cateteres são confeccionados também está diretamente relacionado ao risco de ICS. Estudos in vitro demonstram que cateteres feitos de cloreto de polivinil ou de polietileno são provavelmente menos resistentes à aderência de microrganismos do que os cateteres feitos de Teflon®, silicone ou poliuretano (MARSCHALL et al., 2008). Além disso, desde 1990, cateteres são impregnados com vários tipos de anti-sépticos (clorexidina e sulfadiazina de prata) e antimicrobianos (minociclina, rifampicina), para reduzir o risco de ICS associado ao CVC (GNASS et al., 2004; MAKI; KLUGER; CRNICH, 2006). O uso de um cateter impregnado é recomendado quando: (1) o CVC ficará mais que 5 dias; (2) a instituição possui uma estratégia abrangente para impedir ICS associada ao CVC, incluindo o uso de clorexidina 2% e um programa educacional que
visa prevenir infecções; e (3) a taxa de ICS relacionada ao CVC é superior ao fixado pela meta da instituição (O’GRADY et al., 2010).
Por fim, os fatores de risco institucionais são descritos como a quantidade de profissional insuficiente para prestar assistência ao paciente, falta de equipe específica para realização da cateterização, inexistência ou não aplicação de um protocolo específico para realização do procedimento, recursos necessários inexistentes para realização dos cuidados, número de leitos reduzido e distância inadequada entre eles, dentre outros (O’GRADY et al., 2010).