Contextos clínicos Principais agentes Tratamento empírico Pioartrite aguda S. aureus Oxacilina 2g IV a cada 4 horas por 2 semanas seguida por cefalexina 1g VO
a cada 6 horas por 2 semanas Osteomielite
aguda S. aureus
Oxacilina 2g IV a cada 4 horas por 2 semanas seguida por cefalexina 1g VO a cada 6 horas por 4 semanas Osteomielite
crônica
S. aureus (fraturas), bacilos Gram negativos e anaeróbios (diabetes mellitus, anemia falci-forme, desnutrição)
Ciprofloxacino 400/500mg IV/VO a cada 12 horas, associado a clindami-cina 600mg IV/VO a cada 6 horas; duração: 6 meses
Fratura exposta Gustillo I e II
Staphylococcus e ba-cilos aeróbios Gram negativos
Cefalosporina de 1ª geração* (cefazo-lina, 1g, IV, a cada 8 horas) associada a aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina)**
Fratura exposta Gustillo III
Staphylococcus e ba-cilos aeróbios Gram negativos; anaeróbios em casos de lesões vasculares ou risco de contaminação por Clostridium
Cefalosporina de 1ª geração (cefazo-lina, 1g, IV, a cada 8 horas) associada a aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina); associação de penicilina ou ampicilina no caso de suspeita de contaminação por Clostridium** Observação: a administração precoce de antibióticos reduz o risco de infecção em pacientes com fratura exposta.
* Alguns autores defendem a administração de cefazolina como terapêutica única para as fraturas do tipo I.
** O início da administração de antimicrobianos deve ser o mais precoce possível, to-davia não há consenso na literatura médica em relação à duração da administração de antimicrobianos na fratura exposta. Em geral, recomenda-se a administração de antibiótico durante 3 dias; aconselha-se a extensão por mais 3 dias em casos submetidos a procedimentos cirúrgicos como cobertura cirúrgica e enxerto ósseo. Classificação de Gustillo-Anderson para fraturas expostas no trauma: Gustillo I – fratura exposta com ferida de até 1cm puntiforme e limpa; Gustillo tipo II – lesão maior que 1cm, mas sem perda de tecidos moles subjacentes; Tipo III – ou uma fratura segmental aberta, com perda de tecido mole importante ou amputação traumática. Pode haver lesão vascular (IIIC).
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
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TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil
Esquemas Fármacos Pesos Doses Duração
2RHZE Fase intensiva R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida E - Etambutol Até 20kg R - 10mg/kg/d 2 meses H - 10mg/kg/d Z - 35mg/kg/d E - 25mg/kg/d 20 a 35kg 2 comprimidos 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos 4RH Fase de manutenção R - Rifampicina H - Isoniazida Até 20kg R - 10mg/kg/d 4 meses H - 10mg/kg/d 20 a 35kg 2 comprimidos 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.
Esquema para tuberculose meningoencefálica
Esquemas Fármacos Pesos Doses Duração
2RHZE Fase intensiva R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida E - Etambutol Até 20kg R - 10mg/kg/d 2 meses H - 10mg/kg/d Z - 35mg/kg/d E - 25mg/kg/d 20 a 35kg 2 comprimidos 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos 7RH Fase de manutenção R - Rifampicina H - Isoniazida Até 20kg R - 10mg/kg/d 7 meses H - 10mg/kg/d 20 a 35kg 2 comprimidos 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.
Observação: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2 meses, e a de manutenção, 7 meses; recomenda-se o uso concomitante de corticosteroide oral (prednisona 1 a 2mg/kg/d por 4 semanas) ou intravenoso nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/d por 4 a 8 semanas) com redução gradual da do-sagem nas próximas 4 semanas.
Esquema de tratamento para tuberculose MDR Padrões de resistência Esquemas indicados
R + H ( + / - S) 8Cm3EZLfxTrd/10ELfxTrd
R + H + E ( + / - S) 8Cm3EtZLfxTrd/10EtLfxTrd
R + H + Z ( + / - S) 8Cm3EZLfxEtTrd/10ELfxEtTrd
R + H + E + Z ( + / - S) 8Cm3EtZLfxTrd/10EtLfxTrd
Cm: capreomicina; Et: etionamida; Z: pirazinamida; Lfx: levofloxacina; Trd: terizidona. Observação: o tempo de tratamento será sempre de 18 meses nesses casos.
Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos)
Esquemas Fármacos Doses Duração
2RHZ Fase intensiva R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida R - 10mg/kg/d H - 10mg/kg/d Z - 35mg/kg/d 2 meses 4RH
Fase de manutenção R - RifampicinaH - Isoniazida R - 10mg/kg/dH - 10mg/kg/d 4 meses Observação: a justificativa para a não utilização do etambutol em crianças é a difi-culdade de identificar precocemente a neurite óptica (reação adversa ao etambutol) nessa faixa etária.
Apresentação das drogas
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida
- Cápsulas de 300mg; - Comprimidos de 100mg; - Cápsulas de 500mg; - Suspensão oral 20mg/
mL, frasco de 50mL. - Não há suspensão oral ou xarope. - Suspensão oral 30mg/mL, fras-co de 150mL. Esquema em caso de intolerância a um medicamento
Intolerância a R 2HZES5/10HE
Intolerância a H 2RZES5/7RE
Intolerância a Z 2RHE/7RH
Intolerância a E 2RHZ/4RH
Hepatotoxicidade após o início do tratamento ALT/AST >5 vezes o limite
supe-rior da normalidade (com ou sem icterícia) ou icterícia (sem au-mento de ALT/AST) ou sintomas hepáticos
Suspensão do esquema e investigação de abuso de álcool, doença biliar ou uso de outras drogas hepatotóxicas
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
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Hepatotoxicidade após o início do tratamento Em casos graves, até que se
de-tecte a anormalidade ou casos em que as enzimas/bilirrubinas não se normalizam após 4 sema-nas sem tratamento
3SEO/9EO, acrescido ou não de H Observações:
- R, H e Z são hepatotóxicas;
- R é a que menos causa dano hepatocelular (aumento de ALT/AST); - R pode causar icterícia colestática;
- Z é a mais hepatotóxica;
- R + H é uma combinação hepatotóxica; - E raramente causa dano hepático.
Reintrodução do esquema RHZE
- ALT/AST <2 vezes LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiramente R (com ou sem E); de 3 a 7 dias após a reintrodução, solicitar exames; se não houver aumento de ALT/ AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução de H, se não houver aumento de ALT/AST, reiniciar Z;
- Caso os sintomas reapareçam ou ALT/AST aumente, suspender o último medica-mento adicionado;
- Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, não reintroduzir Z e pro-longar o tratamento por 9 meses.
Observação: pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as primeiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente se suspende o esquema se há aumento ALT/AST >3 vezes LSN acompanhado de sintomas (anorexia ou mal--estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST >5 vezes LSN, com ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fosfatase alcalina.