Os fármacos conhecidos como inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) realizam o bloqueio da enzima conversora angio-tensina de forma reversível, reduzindo a formação de angioangio-tensina II. O bloqueio da ECA promove de forma direta um efeito hipotensor causado pela inibição dos efeitos vasoconstritores e estimulantes da secreção de aldosterona e, indiretamente, previne doença isquêmica cardíaca, doença aterosclerótica, nefropatia diabética e hipertrofia ventricular esquerda.
O Captopril foi o primeiro fármaco da classe dos IECA a ser de-senvolvido para o tratamento da hipertensão. São seus sucessores o ena-lapril, linisopril, quinapril, o ramipril, o benazepril, o moexipril, o fosi-nopril, o trandolapril e o peridopril. Esses fármacos mostraram-se muito úteis no tratamento da hipertensão, devido à sua eficácia aumentando assim a adesão do paciente ao tratamento.
Os IECA parecem proporcionar uma vantagem especial no trata-mento de pacientes com diabetes, reduzindo a velocidade de desenvolvi-mento da glomerulopatia diabética. O desenvolvidesenvolvi-mento da HAS é duas vezes maior nos pacientes portadores de diabetes mellitus (DM) que na população em geral, e este binômio (HAS e DM) é mais frequente em negros, homens (abaixo de 50 anos), mulheres (acima dos 50 anos) e naqueles de baixo nível socioeconômico. Tal perfil promove um risco maior de desenvolver complicações micro e macrovasculares – doença vascular cerebral, doença coronariana e doença renal – quando compa-rados aos normotensos diabéticos. Além disso, foi constatada a eficácia dos IECA na redução da progressão de outras formas de doença renal crônica, como glomeruloesclerose, que é uma patologia associada à hi-pertensão (BORTOLOTTO, 2008).
Os IECA têm demonstrado reduzir a microalbuminúria e a pro-teinúria, atrasando ou retardando a nefropatia diabética em pacientes dia-béticos hipertensos ou normotensos, independentemente das mudanças na pressão arterial, duração do tratamento, tipo de DM ou estágio da ne-fropatia. A administração de medicamentos desta classe diminui a pres-são capilar glomerular, resultando em redução da glomeruloesclerose, o que lhes confere o papel de nefroprotetores, já que preservam os rins dos danos hemodinamicamente mediados. Os IECA não têm efeito sobre o perfil lipídico ou no controle glicêmico, podendo, inclusive, melhorar a sensibilidade à insulina.
Um Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina provavel-mente constitui o agente inicial preferencial no tratamento de pacien-tes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda. Os pacienpacien-tes
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pertensos e ao mesmo tempo portadores de cardiopatia isquêmica são candidatos ao tratamento com medicamentos desta classe, incluindo o tratamento no período pós-infarto do miocárdio imediato, resultando em melhoria da função ventricular e redução da morbidade e mortalidade.
As consequências endócrinas da inibição da biossíntese de angio-tensina II são importantes em vários aspectos do tratamento da HAS. Como os inibidores da ECA atenuam a resposta normal da aldosterona para perda de sódio e agua, o papel normal da aldosterona para opor-se a natriurese induzida por diuréticos encontra-se reduzido. Por conseguin-te, os IECA aumentam a eficácia dos diuréticos. Isso significa que até mesmo doses muito pequenas de diuréticos podem melhorar significa-tivamente a eficácia anti-hipertensiva dos IECA. Por outro lado, o uso de altas doses de diuréticos juntamente com os IECA pode levar a uma redução excessiva da pressão arterial e de sódio em alguns pacientes.
Os principais mecanismos da hipertensão arterial na insuficiência renal crônica são sobrecarga salina e de volume, além do aumento da ati-vidade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e disfunção endotelial.
A atenuação da produção de aldosterona pelos inibidores da ECA também influencia a homeostasia de potássio. Observa-se apenas uma elevação muito pequena e clinicamente insignificante no nível sérico de potássio quando da utilização isolada de IECA em pacientes com função renal normal. Entretanto, pode ocorrer retenção significativa de potássio em alguns pacientes portadores de insuficiência renal. Deve-se também considerar o potencial de desenvolvimento de hiperpotassemia quando os IECA são utilizados em associação com outros agentes capazes de provocar retenção de potássio. Tais agentes incluem diuréticos poupado-res de potássio, anti-inflamatórios não esteroides, suplementos de potás-sio e antagonistas dos receptores beta adrenérgicos.
O efeito renoprotetor dos IECA e dos BRA (Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina) pode ser devido a sua ação glomerular em causar vasodilatação da arteríola eferente, com consequente queda da
pressão intraglomerular, um dos principais determinantes da esclerose glomerular e da excreção proteica aumentada (BORTOLOTTO, 2008).
Há várias precauções que devem ser tomadas com o uso de inibidores da ECA em pacientes com hipertensão. O angioedema consti-tui um efeito raro, porém grave e potencialmente fatal presente em todos os inibidores da ECA. Desta forma, pacientes que estão começando o tratamento com esta classe de medicamentos devem ser explicitamente avisados quanto à necessidade de interromper o seu uso ao primeiro si-nal de angioedema. Os IECA também não devem ser utilizados duran-te a gravidez, fato que deve ser comunicado a mulheres em idade fértil (IZZO; WEIR, 2011).
Na maioria dos pacientes, não ocorre nenhuma alteração signifi-cativa da taxa de filtração glomerular após a administração de IECA. Todavia, na hipertensão vascular renal, a taxa de filtração glomerular é mantida em consequência da resistência aumentada da arteríola pós-glo-merular causada pela angiotensina II. Assim, em pacientes portadores de estenose bilateral da artéria renal ou portadores de estenose unilateral renal, a administração de IECA reduz a fração de filtração e induz uma redução significativa na taxa de filtração glomerular.
Na maioria dos pacientes portadores de HAS, os IECA reduzem até certo ponto a pressão arterial. Após a administração da dose inicial de inibidor da ECA, pode ocorrer uma queda considerável da pressão arte-rial em alguns pacientes, sendo que esta resposta à dose inicial é devida à atividade da renina plasmática antes do tratamento. A possibilidade de uma acentuada queda inicial da pressão arterial constitui o motivo pelo qual se inicia o tratamento com as menores doses do medicamento. Com a continuação do tratamento, observa-se habitualmente uma queda pro-gressiva da pressão arterial que, na maioria dos pacientes, não atinge um valor máximo durante cerca de uma semana. De modo diferente, no tra-tamento crônico o nível da pressão arterial observado não está correlacio-nado com o nível de atividade da renina plasmática antes do tratamento.
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Os pacientes caucasianos jovens e de meia-idade têm maior pro-babilidade de responder aos inibidores da ECA e os afro-americanos idosos são mais resistentes ao efeito hipotensor desses fármacos, todavia, o uso concomitante de um diurético em baixas doses supera essa relativa resistência.