O instrumento de coleta de dados foi dividido em três partes: caracterização do hospital, caracterização do paciente e dados sobre infecção prévia e IRAS adquirida durante a permanência do paciente em UTI. Na primeira parte, de caracterização do hospital, foram obtidas as seguintes informações:
codificação dos hospitais: cada hospital recebeu código numérico de 1 a 6 em substituição ao seu nome;
número de leitos totais: total de leitos de internação do hospital, incluindo os leitos de UTI;
leitos da UTI: número de leitos de UTI adulto que foram alvo deste estudo. O número de leitos de UTI correspondeu aos leitos que estavam disponíveis e em uso, conforme dados da CRIH da SES-DF (DISTRITO FEDERAL, 2016b).
Na segunda parte, de caracterização do paciente, foram obtidos ano e hospital de internação, dados demográficos, doenças e condições crônicas preexistentes no momento da admissão na UTI, tipo de internação e motivo de saída da unidade, tempo de internação prévia à UTI e tempo de internação nesta unidade, necessidade de intervenções e de uso de aminas vasoativas e dispositivos, assim como tempo de uso. As intervenções registradas foram referentes ao procedimento cirúrgico, exceto realização de traqueostomia, e necessidade de hemodiálise durante a internação na UTI. Os dispositivos elencados foram tubo orotraqueal,
cânula de traqueostomia, cateter arterial, cateter venoso central e periférico, cateter venoso para hemodiálise, cateter vesical de demora, dreno torácico e cateter nasoentérico.
Na ausência do registro do índice de massa corporal (IMC) no prontuário, realizou-se o cálculo por meio dos dados antropométricos. A caracterização do paciente no momento da admissão quanto à gravidade e à probabilidade de óbito foi expressa pelos índices prognósticos APACHE II, SAPS II e SOFA. Da mesma forma, na ausência dos valores desses índices no prontuário do paciente, realizou-se o cálculo por meio dos dados laboratoriais e fisiológicos e das condições de admissão descritos no prontuário pela equipe de saúde. Os cálculos foram realizados considerando o pior valor das variáveis do paciente na UTI, referente às primeiras 24 horas de admissão.
Por fim, na terceira parte, recuperou-se a história pregressa de infecção à admissão na UTI e dados de IRAS, no caso de presença dessas complicações no paciente. Tanto as infecções prévias quanto as IRAS adquiridas em UTI foram descritas quanto ao sítio de infecção, método de confirmação de infecção laboratorial ou clínico, agente etiológico, no caso de confirmação laboratorial, antimicrobiano empregado e seu tempo de uso durante a internação da UTI, assim como tempo total de todos os antimicrobianos usados. Não havia registros sobre a origem das infecções adquiridas previamente à admissão na UTI, fosse em comunidade, fosse em unidade onde o paciente ficou internado imediatamente antes da admissão na UTI. Todos os tempos de uso foram computados em dias, enquanto o paciente esteve internado na UTI.
4.8 VARIÁVEIS DO ESTUDO
Com base nos objetivos do estudo, foram definidas as seguintes variáveis de interesse:
4.8.1 Variável dependente
Foram tomadas como variáveis dependentes as IRAS e o óbito. As IRAS significaram quadros infecciosos detectados durante internação na UTI e que puderam ser relacionadas a procedimento terapêutico, diagnóstico ou de monitorização realizados durante a hospitalização
com confirmação microbiológica e/ou por indícios clínicos de infecção, mesmo quando não houve isolamento de agente etiológico infecciosos (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCA SANITÁRIA, 2010; 2013b). O óbito refere-se à mortalidade durante internação na UTI, independente de causa.
4.8.2 Variáveis independentes
Foram consideradas variáveis independentes neste estudo:
Caracterização da UTI;
Variáveis sociodemográficas e clínicas do paciente, doenças e condições crônicas; Local e tempo de internação imediatamente anterior à entrada na UTI;
Infecções ou complicações infecciosas diagnosticadas previamente à admissão na UTI; Motivo da internação: razão determinante da internação, resumida por situações de
trauma, procedimento cirúrgico de urgência ou eletivo e motivo clínico;
Uso de dispositivos invasivos: necessidade de uso de cateter arterial, venoso central e periférico, tubo orotraqueal, cânula de traqueostomia, dreno torácico, cateter nasoentérico e cateter vesical de demora;
Tempo de uso dos dispositivos invasivos, calculado em dias, considerando o tempo de permanência do paciente na UTI;
Realização de procedimento(s) cirúrgico(s) durante internação em UTI e necessidade de hemodiálise;
Tempo de internação na UTI.
4.8.3 Desfecho
O desfecho primário avaliado como óbito, quando o paciente faleceu na UTI, ou como alta, quando ele foi transferido para unidade de internação ou teve alta hospitalar. Os desfechos secundários foram fatores associados à ocorrência de IRAS durante a internação em UTI, à
identificação das bactérias causadoras de infecções e às intervenções e aos dispositivos utilizados nos pacientes que adquiriram ou não IRAS.
4.8.4 Definições
O tempo de internação na UTI foi calculado em dias. O tempo de internação prévia se referiu ao total de dias em que o paciente se encontrou internado, desde a admissão hospitalar até o período imediatamente anterior à admissão na UTI.
O tipo de internação na UTI foi classificado como motivo de trauma, cirurgia de urgência, cirurgia eletiva ou motivo clínico. Foram classificadas por motivo de trauma as internações ocasionadas diretamente por condições traumáticas provocadas ou acidentais. As internações por cirurgia de urgência foram as relacionadas ao procedimento cirúrgico realizado sem programação ou programados com menos de 24 horas de antecedência, e as cirurgias eletivas, aquelas agendadas mais de 24 horas antes do procedimento. As demais internações foram consideradas como motivo clínico.
Para o cálculo do tempo de ventilação mecânica (VM), foi considerado o número total de dias em que o paciente utilizou a ventilação mecânica invasiva, independente da modalidade de ventilação, e não foi feita distinção da prótese ventilatória utilizada, se tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia. O tempo de uso de VM também foi calculado para os pacientes que usaram esse aparelho, mesmo sem uso de sedação. Não foram considerados os dias em que o paciente utilizou ventilação não invasiva.
O tempo de uso de drogas vasoativas foi relacionado ao uso de aminas vasoativas durante a internação na UTI. As drogas vasoativas que tiveram registro de uso foram norepinefrina, dobutamina e dopamina. Não foram considerados outros medicamentos contínuos, como os das classes dos nitratos e dos antiarrítmicos.
O tempo de uso dos dispositivos invasivos foi computado considerando os dias totais de manutenção em pacientes durante sua internação na UTI, ainda que tivesse havido intervalo de dias sem uso. O uso de hemodiálise na UTI foi computado independente de uso crônico, prévio à UTI, ou agudo, iniciado na UTI. Não houve tempo mínimo para considerar que o paciente recebeu hemodiálise.
4.8.5 Paciente infectado e não infectado
As infecções prévias dos pacientes estavam registradas nas fichas da CCIH ou no prontuário eletrônico, nos quais constava infecção em qualquer sítio corporal imediatamente antes da admissão na UTI, por confirmação clínica ou laboratorial. Somado a isso, tal infecção não deveria ter relação com nenhum procedimento, intervenção ou cuidados recebidos pelo paciente durante a internação na UTI. Registros de colonização confirmados por análise microbiológica de swabs não foram considerados infecção.
O paciente em cujo registro da CCIH e prontuário não constasse infecção prévia foi considerado não infectado. Não foram considerados com infecção prévia os pacientes que iniciaram uso de antimicrobianos antes da internação na UTI e não possuíam registro de infecção diagnosticada. Portanto, pacientes em uso empírico de antimicrobianos, porém sem confirmação de infecção registrada em prontuário e nos formulários da CCIH, foram considerados sem infecção prévia à internação na UTI.
4.8.6 Diagnóstico clínico e laboratorial
O diagnóstico clínico e laboratorial das infecções prévias se referiu aos dados registrados por profissional médico que assistiu o paciente, não sendo realizadas inferências a esse respeito ou análise de causa raiz. As IRAS em UTI, por sua vez, foram documentadas nesta pesquisa com base no registro em fichas da CCIH, tendo a infecção sido diagnosticada por infectologista do serviço. Os métodos de diagnóstico de IRAS registrado pelas CCIHs estudadas seguem as recomendações da Anvisa vigentes em 2012, 2013 e 2014 (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCA SANITÁRIA, 2010, 2013b).