INSTRUMENTO COLHEITA DE DADOS

Nº ________

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE MEDICINA DE LISBOA

CURSO DE MESTRADO EM CUIDADOS PALIATIVOS (4ª EDIÇÃO)

“Sofrimento e Qualidade de Vida em doentes com cancro no HDES, E.P.E.”

Nome ______________________________________________________ Idade ________ Sexo M  F 

Estado Civil – Solteiro(a) / Casado(a) / Viúvo(a) / Separado-Divorciado(a) / Outra Habilitações – Analfabeto / Anos Escolaridade _____ / E. Superior

Naturalidade ______________________ Residência ______________________ Vive Com – Isolado(a) / Cônjuge / Filhos / Pais / Instituição ( __ anos) / Outra Cuidador Principal – Cônjuge / Filhos / Pais / Familiar ( _________ ) / Outra Profissão ________________

Situação Laboral Actual – A Trabalhar / De Baixa / Desempregado(a) / Reformado (a) / Outra Diagnóstico ______________________ Data 1º Diagnóstico ___ / ___ / _______

Metástases – Não  Sim  Localização ______________________

Local de Tratamento – Internamento (serviço _______/ dia int. ___) / Hospital Dia Oncologia Estádio Funcional (WHO-ECOG)

1. Actividade normal

2. Sintomas, quase sempre ambulatório

3. Acamado (menos 50% do tempo diário normal) 4. Acamado (mais 50% do tempo diário normal) 5. Incapaz de se levantar da cama

Nº ________

EORTC QLQ-C30 (version 3)

Gostaríamos de conhecer alguns pormenores sobre si e a sua saúde. Responda, por favor, a todas as perguntas fazendo um círculo à volta do número que melhor se aplica ao seu caso. Não há respostas certas nem erradas. A informação fornecida é estritamente confidencial.

Escreva as iniciais do seu nome: A data de nascimento (dia, mês, ano):

A data de hoje (dia, mês, ano):

______________________________________________________________________

Não Um

pouco

Bastante Muito

1. Custa-lhe fazer esforços mais violentos, por exemplo, carregar um saco de compras pesado ou uma mala?

1 2 3 4

2. Custa-lhe percorrer uma grande distância a pé? 1 2 3 4 3. Custa-lhe dar um pequeno passeio a pé, fora de

casa? 1 2 3 4

4. Precisa de ficar na cama ou numa cadeira durante

o dia? 1 2 3 4

5. Precisa que o/a ajudem a comer, a vestir-se, a

lavar-se ou a ir à casa de banho? 1 2 3 4

Durante a última semana

Não Um

pouco

Bastante Muito

6. Sentiu-se limitado/a no seu emprego ou no

desempenho das suas actividades diárias? 1 2 3 4

7. Sentiu-se limitado/a na ocupação habitual dos seus tempos livres ou noutras actividades de lazer?

1 2 3 4

8. Teve falta de ar? 1 2 3 4

9. Teve dores? 1 2 3 4

10. Precisou de descansar? 1 2 3 4

11. Teve dificuldade em dormir? 1 2 3 4

12. Sentiu-se fraco/a? 1 2 3 4

13. Teve falta de apetite? 1 2 3 4

Nº ________

Não Um

pouco

Bastante Muito

16. Teve prisão de ventre? 1 2 3 4

17. Teve diarreia? 1 2 3 4

18. Sentiu-se cansado/a? 1 2 3 4

19. As dores perturbaram as suas actividades diárias? 1 2 3 4 20. Teve dificuldade em concentrar-se, por exemplo,

para ler o jornal ou ver televisão? 1 2 3 4

21. Sentiu-se tenso/a? 1 2 3 4

22. Teve preocupações? 1 2 3 4

23. Sentiu-se irritável? 1 2 3 4

24. Sentiu-se deprimido/a? 1 2 3 4

25. Teve dificuldade em lembrar-se das coisas? 1 2 3 4 26. O seu estado físico ou tratamento médico interfe-

riram na sua vida familiar? 1 2 3 4

27. O seu estado físico ou tratamento médico interfe-

riram na sua actividade social? 1 2 3 4

28. O seu estado físico ou tratamento médico causa-

ram-lhe problemas de ordem financeira? 1 2 3 4

Nas perguntas que se seguem faça um círculo à volta do número, entre 1 e 7, que melhor se aplica ao seu caso

29. Como classificaria a sua saúde em geral durante a última semana?

1 2 3 4 5 6 7

Péssima Óptima 30. Como classificaria a sua qualidade de vida global durante a última semana?

1 2 3 4 5 6 7

Péssima Óptima

Copyright 1995 EORTC Study Group on Quality of Life. Todos os direitos reservados.

Nº ________

(Teresa McINTYRE; Manuel GAMEIRO, 1997)

Abaixo encontram-se algumas afirmações que podem corresponder a experiências das pessoas doentes. Por favor indique até que ponto cada uma das afirmações corresponde (ou não) ao que verdadeiramente se passa consigo, marcando com um círculo o respectivo número de acordo com a legenda.

1 - Não corresponde nada ao que se passa comigo / é totalmente falso 2 - Corresponde pouco ao que se passa comigo

3 - Corresponde bastante ao que se passa comigo 4 - Corresponde muito ao que se passa comigo

5 - Corresponde totalmente ao que se passa comigo / é totalmente verdadeiro

01- Sinto-me mais cansado/a desde que estou doente 1 2 3 4 5 02- Penso muito na gravidade e nas consequências da minha doença 1 2 3 4 5 03- Sinto-me apreensivo/a em relação ao que me poderá acontecer 1 2 3 4 5 04- Sinto que a doença me está a roubar tempo para poder fazer aquilo que

gostaria 1 2 3 4 5

05- Sinto dificuldade em suportar o estado de tensão que a doença me provoca 1 2 3 4 5 06- Desde que fiquei doente sinto-me triste 1 2 3 4 5 07- Preocupa-me a ideia de a minha doença me poder fazer perder o emprego 1 2 3 4 5 08- A doença obriga-me a pôr de lado alguns projectos importantes que tinha

em mente 1 2 3 4 5

09- Desde que estou doente tenho tido momentos de grande desespero 1 2 3 4 5 10- Desde que estou doente tenho sentido mais a falta da minha família 1 2 3 4 5 11- Tenho receio de que com a minha doença me torne uma sobrecarga para a

minha família 1 2 3 4 5

12- Angustia-me a ideia de poder deixar as pessoas de quem gosto 1 2 3 4 5 13- Não consigo compreender o que está a provocar a minha doença 1 2 3 4 5 14- Com a doença tenho perdido muita da minha energia e força física 1 2 3 4 5 15- A minha doença deixa-me desiludido/a em relação ao que esperava da vida 1 2 3 4 5 16- Desde que estou doente sinto dificuldade em me controlar e reajo com

agressividade 1 2 3 4 5

17- Preocupo-me com as dores que possa vir a ter 1 2 3 4 5 18- Tenho dificuldade em deixar de pensar nas coisas más que me poderão

acontecer 1 2 3 4 5

19- Sinto-me revoltado/a perante a minha situação de doença 1 2 3 4 5 20- Não consigo encontrar posição para estar confortável 1 2 3 4 5

Nº ________

1 - Não corresponde nada ao que se passa comigo / é totalmente falso 2 - Corresponde pouco ao que se passa comigo

3 - Corresponde bastante ao que se passa comigo 4 - Corresponde muito ao que se passa comigo

5 - Corresponde totalmente ao que se passa comigo / é totalmente verdadeiro

21- Sinto que com a doença perdi a liberdade de decidir sobre a minha vida 1 2 3 4 5 22- A minha doença faz-me preocupar com o futuro das pessoas que me são

queridas

1 2 3 4 5

23- Tenho dores difíceis de suportar 1 2 3 4 5

24- Apesar de estar doente sinto-me tranquilo/a 1 2 3 4 5 25- Preocupa-me a ideia de não poder ajudar a minha família como antes de

adoecer 1 2 3 4 5

26- Apesar da minha doença não deixo de fazer planos para o futuro 1 2 3 4 5 27- Sinto que já não sou capaz de fazer as mesmas coisas que conseguia fazer

antes de adoecer 1 2 3 4 5

28- A minha situação de doente faz-me sentir pena de mim próprio/a 1 2 3 4 5 29- Acho que para mim já não vale a pena pensar no futuro 1 2 3 4 5 30- A doença faz com que me sinta diminuído/a como pessoa 1 2 3 4 5 31- Sinto uma má disposição física que me impede de descansar 1 2 3 4 5 32- Tenho receio de ficar com alguma deficiência física 1 2 3 4 5

33- A minha doença causa-me angústia 1 2 3 4 5

34- Preocupo-me com a possibilidade de não ser capaz de continuar a “ganhar o pão” para a minha família

1 2 3 4 5 35- O ver-me dependente dos outros tem-me sido difícil de suportar 1 2 3 4 5 36- Desde que fiquei doente não consigo evitar certos comportamentos de que

não gosto

1 2 3 4 5 37- Sinto que pouco posso esperar do meu futuro 1 2 3 4 5 38- Acho que vou recuperar as minhas forças 1 2 3 4 5 39- Desde que estou doente tenho sentido muitos medos 1 2 3 4 5 40- Desde que fiquei doente sinto dificuldade em encontrar sentido para a

minha vida 1 2 3 4 5

41- Tenho dores que não me deixam descansar 1 2 3 4 5 42- Tenho esperança de ainda vir a realizar os meus sonhos 1 2 3 4 5 43- Desejaria que a minha família não sofresse tanto por eu estar doente 1 2 3 4 5

44- Penso que vou melhorar 1 2 3 4 5

Por favor, confira se respondeu a todas as questões.